Одним из выдающихся психиатров XX века стал Э. Крепелин (E. Kraepelin)
Значение его работ в истории психиатрии и, в частности в истории учения о шизофрении, трудно переоценить.
Работы E. Kraepelin, посвященные dementia praecox появились в последние годы ХIХ века. Мы сознательно, чтобы подчеркнуть значимость работ этого великого психиатра и эволюцию учения о «раннем слабоумии» в начале ХХ века, описываем воззрения E. Krepelin в данном разделе.
Еще будучи молодым психиатром, он возглавил кафедру психиатрии Дерпта - города, в котором большинство населения говорило на эстонском, латышском и русском языках, т.е. тех языках, которые он не понимал. Ассистенты E. Kraepelin во время его консультаций переводили ему слова больных, что, по мнению некоторых историков психиатрии, способствовало точности тех понятий и выражений, которыми E. Kraepelin стал пользоваться в дальнейшем.
В 1883 г. E. Kraepelin предложил термин «психоз», столь популярный в современной медицине, но с точки зрения экспертов многих стран, уже не пригодный для использования.
Встав во главе крупной Гейдельбергской клиники в 1891 г., E. Kraepelin получил возможность систематического анализа громадного количества историй болезни, на основе которого он построил новую динамическую классификацию душевных болезней. В этой классификации особое значение придавалось течению, исходу и биологической сущности болезни.
Эволюция взглядов Э. Крепелина на «раннее слабоумие»
1893 г. — положение о маниакальных состояниях как фрагментах «периодической болезни»; объединение на основании особенностей течения и исхода кататонии, гебефрении и «параноидальной деменции» в одну группу «процессов психического распада»;
1896 г. — обозначение «процессов психического распада» термином «dementia praecox»; значение для диагностики критерия начала заболевания в период полового созревания; положение о том, что «ослабоумливающий процесс» начинается до манифестации болезни и является ее причиной;
1898 г. — выделение критериев отличия «раннего слабоумия» от циркулярного психоза;
1899 г. — объединение «периодической мании» и «периодической меланхолии» в циркулярный психоз — «маниакально-депрессивное помешательство»; описание смешанных состояний;
1901 г. — выделение дифференциально-диагностических критериев для «dementia praecox» и ее отличий от других психозов («amentia»); положение о «застывшей» и «сквозной» симптоматике «раннего слабоумия»;
1904 г. — гипотеза о «переменных» (кататония¸ гебефрения, галлюцинаторно-параноидный синдром ) и «основных» («ослабление разума, притупление чувств, потеря воли и энергии») синдромах «раннего слабоумия»; включение в «dementia praecox» простой формы;
1913 г. — разделение параноидных психозов на легкие и тяжелые формы течения; положение о возможности дебюта параноидного психоза в любом возрасте; расширение границ «раннего слабоумия»; гипотеза о роли особенностей личности в генезе «раннего слабоумия»; положение об ограниченном числе реакций мозга в ответ на действия большого числа этиологических факторов болезни; концепция о «преформированных регистрах»;
1915 г. — выделение большого количества форм «раннего слабоумия»: простая, гебефрения, депрессивная, депрессивная с бредовыми идеями, круговая, возбужденная, периодическая, кататония, параноидная, речевая спутанность.
В классификации психических расстройств E. Kraepelin разделил широкий класс функциональных психозов на основании их течения и исхода на две категории.
Психозы первой категории (маниакально-депрессивный психоз) имели течение с частыми и периодическими обострениями, но с полным выздоровлением между эпизодами.
Для второй категории он использовал термин B. Morel «dementia praecox», включив в это понятие кататонию L. Khalbaum, гебефрению E. Heker и параноидальную деменцию, описанную им самим.
В IV издании своего «Учебника», вышедшего в свет в 1893 г., E. Kraepelin выделил особую группу «процессов психического распада» - кататонию, гебефрению и те бредовые формы параноического характера, которые заканчиваются слабоумием
E. Kraepelin сгруппировал все три болезни в одну, которая или стабильно развивается в хроническое болезненное состояние, или, если наступает улучшение, приводит лишь к частичному выздоровлению.
