При шизофрении часто встречается бред который является одним из основных проявлений психоза. Лишь 20% больных шизофренией не обнаруживают на протяжении жизни каких-либо проявлений бреда или бредового восприятия окружающей действительности.
Бред — сложный и неоднородный психопатологический феномен расстройство мышления (в первую очередь по содержанию), ложные убеждения (ошибка суждений или умозаключений), которые большинство людей в данной культуре считают неверными.
Бред не соответствует действительности, отражает ее искаженно, противоречит ей, не поддается коррекции (противоречит фактам, опыту, практике), возникает с характером убежденности и веры, связан с другой психопатологической симптоматикой, как правило, формируясь на патологической почве. Зачастую бред определяет высказывания и поведение больного. В то же время, по мнению некоторых психиатров, бредовые представления слабо зависят от жизненного опыта больного.
Критерии дифференциальной диагностики бредовых и бредоподобных идей — ошибочных суждений, отстаиваемых с чрезмерным упорством, в свое время были предложены К. Birnbaum (1908) и K. Jaspers (1913).
В психопатологии принято различать первичный и вторичный бред. Большинство психиатров полагают, что первичный бред трудно понять с позиции истории жизни человека и особенностей его личности, вторичный бред психологически понятен и развивается вследствие патологических состояний, например, вследствие аффективных нарушений или подозрительности.
По нашему мнению, для развития бреда необходима определенная личностная предрасположенность и в той или иной степени выраженная атрофия корковых нейронов, чаще всего лобных долей мозга. Вероятно, склонность к бредовым построениям во многом наследуется.
 |
Если больной шизофренией проявляет агрессию из-за бредовых идей, Вы можете вызвать неотложную психиатрическую помощь |
Развитие бреда может начинаться с «бредового знания», возникновения «готовой фабулы».
В период «озарения», «кристаллизации бреда» (Балинский И.М., 1958), в связи с уходом неопределенности ситуации, напряженность больных заметно ослабевает. В других случаях бред развивается по другому сценарию в соответствии с классической этапностью (Magnan V., 1892), либо по механизму сверхценного бредообразования, вырастая из реальной ситуации, реже в виде паранойяльной вспышки, в форме первичного монотематичного, интерпретативного и систематизированного бреда.
Согласно взглядам И.П. Павлова, патофизиологический механизм бреда определяется образованием инертного очага возбуждения, который с помощью отрицательной индукции формирует вокруг себя большую область или «вал» торможения.
По K. Konrad (1987) в динамике бредообразования при остром приступе шизофрении можно выделить несколько этапов или стадий. Начальная или предварительная стадия — «трема» - соответствует картине бредового настроения. Здесь отмечается: тревожность, напряженность, страх, растерянность, бесспокойство, чувство вины, суицидальные мысли, реже фиксируется приподнятость настроения. Вторая стадия — стадия апофении включает в себя «бредовое представление» и «бредовое восприятие» с изменением осознания окружающего мира (эгоцентрическая, солиптическая позиция). В состоянии анастрофии больной оказывается в плену своих представлений, нередко считая себя центром вселенной. Апофения может смениться «апокалипсической стадией», «консолидацией» или «резидуальным дефектом».
На аполикапсической стадии происходит распад цельности восприятия окружающего мира, мышления и речи («затопление бессознательным»). Здесь появляются галлюцинации, бред становится бессвязным и абсурдным («бредовой хаос»). Все вокруг воспринимается в соответствии с каким-то особым смыслом и значением окружающих предметов. Этот период, как правило, включает в себя симптомы кататонии. Основное проявление резидуального состояния-снижение энергетического потенциала.
Обычно в генезе бреда заметны следы той или иной патологии. Так, например, имевшие место в прошлом гастроинтестинальные расстройства могут быть одним из факторов, способствующих формированию бреда отравления при шизофрении.
Органический субстрат бреда, вероятно, обнаружить труднее, чем субстрат галлюцинаций. Последние отчасти можно связать с нарушением целостности верхней височной извилины правого полушария. Возможно, бред формируется на основе определенного склада личности, во многом наследуемого или обусловленного особенностями воспитания. Личность с паранойяльными чертами, «сталкиваясь» с патологическим процессом шизофрении, на фоне переживаний, вероятно, интерпретирует происходящие изменения восприятия и мышления, развивая ту или иную фабулу бреда.
