Соматоформные расстройства

Характеризуются «физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни» (Каплан, Сэдок, 1994). В DSM-III-R и DSM-IV приводится семь типов соматоформных расстройств:

  1. расстройство в виде соматизации,
  2. конверсия,
  3. соматоформное болевое расстройство,
  4. ипохондрия,
  5. дисморфофобия тела,
  6. недифференцированное соматоформное расстройство
  7. соматоформное расстройство, нигде более не классифицируемое.

Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия» (Дмитриева, 1998); при этом отмечается, что в отечественной психиатрии соматоформные расстройства рассматриваются в рамках психогенных заболеваний и динамики конституционально-личностной патологии, а их генез связан в основном с влиянием психогенных и конституциональных факторов. Подчеркивается, что в концептуальном плане соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также тревогой, депрессией и истерией. Согласно МКБ-10, главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение у пациента физических симптомов, объективно не связанных с физическими расстройствами.

Пациент, со своей стороны, постоянно требует все новых и новых медицинских обследований с целью выявить именно такую связь, не желая принять идею психологической обусловленности своей болезни. К соматоформным в МКБ-10 относятся: 1) соматизированное расстройство, 2) недифференцированное соматоформное расстройство, 3) ипохондрическое расстройство, 4) соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной систем, другого органа и системы; 5) хроническое соматоформное болевое расстройство, 6) другие соматоформные расстройства и 7) неуточненное соматоформное расстройство. Явления конверсии перенесены в группу диссоциативных расстройств, но и там в силу многозначности термина его употреблять не рекомендуется. Исключена также «дисморфофобия тела», точнее, небредовая дисморфофобия включена в рубрику «ипохондрическое расстройство».

Чтобы точно понять, с соматоморфным расстройством мы имеем дело или соматическим заболеванием, необходима полная комплексная диагностика

Иной позиции придерживается А.Б.Смулевич (1999). В качестве общего он предпочитает термин «психосоматические расстройства», включая в группу последних такие нарушения: 1) соматизированные психические реакции, или соматоформные расстройства, 2) «психогенные реакции, или нозогении» и 3) «реакции по типу симптоматической лабильности», где «речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического заболевания». К соматоформным автор относит конверсионное и соматизированное расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматопатии и соматотонии. Конверсионными А.Б.Смулевич считает провоцируемые психологическим стрессом выпадения в чувствительной и произвольной моторной сферах, нестойкие алгии и более сложные «телесные фантазии» в виде «шара», «гвоздя», «обруча» и «кома». По его мнению, длятся такие расстройства не более четырех месяцев. К соматизированным, продолжающимся до шести месяцев, он относит «полиморфные патологические телесные ощущения» (однако в виде различных алгий), вегетативные кризы и дисфункции внутренних органов.

Под хроническим соматоформным болевым расстройством автор понимает стойкие, мучительные, неизменные по локализации и интенсивности «идиопатические алгии». Соматопатия — это «вариант астенической психопатии», а соматотонии «относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа». Описывая шесть видов реакции личности на болезнь, он оценивает их как в терминах нозогнозии (гипер- и гипонозогнозия), так и по характеру расстройства (невротические, аффективные, патохарактерологические синдромы). Упоминая психосоматическую патологию, автор говорит уже не о реакциях, не о провокации или экзацербации соматической болезни под влиянием психогении, а о хронических соматических заболеваниях, «существенную патогенную роль» в развитии которых играют психотравмирующие события.

Очевидны существенные противоречия и неясности в представленных здесь позициях. В эмпирическом плане позиция Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока выглядит более предпочтительной, к ней мы и обратимся, описывая следующие расстройства.

1. Расстройство в виде соматизации. «Расстройство в виде соматизации является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача». Проявляется множеством соматических жалоб, начинается в возрасте до 30 лет, длится в течение нескольких лет. Пациенты могут считать, что они страдают соматическим заболеванием.

Диагноз правомерен, если выявляется 13 и более симптомов из описываемых далее 35. Симптом является значимым, если а) отсутствует органическая патология, а имеющаяся несоразмерна жалобам, социальным и профессиональным нарушениям, б) не проявляется нарушения только во время панических приступов и в) пациенту приходится принимать лекарства, обращаться к врачу, значительно менять свой образ жизни. Симптомы объединены в несколько групп. Желудочно-кишечные симптомы: рвота (не такая, как при беременности), боли в животе (не такие, как при менструации), тошнота (не такая, как при болезнях кишечника), вздутие живота (газы), понос, непереносимость (или плохое самочувствие) некоторых видов пищи. Болевые симптомы: боли в конечностях, спине, суставах, во время мочеиспускания, другие боли (за исключением головной боли). Нарушения со стороны сердца и дыхательной системы: поверхностное дыхание (без усилий к этому), сильное сердцебиение, боли в грудной клетке, головокружение.

