Клинические примеры

СЛУЧАЙ АЛКОГОЛЬНОГО ПСИХОЗА  С ТАНАТОФОБИЧЕСКИМИ ПЕРЕЖИВАНИЯМИ

Пациентка Мария Григорьевна поступила на лечение в ноябре 1995 года. Мария Григорьевна поступила в больницу утром в порядке скорой психиатрической помощи с симптоматикой острого алкогольного психоза. Больная  была высокой с длинными черными волосами женщиной пятидесяти пяти лет, страдальческим выражением лица и понурой осанкой. Внешне она была неряшлива в причёске и одежде, правую щеку украшал свежий кровоподтёк. Были заметны выраженные при-знаки алкогольного абстинентного синдрома в виде мелкоразмашистого тремора всего тела, гиперемии лица и повышенной потливости. В поведении больная была в значительной степени напряжена и тревожна, сидела на кровати и что-то суетливо искала вокруг себя. На предложение пройти в кабинет для беседы ответила, что у неё сильная слабость, так как «с пяти часов ничего не ела», а посему дойти не сможет. Целенаправленному контакту была практически недоступна, ответы не соответствовали существу вопроса. Вначале утверждала, что «хотела постирать», затем искала «что-нибудь», чтобы сделать «нужную петлю» для халата. При этом пациентка испытывала расстройства восприятия: разговаривала «в сторону» с несуществующими собеседниками, оправдывалась перед ними и извинялась. Вопросы, уточняющие состояние сознания, оставались без ответа. Была полностью охвачена психопатологическими переживаниями, критики к своему болезненному состоянию не испытывала. После купирования психопродуктивной симптоматики выявилось выраженное интеллектуальное снижение заболевшей. Вследствие этого, а также перенесённого тяжёлого психопатологического состояния и категорического нежелания пациентки посвящать врача во многие факты своей биографии, в частности, об алкогольном анамнезе, исторический материал, описывающий жизнь подопечной, будет выглядеть неполно, возможно даже где-то противоречиво. Однако мне представляется, что такая ситуация не должна нас смущать и подавлять исследовательскую активность. Среди женщин, заболевших алкогольными психозами, по нашим  наблюдениям, подобным образом ведёт себя большинство.

История жизни

Семейная история свидетельствует нам, что среди родственников первой линии родства заболевшей наблюдается очень высокий уровень злоупотребления алкоголем. Отец, умерший около 15 лет назад, обладал выраженной алкогольной зависимостью. Практически все братья и сестры также регулярно употребляют спиртное в дозах, значительно превышающих культурально  нормативные. Пожалуй, лишь мать, здравствующая и ныне, ограничивает себя в приёме алкоголя. Также следует отметить, что старшая сестра подопечной, умершая около 10 лет назад предположительно от кровоизлияния в мозг, несколько лет перед смертью была парализована и лечилась в психиатрической больнице (по поводу чего - неизвестно). Как протекали беременность и роды у матери, пациентка не знает, но предполагает, что без особых трудностей, так как являлась шестым ребёнком в семье. В детстве часто болела: коклюшем, корью, паротитом и рахитом. В возрасте двух лет упала с печки, но каких-либо последствий этого не отмечает. Себя в детстве характеризует весьма весёлой и жизнерадостной. В школу пошла с 7 лет, училась на «3». Закончила семь классов, последний — дублировала.

Детский период своей жизни описывает как очень бедный; с ранних лет начала подрабатывать уборщицей в магазине. Со слезами на глазах вспоминает, как собирала упавшие на пол конфеты, которые «мыла и делила с братьями и сёстрами». В более старшем возрасте работала сборщиком на заводе, затем монтажницей на  производственном объединении, последние несколько лет там же, из-за неких «головных болей», техничкой. В возрасте 23 лет вышла замуж, родила сына в 28. Рассказывает, что в первом браке прожила около 10 лет, затем «муж ушёл к другой женщине». Утверждает, что первый муж при их совместной жизни часто имел внебрачные половые связи. Несколько лет назад этот человек умер. Вступила в повторный брак гражданского характера, который продолжается и по настоящее время, в 38-летнем возрасте. Второй муж отличается от первого интенсивным злоупотреблением алкоголя, однако меньшим интересом к другим женщинам. Несмотря на второе обстоятельство, отношения между супругами -  конфликтные. Свой алкогольный анамнез пациентка практически полностью диссимулирует, сводя уровень систематического злоупотребления спиртным до 2 - 3 лет, а признаки алкогольной зависимости - чуть ли не до последнего эксцесса. (Однако сам десятидневный алкогольный эксцесс (!), выраженные признаки алкогольного абстинентного синдрома, а также ряд других описываемых здесь признаков заставляют нас в этом усомниться). Климакс наступил в 53-летнем возрасте, проходил активно с выраженными вегетативными кризами. Ранее к психиатрам и наркологам никогда не обращалась.

