Симптоматика шизофрении отличается большим разнообразием. За сто лет «существования» этой болезни психиатры достаточно детально описали статику и динамику многих психопатологических феноменов, наиболее часто встречающихся в клинической картине шизофрении. В то же время многие психиатры, включая Э. Крепелина, писали об ограниченности интерпретаций клиницистов в их попытках понять шизофрению, как с точки зрения ее диагностики, так и тем более с точки зрения этиологии и патогенеза.
Психиатры разных стран неоднократно пытались выделить основные синдромы шизофрении, как-то классифицировать ее пеструю симптоматику.
До настоящего времени среди специалистов популярно делить клинические проявления шизофрении на продуктивные и негативные симптомы. Ранее они отчасти противопоставлялись друг другу, в последнее время все чаще высказывается мысль, что эти феномены не связаны между собой.
В литературе, посвященной шизофрении, вместо термина «продуктивная симптоматика» чаще употребляется словосочетание «позитивная симптомптоматика», однако последнее, на наш взгляд, неудачно и лишь затрудняет интерпретацию проявлений болезни. Симптомы, ярко проявляющие психическое расстройство, вероятно, неправильно называть позитивным феноменом. Кроме того, некоторую симптоматику шизофрении считают «аномально позитивной», полагая, что она обусловлена «искажением реальности», что еще больше запутывает представление о болезни.
К продуктивным симптомам обычно относят: галлюцинации и бред; расстройство мышления и дезорганизованную речь; к негативным — аффективное уплощение, безволие, апатию, ангедонию, алогию, социальную изоляцию (Andreasen N., Olsen S., 1982). Отдельные авторы в круг продуктивной симптоматики, помимо галлюцинаций и бреда, включают феномен деперсонализации и обсессивно-компульсивные расстройства, а из негативной симптоматики исключают социальную изоляцию. Проявления депрессии и агрессивное поведение некоторые психофармакологи в последнее время, в основном с терапевтической точки зрения, исключают из спектра продуктивной симптоматики. Однако можно полагать, что эти феномены действительно имеют особый генез.
В настоящее время в клинической картине шизофрении важное значение придается проявлениям так называемого «нейрокогнитивного дефицита» - достаточно специфичным нарушениям мышления, памяти, внимания и других состоявляющих когнитивной сферы.
Выделение среди симптоматики шизофрении негативных, продуктивных, аффективных, когнитивных синдромом представляется обоснованным с точки зрения патогенеза и оправданным с позиций фармакотерапии.
Течение и соотношение позитивных и негативных симптомов при шизофрении носит разнообразный характер и определяется формой и типом течения заболевания, а также этапом его развития. Если во время первого эпизода психоза продуктивная симптоматика полиморфна, нестабильна, но все же обычно преобладает, то в дальнейшем при переходе к подострому течению выраженность негативной симптоматики постепенно усиливается. Позитивные расстройства в это время утрачивают свою актуальность, становятся более оформленными, но одновременно и терапевтически резистентными (Мосолов С.Н., 2001).
В свое время А.В. Снежневский (1983) писал, что каждый психопатологический синдром представляет собой единство позитивных и негативных симптомов. В зависимости от степени выраженности симптомов он выделял соответствующие им уровни поражения.
В круге позитивной симптоматики выделялось девять регистров: эмоционально-гиперэстетические расстройства (1) представляли собой самый поверхностный и слабовыраженный уровень поражения; далее следовали: аффективные синдромы (депрессивные и маниакальные-2); невротическая симптоматика (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически-ипохондрические — 3); паранойяльный синдром с вербальным галлюцинозом (4); кататонические, парафренные, онейроидные, галлюцинаторно-параноидные синдромы, синдром психического автоматизма (5); синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания — 6); парамнезии (7), судорожные приступы (8) и психоорганические синдромы (9).
Негативная симптоматика, в свою очередь, также в зависимости от уровня соответствующего поражения, располагалась в определенной последовательности: истощаемость психической деятельности (1); субъективно осознаваемая измененность «Я» (2); объективно определяемая измененность личности (3); дисгармония личности (4); снижение энергетического потенциала (5); снижение уровня личности (6); регресс личности (7); амнестические расстройства (8); тотальное слабоумие (9) и психический маразм (10).
Подобная классификация, как это может видеть наблюдательный читатель, представляет собой возвращение к концепции единого психоза и представляет собой своего рода плацдарм для расширения границ шизофрении. И действительно, предполагалось, что проявления последней могли включать в себя обширный круг симптоматики: все регистры, расположенные до падения энергетического потенциала (негативная симптоматика), и уровни, предшествующие помрачению сознания (позитивная симптоматика).
Предложенная А.В. Снежневским (1983) иерархия симптомов построена на основе общебиологической теории J. Jackson (1864) и «органодинамической» теории H. Ey (1975). В англо-американской литературе теория J. Jackson нашла отражения в работах T. Crow (1980) и N. Andreasen (1979, 1982).
Классификация А.В. Снежневского представляется громоздкой и не лишенной противоречий, так, например, субъективно осознаваемую измененность «Я» (негативная симптоматика) сложно отличить от феномена деперсонализации (позитивная симптоматика), также трудно дифференцировать снижение уровня личности от ее регресса (6 и 7 регистры негативной симптоматики). Кроме того, подобная классификация «размывала» специфичность симптоматики шизофрении, тем самым направляя исследователей ее этиологии и патогенеза по неправильному пути, отчасти усиливая пессимизм в отношении эффективности лечения этого психического расстройства.
Некоторые авторы предлагают свою систематику проявлений шизофрении. Так, например, Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева (2003) выделяют следующие группы признаков: симптомы, направленные на выход из социальной интеграции (уплощенность эмоций, таинственность, апатия, чувство «особенности», неспособность к концентрации внимания, аутистическое мышление, суицидальные действия); симптомы, ограждающие от требований социальной жизни (эмоциональная неадекватность, «сгущение» ассоциаций, неологизмы и специальный язык, мутизм, негативизм, насильственные действия); симптомы, развивающие приватную логику и обеспечивающие безопасность собственной позиции (галлюцинации, «доказывающие» наличие угрозы, бредовые представления, провокационное поведение, импульсивность, существование в образе психически больного человека). В этой систематике заметен субъективизм и интерпретация клинических симптомов шизофрении с психологической точки зрения, на основе случайно выбранных критериев социальной активности. Естественно, какой-либо субстрат таких кластеров симптомов найти практически невозможно.
Исследователи шизофрении неоднократно пытались найти для каждой группы симптомов шизофрении соответствующие структурно-функциональные изменения мозга, однако, несмотря на очевидную перспективность подобного поиска, его результаты малоинформативны и противоречивы.
На социально-трудовой статус больного, его способность к самообслуживанию и самостоятельному образу жизни в большей степени влияют когнитивные нарушения (расстройство внимания, рабочей памяти, исполнительных функций, мышления) и негативные симптомы (алогия, апато-абулический синдром, аффективная уплощенность), чем продуктивные симптомы (галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление и разорванная речь), хотя последние наиболее заметны в клинической картине заболевании неоспоримо свидетельствуют о наличии психической болезни.
Амбивалетное отношение больных шизофренией к окружающим, отгороженность и малопонятность эмоциональной жизни, стремление к уходу от контактов с реальностью, могут способствовать компенсаторной стратегии поведения: уклоняясь от общения, больной начинает жить в воображаемом, только ему интересном мире.