Люди отдают себе отчет в действии, которое они собираются производить, до того как они его начали. Это качество можно считать одной из форм самонаблюдения. Пациенты с бредом не могут следить за собственными действиями и мыслями, они не способны быстро исправлять ошибки, которые связаны с самонаблюдением.
Вывод при бреде как бы опережает рассуждения и опирается на предшествующий опыт. При этом больной не чувствует необходимости доказывать свои убеждения, а просто безоговорочно верит им. Отсюда сложность коррекции бреда, поскольку он является результатом веры, а не рассуждений. (Гиляровский В.А., 1949). Сверхъестественные мысли, вероятно, связаны с подобным психогенезом
В зарубежной литературе бред больного шизофренией обычно не объяснялся соматическими расстройствами и часто не анализировался на основе физиологического подхода. Согласно экзистенциальной феноменологии, сначала предполагалось преображение бытия больного и затем уже из этого преображенного мира, вырастал собственно бред.
Вероятно, механизм бреда как позитивного симптома обусловлен сочетанием аномальных ощущений с потребностью как то объяснить их происхождение, придавая при этом совершенно невероятные объяснения этим ощущением (Фритт К., Джонстон Э., 2005).
У многих психиатров и психологов второй половины ХХ века пользовалась популярностью спекулятивная концепция объяснения механизма образования бреда, исходя из идеи защитной функции проекции, порождающей персекуторные убеждения для защиты хрупкого и уязвимого чувства собственного достоинства больного шизофренией.
В настоящее время американские психологи выдвигают гипотезу о возможности генеза бредовых убеждений как результата нарушений на каком-либо этапе формирования убеждений при наличии определенных событий, которые воспринимаются, оцениваются, исходя из степени их важности, переходят в систему верований, впоследствии искажая вновь поступающую информацию, используя ее избирательно для подтверждения уже существующих убеждений.
В то же время ложная перцепция как основа бредовых убеждений эмпирически остается не подтвержденной, важная роль процессов нарушенного восприятия в поддержке бредовых идей считается доказанной.
Исследования показывают, что многие пациенты с шизофренией с трудом выполняют задачи «теории сознания», в которых они должны отработать намерения, пожелания или представления людей. Эти больные не способны разгадать, какое намерение скрыто за словами другого человека. Пациент, страдающий бредом, приписывают свой голос, который он слышит, другому человеку, особенно тогда, когда этот голос искажается.
Можно полагать, что бред является феноменом, отражающим патологию коры мозга, в его генезе заметны и искаженные процессы восприятия различных ощущений.
H. Feldman (1989), исследуя динамику бреда, исходя из основных положений генеративной лингвистики H. Chomsky (1957), полагал, что через контекстуальные связи возможно общее понимание бредового толкования и объяснение бредовой убежденности с помощью семантической логики.
В литературе неоднократно описывался феномен бреда при шизофрении. Э. Крепелин рассматривал бред при «раннем слабоумии» в структуре параноидного и парафренного синдромов, С.С. Корсаков (1901, 1902) описал особенности бреда при «дизноэ», О.В. Кербиков (1949) привел сведения, подробно характеризующие черты бреда при острой шизофрении.
Несмотря на то что отдельные авторы отрицали специфичность бреда при шизофрении (Кронфельд А.С., 1940), большинство психиатров придерживались противоположной точки зрения. Особенно часто подчеркивалась специфичность феномена «психического автоматизма», связь бредовых переживаний с псевдогаллюцинациями, как основного отличия бреда при шизофрении.
По мнению А.З. Розенберга (1939), наиболее характерной чертой бреда при шизофрении является его слабая связь с преморбидными особенностями и ядром личности больного. Развившись как следствие патологического процесса, бред при шизофрении отражает свойства «новой шизофренической личности».
О.В. Кербиков (1949), отмечая особенности бреда при острой шизофрении, писал, что для нее характерен «бред перерождения», к которому примыкает «бред отчуждения» и «бред отгороженности».