История перенесённого психоза

Поступление в психиатрический стационар связано с тем, что за три дня до госпитализации прервала десятидневный запой. Уже на следующее утро после последнего алкогольного эксцесса развился алкогольный абстинентный сидром, где наряду с соматическими и неврологическими проявлениями беспокоил неопределённой направленности страх. Первую ночь поверхностно, но спала; расстройств восприятия не было. На следующий день вышеописанная симптоматика усилилась, к тому же появились обманы восприятия: временами слышала кашель отсутствующего дома мужа, другие звуки различной принадлежности. Ориентировочно в конце второго дня (пациентка находилась в состоянии помрачения сознания, что с большой долей вероятности искажает хронологию событий) услышала внутри правого, плохо слышащего в результате болезни, уха характерный для радиоприёмника при поиске нужной волны треск, после чего некий голос произнёс: «Приём». Вскоре этот голос стал отчётливым, и больная узнала в нем голос старшей сестры, умершей около 10 лет назад (именно о ней шла речь выше). Вместо приветствия «сестра» сразу начала обвинять нашу подопечную в том, что та давно не посещала ее могилы, рассказывать, как им «тут очень плохо под землёй». Общаясь таким образом с «сестрой», пациентка отмечает, что диалог напоминал телефонный разговор или радиотрансляцию с вставленной в ухо клеммой наушника. Выяснила, что «они»-  это все ее родственники, а также другие люди, похороненные «на одном деревенском кладбище». Сестра разговаривала не только от своего имени», но и апеллировала к мнению покойных отца, первого мужай свекрови. Удивляясь возможности такой связи умерших с миром живых, наша подопечная задавала соответствующие вопросы, на что получила ответ, что раньше такой возможности не было, а после того как похоронили «мальчишку — родственника Тамары Басовой», которому в гроб положили «связь», такое общение получилось. На  вопрос: «Кто такая Тамара Басова?», пациентка ответила, что она является директором крупного магазина, где ранее, во времена антиалкогольной компании, торговали водкой (!). «Большие очереди были», - с чувством вспоминает она. Больная утверждает, что сначала с удивлением и даже некоторым интересом слушала «сестру», но затем стала утомляться. После же того, как «сестра» заявила, что первый муж пациентку «уже убил», и она «через месяц придёт к ним», очень испугалась, стала извиняться, оправдываться, «просила сестру не трогать ее, отпустить», вспоминая лучшими словами их совместную жизнь, свои горестные переживания после ее смерти. Несмотря на просьбы и приводимые аргументы, «сестра» продолжала разговор. Подтверждая своё не одиночество, вскоре «сестра передала связь» другим вышеперечисленным родственникам. (Как происходила такая «передача связи», пациентка сказать не могла: «Ведь они в разных могилах лежат. Наверное, их духи перелетают»). «Родственники» также упрекали пациентку в непосещении их могил, жаловались, как им «плохо, земля давит». «Бывший муж» извинялся за свой уход из семьи, утверждал, что любит пациентку и хочет быть с нею. Периодически в разговор опять включалась «сестра» и уточняла, что срок ее прихода к ним «после убийства» сократился: вначале до 10 дней, а затем и до 8. Позднее «в ухе» послышалась музыка, и под гитару запели бывший муж пациентки и незнакомый «Серёжа». Песни были весьма примитивны и содержали незамысловатые объяснения в любви: первый муж - пациентке, а «Серёжа» - некой Маше. Музыка периодически прерывалась и со слов: «Приём. Приём», - вновь начинала говорить «сестра». Вообще, «сестра» больше остальных докучала пациентке. Так однажды, когда она пыталась заснуть, вдруг почувствовала удар по голове, и на вопрос к «сестре»: «Что это?», — услышала: «Это я тебя брусочком ударила». С целью поделиться переживаемым пациентка пригласила своих мать и сестру соприсутствовать при трансляции. В связи с необычными высказываниями нашей подопечной и неадекватным поведением в быту последние вызвали бригаду скорой психиатрической помощи, что завершилось госпитализацией больной в психиатрический стационар.