Конверсия или псевдоневрологические симптомы: амнезия, затруднения глотания, агония, глухота, двоение зрительного образа, нечеткость зрения, слепота, обмороки или потери сознания, припадки или конвульсии, шатание при ходьбе, паралич или мышечная слабость, задержка мочи или трудности с мочеиспусканием. Сексуальные симптомы (в период жизни с активной сексуальностью): ощущение жжения в половых органах или прямой кишке (не такое, как при половых сношениях), сексуальное равнодушие, боли во время половых сношений, импотенция. Женские репродуктивные симптомы: болезненные менструации, нерегулярные менструальные периоды, слишком обильное менструальное кровотечение, рвота во время беременности (если больная считает, что эти симптомы у нее являются более частыми и тяжелыми, чем у большинства женщин). О наличии соматизации говорит факт семи явных симптомов. Данный симптомокомплекс образует, по мнению авторов, синдром Брике (1859). Некоторыми авторами последний сближается с синдромом Мюнхгаузена (Campbell, 1981), другими используется для обозначения группы симптомов, включающей охрипший голос, учащение дыхания, судорожные движения диафрагмы (Peters, 1977). Отметим: для отечественного читателя приведенные дефиниции симптомов могут звучать достаточно неопределенно.

Соматизация намного чаще бывает у женщин — 1–2%; у близких родственников больных выявляется в 10–20% случаев (у лиц женского пола), мужчины в таких семьях склонны к алкоголизму, наркомании и антисоциальному личностному расстройству. Типичным является убеждение пациентов в том, что они больны преобладающую часть своей жизни. Нередко обнаруживают тревогу, депрессию, нарушения межличностных отношений; суициды совершают редко, обычно в связи с наркоманией. Описания ими болезни многословны, путаны, изменчивы, дезорганизованы, излишне драматизированы. Их рассматривают как зависимых и истеричных.

Лечить таких пациентов должен только один врач, этим существенно ограничивается возможность больного манипулировать медицинским персоналом. Психотерапия и в первую очередь удовлетворенность пациента медицинской помощью наполовину снижает его озабоченность своим заболеванием. Важное значение может иметь и лекарственный контроль, назначение антидепрессантов, транквилизаторов, мягких нейролептиков. Важно помнить: к лекарственной терапии пациенты относятся без должной ответственности, а кроме того, часто обращаются за помощью к шарлатанам, надеясь на чудесное исцеление.

2. Конверсионное расстройство. Термин «конверсия» имеет отношение к процессу, посредством которого психологический комплекс идей, желаний, чувств и т. д. заменяется физическим симптомом, т. е. соматическим нарушением (Райкрофт, 1995). В физическое явление, полагал З.Фрейд (1893), превращается не сам понятийный комплекс, а прикрепленный к нему аффект, отражающий фиксацию либидо на Эдиповом комплексе. Между тем, указывает Райкрофт, переход от психического в физическое является ничуть не меньшей тайной, нежели переход от материального в факт сознания, психики.

Можно по-разному относиться к попытке спасти гипотезу о конверсии предположением о том, что соматические симптомы истерии есть символическое проявление определенного смысла. Психологический смысл конверсии, по-видимому, существует, если принять во внимание, что пациенты демонстративно представляют соответствующие симптомы, не обнаруживая при этом реакции страдания на болезнь; похоже на то, что они и в самом деле нуждаются в такой болезни, их отличает, как и пациентов с искусственным расстройством, именно аномальная потребность быть больным, причем эта потребность остается не вполне осознанной.

Симптомы конверсии обнаруживаются в чувствительной, двигательной и вегетативной сферах, отчего приобретают сходство с проявлениями соматического заболевания. Они возникают в ситуации психосоциального стресса, вызывающего, предположительно, агрессивные или сексуальные импульсы, которые индивид прямо выразить не может, если не способен их осознать. Возникающая при этом тревога блокирует или возбуждает психологические структуры таким образом, чтобы выразить и в какой-то степени реализовать запрещенное желание языком тела без участия в этом сознания. Другими словами, конверсионные симптомы не являются следствием симуляции, как бы они ни походили на таковые; они не могут быть устранены усилием воли. Кроме того, эти симптомы таковы, что с их помощью выражается потребность пациента в медицинском обследовании и лечении. Они не могут возникать иначе, как только в контексте межличностных отношений. Распространенность конверсионных расстройств не установлена. Известно, что к психиатру ежегодно по поводу таких расстройств обращается 0,01–0,02% пациентов, женщин среди них больше в 2–5 раз.