Некоторые исследователи писали, что при острой шизофрении, протекающей с помрачением сознания, значимые свойства бреда нивелируются, а отрывочные идеи преследования, виновности, величия напоминают черты бреда при экзогенных психозах (Сканави Е.Е., 1956).
Е.Н. Каменева (1957) в качестве важного отличия бреда при шизофрении выделяла его тенденцию к медленной систематизации, «невыводимость» и «вычурность» при сопутствующей «гипотонии сознания». Она полагала, что при шизофрении преобладают бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия, замены частей тела, особого значения («намека») с отрицанием случайности нахождения около больного разных предметов.
С точки зрения А.В. Снежневского (1972), в процессе развития бреда при шизофрении можно проследить последовательную смену основных синдромов: астенического, аффективного, неврозоподобного, паранойяльно-галлюцинаторного, галлюцинаторно-параноидного, психического автоматизма, парафренного, кататонического, конечного полиморфного, относительно стабильного. Автор полагал, что в отношении больных шизофренией употребление понятия «резудуальный бред» в известностной мере условно, поскольку он продолжает сосуществовать наряду с другими психопатологическим симптомами даже в случае ремиссии заболевания.
Согласно Л.Л. Рохлину (1975), бред при шизофрении следует считать первичным и «аутохтонным», включающим в себя бредовые восприятия, представления, осознавания, полным символики, и отчетливым разрывом с реальностью.
Некоторые психиатры квалифицируют бред при шизофрении как результат измененного способа переживаний — «психический образ ощущений». Г. Губер и Г. Гросс (1977) отмечают, что при шизофрении бред характеризуется конфликтом между «Я» больного и чем-то враждебным, связанным с внешним миром.
По мнению В.А. Деречи (1982), типичными признаками бреда при шизофрении следует считать логическую и предметно-чувственную структуру бредовых интерпретаций.
М.И. Рыбальский (1993) полагает, что для шизофрении типичен многоплановый систематизированный бред, отражающий интеллектуальное патологическое творчество, признаками распада которого в парафренной стадии являются непостоянство, изменчивость начала отдельных деталей бреда, затем элементов сюжета и, наконец, всего сюжета в целом.
На первом этапе образования бреда возможна его диссимуляция, индуцирование близких людей, в дальнейшем по мере течения шизофрении, наблюдается дезорганизация систематизированной структуры бреда.
При шизофрении бред может быть различным по содержанию. Наиболее часто-это бред отношения, преследования, воздействия. Бред также может быть в виде идей величия, ревности, несколько реже ипохондрического содержания, реформаторства, сутяжничества, религиозных переживаний.
Бред отношения, вероятно, наиболее частый по содержанию вариант бреда при шизофрении.
Согласно некоторым авторам, он выявляется почти у 70% лиц, страдающих этим психическим расстройством.
Больному интуитивно кажется, что все, что происходит вокруг, не случайно, он находится в центре всего того, что происходит, все имеет к нему отношение: слова, действия, выражение лиц других людей, их жесты.
Патологическая интерпретация внешне индифферентных явлений усиливает их значимость, многие оценки при этом чаще всего носят негативный оттенок.
В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что идеи отношения отмечаются не только у больных шизофренией, но и у людей с сенситивными чертами личности в периоде интенсивного эмоционального напряжения или усталости. Несмотря на то что они в целом могут соответствовать контексту реальной ситуации, их появление может быть предвестником формирования бредовых убеждений.
В литературе описан сенситивный бред отношения (Kretschmer W. 1939), согласно МКБ-10 шифр F22.0), представляющий собой особую форму параноидного психоза, отличного от шизофрении. Сенситивный бред отношения характеризуется патологическими идеями отношения, развивающимися на основе интровертного, сенситивного склада личности с недостаточно развитой способностью к отреагированию эмоций и переживаний. Это психическое расстройство начинается после сильного унижения больного. Прогноз более благоприятен, чем при шизофрении.
При бреде преследования возникает патологическая убежденность в преследовании со стороны отдельных лиц или групп людей
В большинстве случаев бред преследования возникает у людей с определенным типом личности: недоверчивость, подозрительность, настороженность и другие черты характера.
