Наркомания — заболевание, характеризующееся зависимостью от психоактивных веществ, относящихся к наркотикам. Токсикомания — заболевание, характеризующееся зависимостью от психоактивных веществ, не относящихся к наркотикам и пищевым продуктам. Разграничение алкоголизма, наркомании и токсикомании связано с юридической оценкой этих болезненных форм. В медицинском плане это родственные и сходные по клиническим проявлениям заболевания, что и отражено в МКБ-10.
Данные официальной статистики о распространенности токсикомании и наркомании в особенности не отражают действительности. По сведениям из разных ведомств, число наркоманов в России в 2004–2005 гг. составляло от 2 до 6 млн. В основном это лица в возрасте 14–25 лет, несколько чаще мужского пола. Мировое сообщество с тревогой отмечает рост числа наркоманов во многих, особенно развитых странах; появление новых, причем очень аддиктивных наркотиков, прежде всего психостимуляторов и галлюциногенов (триметилфентанил, или «белый китаец», в 1 тыс. раз опаснее героина, летальная доза — 25 мг), а также все большее распространение парентеральной формы потребления наркотиков, что способствует заболеваемости СПИДом. Наркотики стали и средством политической борьбы.
Симптоматика наркомании в целом сходна с таковой при алкоголизме (см. синдромы зависимости). Отметим лишь особенности некоторых видов наркомании.
1. Опийная наркомания. Опиум и его производные используются людьми более 5 тыс. лет. Гален (130–201 гг. н. э.) видел панацею в противоядиях, главным компонентом которых был опиум: «Противодействует ядам и ядовитым укусам, излечивает жестокую головную боль, ...эпилепсию, апоплексию, ...астму, …камни, ...водянку, лепру, женское недомогание, меланхолию и мор любой разновидности». Опиум включает около 18 алкалоидов, из которых морфин присутствует в наибольшем количестве (10–15%). В XIX в. морфин использовался в Америке как лекарство, назначался солдатам, раненным в бою или страдавшим от дизентерии.
Морфинизм поэтому там назывался «солдатской болезнью». Обработанный уксусным ангидридом морфин превращается в героин («герой» в борьбе с морфинизмом). В 1960–1975 гг. отмечалось резкое повышение потребления героина в СШA, затем оно пошло на убыль. В России такая волна началась в 1994–1995 гг. Натуральными опийными наркотиками являются, помимо морфина, опий-сырец, омнопон, кодеин и маковая соломка, полусинтетическими — героин, синтетическими — промедол, метадон, лидол, риталин. Опиаты используются пациентами путем курения, вдыхания, перорально, п/к (отсюда «кожаные» — начинающие колоться), в/м и в/в; пациенты с флебитами могут переходить к в/м приему наркотиков, введению их в мышцы языка, пещеристые тела пениса. Механизмы наркогенного (аддиктивного) действия опиатов изучены недостаточно для эффективного лечения болезни. Имеют значение как психологические (потребность в удовольствии, любопытство), так и физиологические или неврологические (влияние на рецепторы молекулами наркотического вещества) факторы.
Определенную роль играет и психопатология, главным образом расстройства личности. Существует, наконец, «наркотическая субкультура», облегчающая доступ к наркотикам и обеспечивающая защиту от общественных санкций, кроме того, она представляет потребление наркотиков в самом привлекательном виде. Решение присоединиться к ней означает принятие роли наркомана; наркомания становится образом жизни, так что для пациента она есть не то же самое, что болезнь, которой следует сопротивляться. Ядром упомянутой субкультуры являются аи антисоциальные ценности. Принимая их, наркоман как бы осознанно позиционирует себя обществу и становится личностью антисоциального типа.
В первой стадии опийно-морфийной наркомании в опьянении пациенты испытывают, по их словам, ни с чем не сравнимое чувство удовольствия с эйфорией, расслабленностью, наплывом приятных грез и отрешенностью от действительности. При употреблении кодеина и «химки» (обработанных растворителями опия-сырца, маковой соломки) преобладает стимулирующий эффект: пациенты делаются подвижными, говорливыми, громко смеются. Достоверным признаком опьянения является миоз. Эпизодическое потребление наркотика становится постоянным. Развивается психическая зависимость — «тяга» к наркотическому опьянению. В несколько раз возрастает толерантность к наркотику. В перерывах приема наркотика, обычно вынужденных, остро ощущается психический дискомфорт с концентрацией мыслей и побуждений на потребности в опьянении. Исчезают защитные физиологические реакции: в опьянении угнетаются кашель, стул, диурез. Угнетаются также аппетит, жажда, половая потребность. Длительность первой стадии болезни составляет несколько месяцев, иногда — недель.