Сенсорные симптомы конверсии представлены явлениями психической анестезии в разных видах чувствительности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Наблюдаются выпадения и ослабления кожной чувствительности, вкуса, обоняния, парестезии, глухота, слепота, «тоннельное» зрение как с одной стороны, так и с обеих. Гемианестезия, например, начинается точно по средней линии тела. При слепоте пациенты могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений, зрачки хорошо реагируют на свет, корковые вызванные потенциалы нормальны.

Двигательные нарушения — это парезы, параличи, астазияабазия, атаксия. При ходьбе наблюдаются нерегулярные, дергающиеся движения корпуса, размахивания руками; падают или ушибаются больные редко. Могут иметь место ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания, афония, дизартрия, дискинезии, припадки с чрезвычайно выразительными конвульсиями. Иногда проявления болезни пациента аналогичны таковым у кого-то из родственников, знакомых, больных в палате и отделении, и он невольно идентифицирует себя с ними. Если пациент видел, например, эпилептические припадки, то его конвульсии могут очень походить на тонико-клонические судороги.

Во время истерических припадков пациенты полностью не отключаются от реальности и, если врачи вслух обсуждают особенности приступа, могут тут же, на глазах его модифицировать, как бы подгоняя до требуемого стандарта. При объективном исследовании пациентов с двигательными конверсивными нарушениями соответствующей патологии не выявляется: рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет, фасцикуляции и мышечные атрофии отсутствуют, электромиограмма нормальна (при длительном конверсивном параличе могут быть мышечная атрофия, анкилоз). Конверсивные симптомы часто бывают изменчивыми, могут внезапно исчезать и вновь появляться так же внезапно, сменяться другими, расстройство длится до 5–6 лет и более. Во время одного болезненного эпизода бывает только один конверсивный симптом.

Под влиянием внушения, гипноза, при внутривенном введении барбамила симптомы конверсии могут исчезать. Как правило, их появление сопровождается первичным, а также вторичным облегчением, поскольку внутренний конфликт находит свое выражение и тем самым ослабевает внутреннее напряжение, а болезнь, в свою очередь, приносит пациентам некоторые преимущества и привилегии (поддержка, помощь со стороны окружающих, сочувствие, уход от ответственности и др.). Типично слепое равнодушие пациентов к симптомам конверсии (и другим истерическим нарушениям) — «красивое», «прекрасное» равнодушие, или La Belle indifferens. В МКБ-10 конверсивные нарушения обозначаются как диссоциативные и упоминаются в одном ряду с диссоциативными амнезией, фугой, ступором, трансом, состояниями овладения и одержимости, синдромом Ганзера, феноменом множественной личности, аналогичными расстройствами в детском и подростковом возрасте. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок, как было показано ранее, часть симптомов конверсии рассматривают в симптомах соматизации.

Для диагноза конверсивного нарушения необходимо, помимо прочего, доказать связь появления его симптомов с фактом психосоциального стресса, а также характера нарушения и содержания психотравмирующего переживания. Что касается лечения, то отмечается, что длительно существующие расстройства ему поддаются плохо. Кроме того, пациенты нередко сопротивляются терапии функциональных расстройств (чего не делают относительно других нарушений; органические, включая церебральные, расстройства выявляются у 18–64% пациентов). Лечение состоит в основном в психотерапии (внушение в бодрственном и гипнотическом состояниях, амитал-натриевом опьянении; психоанализ, другие методы). Важно ослабить сопротивление лечению. Не следует, например, говорить пациенту, что он только воображает себя больным, что ему выгодно болеть или что он прячется в болезни и т. п. Не следует, однако, и идти у него на поводу, поддерживая этим продуцирование симптоматики. Необходимо выяснить характер психологического конфликта, показать его пациенту, убедить принять его и оказать помощь в преодолении. Самое важное заключается в формировании мотивации к выздоровлению, а также в достижении критического отношения пациента к заболеванию.