Уже в психиатрической больнице после введения дезинтоксикационных растворов и транквилизатора и непродолжительного сна, пациентка из окна палаты видела на улице приехавших к ней родственников: мать, сына, ныне здравствующую сестру, других родственников, а также «Тамару Басову». Приехавшие веселились, разговаривали с ней, осуждали ее поведение, радовались факту состоявшейся госпитализации. «Только мать и сын плакали». Больная упрашивала родственников не насмехаться над ней, «ведь и так плохо», но подобные обращения успеха не имели. Кроме этого, она чувствовала, что «Тамара Басова» с помощью «аппаратуры типа дипломатика», находящегося предположительно под домашней кроватью пациентки, имеет возможность читать ее мысли и слушать разговоры. Несколько позже внутри того же уха слышала разговор приходящей к ней компании, которая находилась уже в её квартире, по-прежнему обсуждая и осуждая ее. (Интерпретирует вмешательство малознакомого директора магазина так: «Может, аппаратуру испытывали на мне»). После повторного введения растворов и транквилизатора «голоса» исчезли, оставался лишь «какой-то зуд - стон», исчезнувший на следующий день.

Динамика психического состояния во время лечения

После пробуждения на следующее утро у пациентки выявлялась полная редукция галлюцинаторной симптоматики. Сохранялись, но несколько уменьшились признаки алкогольного абстинентного синдрома. Стала доступна контакту: подробно, хотя и очень сбивчиво рассказывала о пережитом; хронологию событий не только психоза, но и определённые жизненные даты назвать затруднялась. Критики к перенесённым психотическим переживаниям в этот день не было, сохранялся резидуальный (остаточный) галлюцинаторный бред. Полная критика к перенесённому психозу сформировалась лишь спустя 10 дней от начала госпитализации. Фон настроения во время госпитализации был сниженным, часто плакала, вспоминая перспективу возвращения домой, просила ее полечить подольше. Жаловалась на слабость, головную боль, головокружение, большую часть времени проводила в постели. Заключение невролога констатировало хроническую алкогольную энцефалопатию. Выписана через шестнадцать дней с момента поступления.

