В XX веке активно исследовал психические отклонения К. Шнейдер (K. Schneider)
Согласно K. Schneider (1927), при шизофрении нарушена не одна или несколько функций, не одна категория актов, а все общее состояние сознание иное, чем у здоровых.
По его мнению, переживания больного шизофренией отчасти напоминают состояния сознания в момент засыпания. Здесь имеет место беглость переживаний, соскальзывание, выпадение, замещение, сплавление, пробелы, «потеря членения», «проникание», «вклинение» гетерогенных переживаний. Все вышесказанное отчетливо заметно в мышлении, эмоциях и поведении больного шизофренией.
С целью дифференциальной диагностики шизофрении от маниакально-депрессивного психоза K. Schneider предложил выделять «шизофренические симптомы первого и второго ранга» (таблица 1).
Таблица 1. Симптомы первого ранга (K. Schneider)
|
Симптомы первого ранга |
Примеры |
|
Мысли вслух |
Пациент подумал: «Я должен поставить чайник», и не более чем через секунду голос говорит: «Я должен поставить чайник». |
|
Спорящие голоса |
Один голос говорит: «ГТ — кровавый парадокс». Другой голос говорит: «Да. Он такой, его нужно изолировать от общества». Третий перебивает: «Нет, он не такой, он отличный человек». |
|
Голоса, комментирующие действия |
Голос как бы появляется рядом и монотонно описывает все, что делает пациентка: «Она чистит картошку, берет нож для чистки, ей не нравится эта картошка». |
|
Влияние на организм (соматическая пассивность) |
«Рентгеновские лучи входят сзади в мою шею, кожу покалывает, она нагревается, они проходят вниз по спине горячей покалывающей полосой шириной примерно 15 см у талии». |
|
Вынимание мыслей |
«Я думала о моей матери, но внезапно мои мысли были удалены из моего сознания при помощи френологического вакуум-экстрактора, в моем сознании ничего не осталось». |
|
Внедрение мыслей |
«Его мысли вошли в мое сознание. Он использовал мое сознание как экран и послал в него свои мысли, как вы рисуете картину». |
|
Транслирование мыслей |
«Мои мысли уходят из моей головы как будто в виде ленты билетов. Любому человеку вокруг меня достаточно протянуть эти билеты через свое сознание, чтобы узнать, о чем я думаю». |
|
«Безумные ощущения» |
«Это не мне плохо, но они внедряют ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины». |
|
«Сумасшедшие» импульсы |
«Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого хотят они, поэтому я беру бутылку и пью из нее». |
|
«Сумасшедшие» произвольные действия |
«Это моя рука и ее кисть двигаются, но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения». |
|
Бредовое восприятие |
Сосед подтолкнул солонку к нему, и пациент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римского, который хотел бы увидеть его семью и наградить ее». |
Эти симптомы, по его мнению, могли и не быть основными проявлениями психоза, не относиться к его теории, но они играли решающую роль в случае необходимости точной диагностики заболевания.
 |
А какие представления о шизофрении господствуют в современной медицине? |
Следует отметить, что выделения этих симптомов из полиморфной клинической картины шизофрении базировалось на феноменологическом подходе K. Jaspers.
По образному замечанию французского историка психиатрии G. Garrabe (2000), список симптомов K. Schneider «вставлялся подобно шарниру», между прошлым шизофрении и ее будущим.
K. Schneider, считал, что для постановки диагноза шизофрении и классификации этого заболевания необходимо в первую очередь ориентироваться на симптомы первого ранга: вербальные галлюцинации в форме диалога или комментарий («слышимость голосов, сопровождающих примечаниями действия больного»); ощущение воздействия извне или соматические галлюцинации; бредовое восприятие окружающего, при котором действительному восприятию без объяснимой причины придавалось аномальное значение в связи с собственной личностью; открытость мыслей, их звучание, отнятие («кража мыслей»), вкладывание и передача их на расстоянии, расплывающееся мышление; «ощущение сделанности», физического воздействия.
По мнению K. Schneider, некоторые из симптомов первого ранга можно понять, прибегнув к представлению об утрате границ «Я», проницаемости барьера между «Я» и окружающим миром. Подобная точка зрения отражала психологические позиции этого психиатра.
Симптомы второго ранга (растерянность, другие галлюцинации, аффективные расстройства, включая эмоциональное истощение) и, кроме того, выделенные в отдельную группу «симптомы выражения (переживания психоза) объявлялись неспецифичными для шизофрении.
K. Schneider предпринял попытку определить, в чем заключается «единство шизофренического синдрома», но позже отказался от этого, предпочитая говорить лишь о «законе синдрома», выводимом из всех симптомов болезни.
Наличие какой-либо соматической или неврологической причины заболевания также исключал диагноз шизофрении.
K. Schneider считал симптомы первого ранга неблагоприятным показателем болезни. Согласно более поздним исследованиям бредовое восприятие не всегда является отрицательным предиктором течения болезни. Все же в разных странах мира была подтверждена значимость симптомов первого ранга для диагностики шизофрении, так как они встречались в 80% случаев заболевания.
K. Schneider отмечал, что некоторые пациенты с шизофренией могут никогда не иметь этих симптомов, что все эти симптомы можно в ряде случаев наблюдать и при органическом психозе.
Вследствие этого он полагал, что было бы полезно отличать симптомы первого ранга от тех, которые он называл симптомами второго ряда: растерянность, эмоциональная тупость, галлюцинации и бред другого содержания.
После работ K. Schneider в течение достаточно продолжительного времени имела место переоценка диагностической значимости симптомов первого ранга. И сегодня можно встретить, как на основании наличия параноидного синдрома, бреда воздействия и псевдогаллюцинаций больному ставится даже при отсутствии негативной симптоматики и когнитивных нарушений диагноз шизофрении. Многочисленные исследования последнего десятилетия ХХ века показали, что симптомы первого ранга в среднем встречаются в 80% случаев шизофрении. Вследствие вышесказанного становится понятным, почему эти симптомы не могут являться единственными диагностическими критериями шизофрении.
Представляет интерес сравнение взглядов на шизофрению E. Bleuler и K. Schneider (таблица 2). Здесь видно, что первый в большей степени придавал значение негативной симптоматике, второй - продуктивной.
Таблица 2. Сравнительные аспекты взглядов на шизофрению Е. Блейлера и К. Шнейдера
|
E. Bleuler |
K. Schneider |
|
Основные симптомы |
Основные симптомы |
|
Ассоциативные расстройства |
Расстройства мышления («мысли вслух», «лишение мыслей», «внушение мыслей» и др.) |
|
Амбивалентность |
Бредовое восприятие. |
|
Аутизм |
Переживание воздействия («чувство сделанности») |
|
Аффективная уплощенность |
Слуховые галлюцинации (комментирующие, по типу диалога, императивные) |
|
Дополнительные симптомы |
Симптомы второго ранга |
|
Бред |
Бредовое озарение |
|
Галлюцинации |
Зрительные, обонятельные галлюцинации |
|
Кататонические симптомы |
Аффективные расстройства |
Взгляды K. Schneider на шизофрению не были приняты многими психиатрами. Так, в частности, H. Weitbrecht (1969) считал, что часто встречающиеся проявления патологического недоверия и кататимного бреда отношения и преследования, не означают что уже появилась шизофрения в смысле наличия патологического процесса. По мнению этого автора, сходные психопатологические синдромы могут быть вызваны не шизофренией, а внешними факторами («абортивные эндогенные психозы»).