Иллюстрация (Карсон и др., 2004): «Женщина 38 лет, замужем, мать пятерых детей, госпитализирована в клинику. Она жалуется на депрессию, удовлетворяющую критериям большого депрессивного расстройства. Ее брак, заключенный в возрасте 17 лет, оказался весьма неудачным: муж описывается как алкоголик, на имеющий постоянного места работы; в семье часто возникают ссоры из-за финансовых проблем, ее равнодушия к сексу и жалоб на боль во время полового акта. Из анамнеза следует, что в период с 19 до 29 лет пациентка сама злоупотребляла алкоголем, но с тех пор воздерживается от него. Она говорит, что с детства была нервной и подолгу болела в юности, и полагает, что больна неустановленной соматической болезнью. Часто посещает врачей из-за болей в животе, которые были диагностированы как следствие «спазма толстого кишечника». Помимо обычных врачей она консультировалась у хиропрактиков и остеопатов в связи с болями в спине, конечностях и онемением в кончиках пальцев. Проходила лечение в стационаре в связи с жалобами на боли в груди и животе, а также рвоту; в ходе госпитализации ей была проведена гистерэктомия. После операции ее беспокоили приступы тревоги, обмороки, рвота, непереносимость пищи, слабость и утомляемость. При обследовании никакой соматической патологии не найдено. Пациентка объясняет свою депрессию гормональными нарушениями, продолжая искать медицинское объяснение и другим своим проблемам».

3. Соматоформное болевое расстройство. Имеется в виду психологически обусловленная боль различной локализации. Пациенты охвачены болью не менее шести месяцев. Реальной органической патологии, с которой были бы связаны боли, не выявляется. Пик начала болезни приходится на возраст 40–50 лет, поскольку толерантность к боли с возрастом снижается. Женщины болеют вдвое чаще мужчин. Чаще заболевание встречается среди рабочих.

У 60–100% пациентов выявляются дистимия, депрессия, нередко с суточными колебаниями самочувствия. Помимо боли выражены такие нарушения, как анергия, ангедония, снижение либидо и веса, бессонница и раздражительность, психомоторная заторможенность. Психогенная боль является постоянной, обычно нечувствительной к влияниям со стороны эмоциональной сферы, когнитивной сферы, внимания, ситуаций, а также к действию анальгетиков.

Боль при соматизации сочетается, как правило, с множеством других соматических симптомов и аномальных кожных ощущений (зуд, онемение, жжение и др.), начинается в возрасте до 30 лет и редко наблюдается у мужчин. Конверсивные боли обычно кратковременны, а боли, имеющие определенный патофизиологический механизм (например, головная боль, связанная с мышечным напряжением), к соматоформному расстройству не относятся. Тем не менее боли, обусловленные вегетативной дисфункцией (они, как и другие проявления вегетодистонии, рассматриваются в МКБ-10 в рубрике 45.3 — «Соматоформная вегетативная дисфункция»), относятся к соматоформной патологии. Психогенные боли, возникающие при депрессии, шизофрении, мигрени, а также органическая боль с истерической переработкой соматоформными не считаются. Соматоформная (психогенная, идиопатическая) боль, как предполагают, является бессознательной защитой, формирующейся уже в младенчестве или у маленьких детей: это способ добиться любви, искупить вину, избежать наказания и т. п. Психологическая трактовка такой боли, отметим, является лишь гипотезой.

Указывают, что соматоформная боль начинается обычно остро и в последующие недели, месяцы нарастает в своей интенсивности. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок сообщают, что боли «могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими, ятрогенными, или это могут быть боли в поперечно-полосатых мышцах; у некоторых больных могут иметь место другие психические расстройства, а у некоторых они отсутствуют». Прогноз соматоформных болевых синдромов неясен. «Психогенная боль может иногда проходить под влиянием лечения, после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако более часто она длится годами». Больные могут стать сутягами, добиваться финансовой компенсации, попадать в зависимость от психоактивных веществ. Использование в лечении пациентов анальгетиков, седативных средств и анксиолитиков неэффективно, более успешно применяются антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, доксепин). Сообщается об успешном применении мультидисциплинарных программ контроля боли, включающих в качестве основного элемента психотерапию (аутотренинг, когнитивную психотерапию, групповую психотерапию, поведенческую терапию, семейную и др.).

4. Ипохондрия. Проявляется постонным предъявлением соматических жалоб или озабоченностью своим соматическим состоянием. Бреда болезни нет, но часто выражены тревога и депрессия. Расстройство проявляется обычно в возрасте до 50 лет, протекает хронически или волнообразно. Часто пациенты наблюдаются интернистами, от помощи со стороны психиатров отказываются. Соматических нарушений, адекватных жалобам, не выявляется, пациенты не верят врачам, которые пытаются их убедить в отсутствии соматической болезни. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок утверждают, что природа ипохондрии «психодинамическая», так как агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим «переводятся в физические жалобы».