Комментарии и психодинамическая интерпретация

Как мне представляется, в данном случае мы имеем дело с алкогольным психозом, развившимся на фоне выраженной алкогольной зависимости пациентки на уровне 3-й стадии алкоголизма. В этой связи обращают на себя внимание наличие выявленной хронической алкогольной энцефалопатии и заметная примитивность психопатологических переживаний при несомненном интеллектуальном снижении. Возможно, определённую роль в специфике психотического опыта сыграло и выраженное соматическое нездоровье заболевшей. В анамнестическом материале сама подопечная отмечает запечатлевшиеся в памяти болезнь и смерть старшей сестры, смерть отца, бывшего мужа и других родственников. Обида в связи с уходом из семьи мужа также звучит в рассказе больной с особым акцентом. Собственный же алкогольный анамнез заболевшая скрывает весьма настойчиво, говоря об этом крайне уверенно, что приводит к мысли - делает она это достаточно часто. В целом, весьма скудные анамнестические сведения позволяют предполагать, по моему мнению, близкий к «растительному» образ жизни Психопатологические переживания в структуре психоза начинаются с элементарных расстройств восприятия в виде «покашливания» отсутствующего реально дома мужа. Таким образом муж как бы напоминает о своём «всеведущем оке», незримом присутствии, предупреждая ее о нежелательном поведении. Позднее симптоматика приобретает характер псевдогаллюцинаций — голоса проецируются «внутри плохо слышащего уха». Основная тема перенесённых психотических переживаний - страх смерти (танатофобия) На самом деле эта тематика не просто доминирует, она является ведущей для понимания сути полученного психотического опыта. Истоки приобретённого клиенткой сильного страха смерти не до конца ясны. Понятно, что процесс умирания родственников происходил практически на ее глазах, что производило очень глубокое впечатление и зарождало страх перспективы рано или поздно самой испытать как сами страдания, так и погрузиться в небытие с отсутствием всяких переживаний. Думается, что «растительный» образ жизни и низкие интеллектуальные способности не только не уменьшают страх смерти, но и парадоксальным образом, наоборот, кратно его усиливают. «Трансляция» из загробного мира начинается словами: «Приём». Понятие «приёма» может означать также желательность для нашей подопечной приёма алкогольных напитков, которые, без сомнения, способствуют уменьшению проявлений алкогольного абстинентного синдрома, а следовательно, улучшают самочувствие. Далее в психопатологических переживаниях неоднократно звучат обвинения в адрес заболевшей, что достаточно характерно в целом для алкогольных психозов, особенно алкогольных вербальных галлюцинозов. Вероятно, пациенты, особенно женщины, испытывают хроническое чувство вины по поводу своего алкоголь зависимого поведения, требующее периодического порицания, как своеобразной расплаты за осуждаемые обществом поступки. Показательно, что «голоса» ругают нашу клиентку не за пьянство, а за отсутствие внимания к их могилам, что, вероятно, демонстрирует ее категорическое нежелание признавать собственный алкоголизм. Обратите внимание, что «голоса» умерших родственников не усердствуют в обвинениях нашей подопечной, не преступают некую грань, за которой крайне болезненное восприятие такой критики. В описанных психотических переживаниях весьма отчётливо проявляется надежда больной на «жизнь после смерти». Об этом говорит как сам сюжет психоза (умершие не превратились в тлен, им плохо, но они в той или иной форме существуют), так и отдельные детали переживаемого (например, возможность существования некой «связи» с миром живых). Конечно, длительное время прививаемое атеистическое мировоззрение не позволяет заболевшей представить потусторонний мир без материалистических категорий, но и такое «существование» для неё явно более приемлемо, чем никакое. Реализуемое в психозе желание избавиться наконец-то от чувства обиды, причинённого ей бывшим мужем уходом к другой женщине, выражается в его извинениях, признаниях в любви, желании быть с ней и даже комичных, на наш взгляд, серенадах. Такой вариант «исполнения желаний» нам уже знаком по ранее описанным психозам. Тот же момент, что именно первый муж ее «убил», приводит сразу к нескольким заключениям. Во-первых, это отношение пациентки к факту ухода мужа из семьи — он ее этим поступком буквально «убил». Во-вторых, психоаналитическая интерпретация «убийства», как полового контакта, предполагает сохранение у бывшего мужа желания ее как женщины в сексуальном контексте, что повышает ее самооценку. А в-третьих, отражает сам страх скорой смерти. «Сестра» при этом производит обратный счёт ее оставшимся дням на земле, как космическому кораблю на старте, уходящему в неизведанное пространство. «Удар сестры брусочком» остаётся загадочным, так как нами не были выяснены индивидуальные ассоциации нашей подопечной по этому поводу. Может быть, имелись в виду брусочки, устанавливаемые в могилу при захоронении, - чтобы «земля не давила», может, это было просто напоминание «сестры» по типу «помни о смерти», возможно - нечто другое. Зрительные галлюцинаторные переживания, испытываемые пациенткой уже в условиях психиатрической больницы, больше походят на ее «похороны». Во-первых, здесь присутствуют только живые родственники; во-вторых, они находятся сначала на улице, затем перемещаются в полном составе в ее квартиру; в-третьих, заняты только обсуждением ее персоны, при этом реализуются ее опасения - скорбят лишь мать с сыном, остальные радуются и веселятся. Больная уговаривает собравшихся не насмехаться над ней, ведь ей «так плохо» (оборот, применяемый в разговоре умершими родственниками), но они ее не слышат. Очень интересно участие в этих переживаниях необычного персонажа — директора винно-водочного магазина «Тамары Басовой». Конечно, забавно, что мысли человека, зависимого от алкоголя, может «читать» не кто-нибудь иной, а именно директор водочного магазина. Но не в этом главное. В данном персонаже реализуется образ всемогущего человека, в определённом смысле - волшебника, протекция которого может не только сделать относительно комфортной загробную жизнь, но и допускает другие, более фантастические возможности. На эту мысль наводит интерпретация пациенткой ситуации вмешательства данного персонажа в ее историю: «Может, аппаратуру испытывали на мне!?». Мне кажется, что здесь обозначилось желание нашей подопечной стать неким адептом, лишь бы достичь своей главной цели - бессмертия. При этом она готова отдать себя под полный контроль экспериментатора («читать мысли», «слушать разговоры»), но добиться желаемого. Любопытно также, что психоз не прекратился у больной после первого введения транквилизатора, а как бы «потребовал продолжения»; вероятно, в психопатологических переживаниях на тот период ещё остались нереализованными некоторые важные моменты. После исчезновения «голосов» клиентка продолжала слышать «какой-то зуд - стон». Здесь комментарии не нужны.

 

Назад      Продолжение

Вернуться к содержанию книги