Во второй стадии болезни выносливость наркотика становится максимальной и некоторое время сохраняется на этом уровне. Суточные дозы наркотика в несколько раз (нередко в десятки раз) превышают смертельную. Разовая доза так близко приближается к летальной, что многие наркоманы погибают от передозировок (некоторые пациенты имеют при себе налоксон или налорфин на случай превышения дозы). Острота чувства удовольствия в опьянении снижается настолько, что на первый план выходит стимулирующий эффект. Чтобы удержать это удовольствие, пациенты используют разные средства (вино, теплые ванны, музыку и др.).
Развивается абстиненция с разнообразными соматовегетативными расстройствами, тревогой, страхами и депрессией. Характерны мучительные сенестоалгии (отсюда слово «ломка»). По словам наркоманов, в абстиненции они испытывают непреодолимое влечение к приему наркотика, с которым связана абстиненция. При отсутствии этого наркотика используются алкоголь, другие психоактивные вещества. У многих наркоманов появляется страх абстиненции, ее опасность и мучительность они явно преувеличивают. Ни один наркоман еще не умер от абстинентных нарушений (чего нельзя сказать, к примеру, об алкоголизме). В этой стадии в опьянении норганизуются стул, диурез, восстанавливается кашлевой рефлекс. Эта стадия болезни длится 5–10 лет.
В третьей стадии болезни выносливость наркотика чаще снижается. Удовольствие и эйфория в опьянении могут исчезать, но тонизирующее действие наркотика сохраняется. Симптоматика абстиненции сглаживается, но бывают и опасные для жизни нарушения (снижение АД). Наблюдаются значительные соматические нарушения: похудание, трофическое расстройство, изменения внутренних органов, интеркуррентные заболевания. Иногда наступает нерезко выраженное мнестико-интеллектуальное снижение, более заметное у потребляющих самодельные наркотики пациентов. Преобладающими и особенно значительными являются нарушения личности большинства наркоманов. В первую очередь страдает ядро личности — ее ценности, нравственные, интеллектуальные и др. Только у пятой части наркоманов через 10–11 лет от начала болезни обнаруживается стойкая ремиссия.
2. Зависимость от препаратов из конопли. Имеются в виду легкие галлюциногены, содержащиеся в листьях и соцветиях конопли (т. е. в марихуане, «Марье да Иване» или «травке») либо в смоле каннабиса (т. е. в гашише или «плане»). Наиболее распространенная и все более частая форма наркомании. Растет и число обращений за помощью, а также госпитализаций в связи с потреблением как препаратов из конопли, так и их сочетания с другими психоактивными веществами. Зависимость от препаратов конопли часто является промежуточной, ведущей к потреблению других, более «тяжелых» наркотиков. До конца XIX в. конопля использовалась в медицине; представление о целебных свойствах каннабиноидов оказалось ошибочным. Механизмы формирования зависимости от препаратов конопли сходны, по-видимому, с таковыми при опийно-морфинной наркомании. Каннабиноиды употребляются путем курения и приема внутрь.
Опьянение каннабиноидами здоровым лицам удовольствия не доставляет. Более того, оно бывает неприятным из-за сухости во рту, тахикардии, затруднения в дыхании, тошноты и даже рвоты, а нередко и из-за появления тревоги и страха. По мере привыкания к наркотику указанные нарушения исчезают, эйфория и чувство удовольствия усиливаются. Характерны веселость и смешливость — «хохотун». Иногда в опьянении преобладает озлобленность с агрессивностью и склонностью к разрушительным действиям, отчего наркотик и получил название «дурь». Часто наблюдаются явления ауто-, сомато- и аллопсихической деперсонализации и апперсонализации, обманы восприятия, бредовые идеи, булимия («свиняк»). Могут возникать гашишные психозы с помрачением сознания, длящиеся от нескольких часов до 2–3 дней.
Растет толерантность к наркотику, учащается его прием, спустя 2–3 года от начала потребления формируется психическая зависимость. К этому времени наркотик принимается до 2–5 раз в день, нередко в одиночку, а также вместе с алкоголем. Факт психической зависимости становится очевидным после прекращения приема наркотика. Примерно у 16% наркоманов спустя несколько лет болезни появляются симптомы физической зависимости: подавленность, тревога, злобность, сенестопатии, диспептические явления, нарушения сна, кошмары, анорексия, «физическое» влечение к наркотику. Длительность абстиненции может достигать 10–14 дней, изредка возникают «абстинентные психозы» с картиной делирия (Пятницкая, 1994). Многолетнее потребление каннабиноида приводит к развитию адинамии, апатии — «амотивационному синдрому».
Отмечается снижение памяти, внимания, описан также псевдопаралитический синдром (Стрелюхин, 1942). По некоторым данным, осужденные убийцы чаще всего употребляли марихуану. Треть из них указала на употребление наркотика перед совершением убийства, а две трети — на то, что находились в опьянении в период совершения деликта. Под давлением либералов и маргинальных социальных групп в ряде стран Запада произошла легализация препаратов из конопли.