Предрасположенность к ипохондрии авторы связывают с тяжелыми соматическими заболеваниями (с последующими ипохондрическими реакциями) и соматической болезненностью в детском возрасте. Ипохондрические реакции могут возникать и в связи со стрессом после смерти или серьезной болезнью кого-то из значимых для пациента людей. Склонность к ипохондрии наблюдается при депрессии, генерализованном тревожном расстройстве, шизофрении, других психотических состояниях, органическом психосиндроме, навязчивостях, фобиях. Ипохондрикам будто бы свойственно желание «привлечь к себе внимание», и они «громко объявляют себя ненормальными». «Первичная» ипохондрия, по некоторым сведениям, лучше поддается лечению групповой терапией, так как она «обеспечивает социальную поддержку и социальное общение». Вторичная ипохондрия (при депрессии и т. д.) требует терапии, соответствующей основному расстройству. При ипохондрических реакциях больным надо помочь справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение.

5. Дисморфофобия тела. В МКБ-10 небредовая дисморфофобия представлена как вариант ипохондрического расстройства. Бредовая ипохондрия и бредовая дисморфофобия не относятся ни к соматоформному, ни к диссоциативному вариантам расстройства. Отметим, что термины «соматоформный», «конверсивный», «соматизированный», «психосоматический» являются условными названиями для обозначения большого числа расстройств, природа которых неизвестна.

6. Соматоформная вегетативная дисфункция. В эту рубрику МКБ-10 включены вегетативные нарушения как с объективными признаками (сердцебиение, потение, покраснение и тремор), так и «более идиосинкразические, субъективные и неспецифические симптомы», такие как «ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздуваний или растяжения», относящиеся пациентами «к определенному органу или системе», «к которым может относиться и вегетативная симптоматика».

Данные о существенном структурном нарушении какого-то органа или системы не выявляются, расстройство носит хронический характер, причиняет пациентам беспокойство, они озабочены возможностью серьезного заболевания настолько, что не верят врачам, разубеждающим их в этом. Кроме того, наблюдаются «дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе». Симптомы вегетативной дисфункции группируются в зависимости от органов и систем, в которых преобладают. Явления вегетодистонии встречаются практически при всех заболеваниях, в том числе соматических и неврологических. Локальные вегетативные дисфункции более характерны для сегментарных нарушений симпатической иннервации.

7. Другие соматоформные расстройства. Имеются в виду нарушения в отдельных системах или частях тела, непосредственно не связанные с вегетативной дисфункцией и местными повреждениями. Их появление совпадает по времени с психотравмирующими событиями. «Ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение) представляют собой частые примеры», сообщается в МКБ-10. И здесь не проводится четкого разграничения соматических ощущений с сенестопатиями, что на практике делать необходимо очень часто. Кроме того, сюда включены такие расстройства: «истерический ком» с дисфагией и «другие формы дисфагии», «психогенная кривошея» и другие нарушения со спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта), «психогенный зуд» (исключая алопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного типа), «психогенную дисменорея» (исключая диспаурению и фригидность) и, наконец, «скрежетание зубами».

8. Соматоформное расстройство неуточненное и нигде более не классифицируемое. К неуточненным расстройствам относят «неуточненное психофизиологическое» и «психосоматическое». К нигде более не классифицируемым относятся заболевание с симптомами непсихотической ипохондрии длительностью менее шести месяцев и заболевание с соматическими и не связанными со стрессом жалобами продолжительностью менее шести месяцев. Например, это пациенты с необоснованным страхом заболеть СПИДом или пациенты, которые боятся, что у них СПИД. DSM-III-R содержит также недифференцированное соматоформное расстройство, включающее жалобы на общую утомляемость, анорексию, одну соматическую жалобу и более на нарушения со стороны желудочно-кишечной или мочевыводящих систем. Продолжительность расстройства — не менее шести месяцев. Органической патологии не обнаруживается либо она незначительна и не может быть причиной имеющегося социального или профессионального снижения. Случаи такого расстройства редки, и оно «полностью» отвечает критериям соматизации.

Диагноз соматоформного расстройства может быть установлен не ранее чем после исключения соматической, эндокринной, неврологической патологии, а также эндогенных, органических и иных признанных психических заболеваний. Необходимо также доказать связь предполагаемого расстройства с психологическим конфликтом и психотравмирующими пациента событиями и ситуациями. Только при этих условиях соматоформное (психосоматическое) расстройство может претендовать на некую самостоятельность и тем более на статус отдельной болезненной формы. Специфической терапии соматоформных расстройств не существует, поскольку данные об этиологии и их патогенезе носят сугубо гипотетический характер.

К содержанию