Паранойя первоначально считалась E. Kraepelin самостоятельным заболеванием, но, в конце концов, была включена в раннее слабоумие. Для параноидальной деменции - «бредового состояния с понижающимся течением», с точки зрения этого психиатра, был характерен бред или ложные представления. В то же время попытка разделить «параноидальную деменцию» и паранойю привела его к мысли выделить еще одно проявление душевного расстройства, которое он назвал «парафренией», понимая под этим термином, состояние как бы колеблющееся, промежуточное между параноидной формой dementia praecox и «чистой паранойей».
Затем эта группа психических расстройств была расширена за счет включения в нее «острого помешательства».
 |
А какие представления о шизофрении господствуют в современной медицине? |
В 1896 г. E. Kraepelin, предложил новую классификацию психических болезней, в которой на основании течения и исхода, были описаны общие признаки болезни, «преждевременного слабоумия» или dementia praecox. Такое словосочетание, по мнению автора, удачно подходило для «слабоумия» - с ранним началом, в противоположность слабоумию позднего возраста, наступающему в старости. Таким образом, раннее начало болезни в возрасте полового созревания, между 14 и 22 годами, было признано одним из важных критериев dementia praecox.
Постепенно E. Kraepelin и его школа расширили понятие «dementia praecox» до полной неопределенности, включив в него все случаи острого психоза с неблагоприятным исходом, устранив лишь органические психозы.
E. Kraepelin, допуская возможность выздоровления от «раннего слабоумия» в
Согласно E. Kraepelin, при dementia praecox печальный исход не являлся конечным результатом неблагоприятного течения заболевания, а напротив, был роковым следствием того «ослабоумливающего» процесса, который начинался гораздо раньшеи сам был причиной возникновения болезни.
В V издании E. Kraepelin (1896) пытается сформулировать свою концепцию более четко, обозначив границы выделенного слабоумия. Здесь E. Kraepelin пишет о нарастающем слабоумии не как о случайном исходе, как это бывает при вторичном слабоумии, а как о закономерности, характеризующей патологический процесс конкретной болезни. В дальнейшем, в связи с особенностями течения заболевания, Э. Крепелин, исходя из ведущего синдрома, начинает вновь расширять круг «раннего слабоумия».
В группе периодических психозов выделяются как особые формы «раннего слабоумия» циркулярная, депрессивно-параноидная, депрессивная, ажитированная, периодическая формы. Систематизированные бредовые формы выводятся за пределы «раннего слабоумия» и описываются как отдельное заболевание — парафрения.
Говоря о своеобразии «деменции» при «dementia praecox» E. Kraepelin подчеркивал, что здесь наблюдается «ослабление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно формируют основное направление воли, в результате ... возникает эмоциональная тупость, утрата способности проявлять волю, стремиться к чему-либо, совершать независимые действия».
К симптомам, которые проходят через всю динамику болезни, E. Kraepelin отнес ряд признаков кататонии: негативизм («всякое влечение сейчас же заменяется другим более сильным»), стереотипию и «внушенный автоматизм», понимая под последним каталепсию, склонность к пассивному подчинению и подражанию. При этом E. Kraepelin был вынужден сделать большое количество оговорок. Так, например, говоря о том, что автоматизм может наблюдаться и при других психозах (аменция), он отмечает его слабую выраженность в этих случаях.
Расширяя границы стереотипии, он включает в нее «смех слабоумных», их манеру подавать руку и образование новых слов. По мнению E. Kraepelin (1901), многие случаи «преждевременного слабоумия» неправильно принимаются за аменцию, под последней следует иметь в виду форму болезни, предполагающую «верную надежду на полное и длительное выздоровление».
Ошибочное положение E. Kraepelin о «застывшей» и «сквозной» симптоматике «раннего слабоумия» опровергалось наблюдениями за теми пациентами, которым ставился этот диагноз. С точки зрения теории болезни было ясно, что патологический процесс имеет свою динамику и по мере течения болезнь обрастает новыми симптомами.
E. Kraepelin не говорил о природе, на его взгляд, неизлечимого процесса, но полагал, что особенно часто болезнь начинается в связи с особенностями полового развития.
Он считал, что болезнь с характерным течением и известным исходом - «dementia praecox», отличается специфической органической патологией и специфической причиной, пусть даже на момент описания болезни еще не открытой.