«Бред преследования очень часто начинается с того, что больные нелепым образом истолковывают отдельные выражения или случайно подмеченные движения, причем особенно благоприятным моментом для его развития являются слуховые обманы» (Крепелин Э., 1891).
Бред преследования больных шизофренией иногда напоминает бред при эпидемическом энцефалите и некоторых психозах токсического генеза, например, алкогольном параноиде и даже тяжелых депрессивных состояниях.
При шизофрении бред преследования часто связывается не с какими-то определенными людьми, а с таинственными организациями, необычными для окружающей действительности. Бред может носить по своему содержанию фантастический характер. В случае острого эпизода шизофрении подобный бред обычно предшествует онейроидному помрачению сознания.
Если имеет место сочетание бреда и галлюцинаций, то после минования последних фабула бреда становится более четкой. Обычно бредовые идеи появляются раньше галлюцинаций, чем последние ярче, тем бледнее бред (Гиляровский В.А., 1949).
Для бреда воздействия характерна убежденность в том, что воля больного замещена чьей-то волей или силой.
«Изменение и порча тела приписываются враждебным влияниям... в суеверном больном чрезвычайно легко возникает предположение, что он заколдован, что в него вселилась нечистая сила... при несколько ином направлении образования больной склонен принять магическое, магнетическое, электрическое, физическое воздействие, которое направляется против него невидимыми врагами при помощи различных машин, телефонов, гальванических батарей» (Крепелин Э., 1891).
Наиболее интимные мысли, чувства и действия как будто становятся известными другим людям или разделяются ими.
На основании этих мыслей может развиться «разъяснительный бред», предполагающий существование естественных или сверхъестественных сил, которые влияют, часто причудливым образом, на мысли и действия больного шизофренией.
Вариантом бреда воздействия является убежденность, что в организм проникли какие-то вредные существа или неодушевленные предметы. Последние могут проникать через кожу, глаза, в рот при глотании и нос после вдоха. Подобные бредовые идеи могут служить основой для формирования «бреда одержимости».
Бред воздействия часто сочетается с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами (синдром Кандинского-Клерамбо).
У больных шизофренией, проявляющих симптомы бреда воздействия, активные движения могут восприниматься как пассивные.
Создается впечатление, что больные с бредом воздействия не могут предсказать результата своих действий.
Бред величия представляет собой патологическую убежденность в собственной важности, значительности или превосходстве и часто сопровождается различными фантастическими идеями.
Бредовые идеи величия могут сочетаться с идеями преследования:
«...горделивые идеи представляют своего рода компенсацию в том смысле, что, по мнению больного, он потому так страдает, что другие прямо в этом заинтересованы, что тут скрывается какая-то тайна» (Шюле Г., 1880).
Отметим, что бред величия встречается не только при шизофрении, в частности, ее параноидной форме, но может наблюдаться при паранойи, мании, органических поражениях мозга, при прогрессивном параличе.
При ипохондрическом бреде у пациента возникает патологическая убежденность в развитии или наличии прогрессирующего соматического заболевания. Подчеркнем необычность, нелепость жалоб, вычурность, болезненность ощущений при шизофрении: «мозги засохли», электрическое жжение в груди" и др. Наблюдается некоторое противоречие между выраженностью жалоб больного и его поведением.
Бред отравления при шизофрении встречается сравнительно редко и чаще развивается в позднем возрасте. Нередко бредовым идеям отравления предшествуют бредовые идеи-интерпретации с обвинениями в сексуальных перверсиях (Зурабашвили А.Д., 1969).
Бред ревности (болезненная ревность, «синдром Отелло») при шизофрении в подавляющем большинстве случаев развивается в возрасте
Редко описывается, но, вероятно, часто встречается при шизофрении так называемый «бред контроля», касающийся воспоминаний больного. Имевшие место в прошлом переживания (без осознания болезни) могут быть объяснены нарушением памяти. Пациенты при этом не узнают свои чувства, объявляя их не своими, чуждыми для своего «Я». В генезе этого феномена трудность определения связи новых мыслей и чувств с уже имевшими место в прошлом переживаниями больного.
В пожилом возрасте бред отличается «малым размахом», его основным проявлением становится убежденность в наличии притеснения, материального, морального и физического ущерба.