Согласно E. Kraepelin, разнообразие течения, но не исход отличало формы «раннего слабоумия». Эта позиция вступала в противоречие со взглядами предшественников E. Kraepelin. Так, например, если для L. Khalbaum кататония допускала выздоровления, для E. Kraepelin-она считалась неизлечимой душевной болезнью. Допускалась возможность, казалось бы, практического излечения, но одновременно говорилось о том, что «изощренный глаз психиатра всегда может открыть в якобы поправившимся больном, неизгладимые признаки разрушительного процесса: своеобразные черты, манеру держаться, некоторые жесты, безобидные на вид особенности, которым, однако, соответствуют внутренние перемены, в конечном итоге приводящие к снижению общественно-трудовой ценности человека, причем в специфичности этого странного слабоумия прослеживаются все предыдущие фазы болезни».
Акцент E. Kraepelin на тяжелых последствиях выделенной им болезни сказался на отношении к ней общества. Даже у медицинского персонала психиатрических больниц стало формироваться чувство безнадежности в отношении пациентов, страдающих dementia praecox.
По мере развития учения E. Kraepelin, dementia praecox стала включать в себя большое количество клинических форм, выделенных на основе течения симптомов заболеваний («острое излечимое слабоумие» - dementia acuta curabilis, «прирожденное сумасшествие»-paranoia originaria, melancholia attonita, «вторичные формы», значительная часть галлюцинозов, часть amentia A. Мeinert — «острое бессмыслие»).
Взгляд E. Kraepelin на этиологию «раннего слабоумия» отчасти отражал учения B. Morel о дегенерации. Предполагалось, что «dementia praecox» поражает людей, обремененных патологической наследственностью, а в генезе болезни выделялись все те факторы, которые вели к вырождению.
Для E. Kraepelin, вероятно, сторонника учения J. Jackson, «dementia praecox» отражала нарушение функции мозга, при которой центры сознания переставали контролировать более низкие уровни, что приводило к «потери управления волей» и «потери способности действовать независимо».
Общим для выделенной болезни оставалось постепенное нарастание слабоумия с выраженной апатией, типичным распадом внутренней связи между различными частями личности, преобладающее поражении чувств и воли («двигательных актов»).
E. Kraepelin писал о «естественных элементах болезни», которые клинически заканчиваются «своеобразными состояниями слабости», представляющими собой «длительные и характерные основные расстройства». Феноменологически эти расстройства проявляются в «ослаблении разума, притуплении чувств, потери воли и энергии». Галлюцинаторно-параноидные синдромы, гебефрения и кататония, по его мнению, следует считать «переменными, сопутствующими» основному процессу феноменами. Для диагноза dementia praecox решающее значение имеют не переменные, а основные синдромы заболевания (Kraepelin E., 1904).
В VIII издании руководства в 1913 году E. Kraepelin, основываясь на существенных различиях в течении и исходе, продолжил дифференциацию параноидных психозов, выделив тяжелую и легкую форму параноидной деменции. Тяжелая форма, по его мнению, проявляется несистематизированным бредом, кататонией, быстро заканчиваясь бормочущим, манерным слабоумием, легкая форма — занимает промежуточное положение между первой и парафрениями.
В этом руководстве E. Kraepelin высказал сомнение в отношение исключительно раннего начала возникновения заболевания, полагая, что оно характерно лишь для злокачественного течения болезни: кататонии и гебефрении. Для параноидной формы, напротив, заболевания могло проявиться в любом возрасте.
В своих поздних работах E. Kraepelin постоянно расширял границы dementia praecox, полагая, что она может проявляться не в четырех, а в девяти формах. Он пытался объяснить причину трудности распознавания болезни тем, что ее проявления не являются непосредственным отражением действия того или иного вредного фактора. Они всегда опосредуются особенностями реакций мозга на разных этапах его онтогенеза и филогенеза. Число этих реакции меньше, чем количество этиологических факторов dementia praecox, поэтому при разных причинах наблюдаются одни и те же клинические синдромы заболевания.
|
|
Узнайте, что понимают под словом "деменция" в современной медицине... |
В своих последних работах E. Kraepelin подчеркивал значение особенностей личности в генезе шизофрении.
E. Kraepelin предложил новую концепцию о преформированных регистрах душевных расстройств, согласно которой вариабельность клинической картины шизофрении зависит от индивидуальных особенностей больного, его пола и возраста. Подобное понимание закономерностей формирования клинических проявлений приближается к взглядам на болезнь как на результат сложного взаимодействия патогенного агента с защитными и приспособительными механизмами организма (Сухарева Г.Е., 1974).
В нозологической концепции «преждевременного слабоумия» E. Kraepelin, построенной по образцу разделения соматических болезней, была предпринята попытка выделить самостоятельность этого психического расстройства на основе принципа единства клиники, этиологии, патогенеза, патанатомии, течения и исхода. Однако изменчивость взглядов этого психиатра на границы «преждевременного слабоумия» отчасти продемонстрировала несовершенство этого подхода.
В основных немецких руководствах по психиатрии первой четверти ХХ столетия, описание клинической картины различных форм «раннего слабоумия» оставалось почти таким же, как у E. Kraepelin.
Выделение «преждевременного слабоумия» было неоднозначно оценено мировым сообществом психиатров. Зачастую врачи критиковали E. Kraepelin за слишком размытые границы dementia praecox.
Для многих психиатров начала ХХ века было трудно согласиться с тем, что гебефрения с ее формальными нарушениями речи, кататония с яркими психомоторными расстройствами и параноидный бред с выраженными галлюцинациями представляют собой формы единого заболевания. Критерий исхода казался сам по себе недостаточным для выделения самостоятельной болезни. Кроме того, приходилось считаться с тем, что диагноз мог быть поставлен не в начальной стадии заболевания, а лишь в его терминальной фазе. Были также известны, хотя и немногочисленные, но все же имевшие место случаи, свидетельствующие о том, что болезненный процесс может остановиться в своем развитии и не привести к заметному слабоумию. Это наводило на мысль, что для выделенной болезни возможен и другой исход.
E. Stransky (1903) предложил считать явления «интрапсихической атаксии» кардинальным симптомом «преждевременного слабоумия», высказываясь против чрезмерного расширения границ последнего.
Французский психиатр Marandon de Montyel (1905) выступил с протестом против признания «преждевременного слабоумия» в качестве самостоятельной нозологической формы, при этом подчеркнув, что dementia praecox — во-первых, не слабоумие, а во вторых, не преждевременное. Это не слабоумие, поскольку, по словам даже E. Кraepelin, может закончиться в ряде случаев выздоровлением, и не преждевременное, так как может начаться в любом возрасте. Автор, подчеркивал, что dementia praecox E. Кraepelin не имеет «ни одного специфического симптома, ни одного характерного свойства, которое было бы присуще только этой форме». Согласно Marandon de Montyel, описанные E. Кraepelin формы dementia praecox давно были известны психиатрам. Простая форма есть нечто иное как demence d«emblee старых авторов, три остальные формы — бредовые, также были общеизвестны и представляют собой случаи дегенеративного помешательства. Иронизируя, над автором dementia praecox в плане характерного свойства, которое было бы присуще только этой форме, Marandon de Montyel пиcал: «следует выделять и эпилептическую форму dementia praecox, ...поскольку эпилепсия может рано привести к умственному ослаблению, и это ослабление есть также деменция специальной характерной природы».
На сложность причинно-следственных отношений в психиатрии обратил внимание K. Bonhoeffer (1908), показавший, что в рамках экзогенных психозов различные этиологические факторы продуцируют сходные синдромы, вследствие чего можно говорить о неспецифических реакциях психической сферы. В связи с этим вопрос о специфичности симптомов шизофрении у K. Bonhoeffer приобрел особую значимость, проблема разграничения ее отдельных форм, потеряла свою актуальность.
A. Hoche (1912), критиковавший теорию E. Кraepelin, считал вообще бессмысленной попытку нозологического синтеза. Он писал о так называемых «преформированных симптомокомплексах», которыми организм реагирует на различные патологические факторы. Однако A. Hoche соглашался с тем, что существует узкая группа несомненного «раннего слабоумия», итогом развития которой является тяжелое выпадение функций мозга. Вероятно, здесь были заложены истоки учения о ядерной шизофрении и шизофренных реакциях.