3. Зависимость от снотворных препаратов. Называется также барбитуроманией, так как пациенты потребляют в основном производные барбитуровой кислоты: нембутал или пентобарбитал, секонал или секобарбитал, веренал или барбитал, мединал или барбиталнатрий, суинал (секобарбитал и амобарбитал). Значительно реже используется ноксирон — снотворное небарбитурового ряда. Препараты принимаются пациентами как внутрь, так и в/в. Заболевание чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста, страдающих нарушениями сна и не принимающих других снотворных (исключая, пожалуй, алкоголь и транквилизаторы). Таких пациентов иногда называют тихими наркоманами, если они ничем не досаждают окружающим.
Эти пациенты начинают принимать снотворное постоянно, медленно наращивая дозы, и наконец переходят к дневному приему препарата в дозе, вызывающей эйфорию, подъем активности и чувство прилива сил (0,4–0,5 г). Некоторые больные очень быстро переходят к приему снотворного в эйфоризирующих дозах и в/в его потреблению; в последнем случае для эйфории им достаточно 0,3 г препарата. Спустя некоторое время (от 4–5 месяцев до 2–3 лет) толерантность к снотворному возрастает до предела (0,6–2,0 г) и почти вплотную приближается к летальной дозе. В перерывах приема снотворного через 2–3 недели толерантность возвращается к первоначальной (например, после лечения в стационаре).
Обе эти причины, а также прием снотворного вместе с алкоголем могут привести к смертельным передозировкам. Абстиненция развивается через 2–4 месяца и более от начала дневного приема снотворного. В абстиненции на фоне депрессии с тревогой или дисфории наблюдаются нарушения сна, кошмары, потливость, тремор, колебания АД с его падениями вплоть до коллапса и др. Очень характерны миоклонии, главным образом в икроножных мышцах, а также боли в крупных суставах. Часто бывают эпилептические припадки, иногда их серии, нередко возникают психозы в виде делирия, включая тяжелую форму, гораздо реже — психозы по типу вербального галлюциноза и психозы с галлюцинаторно-параноидным синдромом. Абстиненция обычно приобретает длительный характер и является опасной для жизни пациентов, тем более что они бывают склонны к суициду. Длительный прием снотворных препаратов ведет к изменениям личности (психопатизации, напоминающей эпилептоидную), а также к мнестико-интеллектуальному снижению вплоть до барбитуровой деменции.
4. Зависимость от транквилизаторов. Получила широкое распространение в конце ХХ в. в разных странах мира. Чаще всего связана со злоупотреблением диазепамом, лоразепамом, нитразепамом, феназепамом, альпразоламом, кеназепамом, реже — элениумом, мепробаматом и другими препаратами. Часто пациенты используют разные комбинации транквилизаторов. Факт зависимости становится достоверным с момента приема препаратов для достижения эйфории. Последняя обычно наступает от доз, в несколько раз превышающих терапевтическую. Это, к примеру, 20–25 мг седуксена. Приподнятость, активизация, «чувство легкости» и даже «полета» сочетаются с наблюдаемыми извне легкой заторможенностью, дизартрией и атаксией. Выявляются мидриаз с вялой фотореакцией зрачков, мышечная гипотония, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек.
Опьянение через 3–4 часа завершается сном либо вялостью и слабостью. Состояние нормализуется через сутки. С целью сохранить удовольствие от опьянения пациенты повышают дозы препарата. Тем не менее явления атаксии и дизартрия в опьянении исчезают, а астения и адинамия при его завершении усиливаются, дополняясь раздражительностью, злобностью и плаксивостью. При острой интоксикации бензодиазепинами, в частности феназепамом, может быть делирий, а иногда возникает оглушение вплоть до комы. Спустя шесть месяцев и более (иногда 2–3 месяца) от начала регулярного потребления транквилизаторов развивается абстиненция.
Психические нарушения при этом разнообразны: диссомния, кошмары, сенсорная гиперестезия (к свету, звукам и др.), аффективные расстройства (тревога, подавленность, дисфория), нарушения самовосприятия, бредовые и галлюцинаторные явления, делирий. Неврологические нарушения представлены тремором, нарушениями координации, затруднениями речи; выявляются горизонтальный нистагм, мидриаз, вялая фотореакция зрачков, могут быть эпилептические припадки, наблюдаются и вегетосоматические нарушения, такие как гипергидроз, тахикардия, снижение АД, анорексия, тошнота, рвота, головные боли, иногда гипертермия. Итогом болезни являются психопатизация личности и мнестико-интеллектуальное снижение, как при барбитуромании.
5. Зависимость от психостимуляторов. Это группа болезней, возникающих при злоупотреблении амфетаминами, кокаином, эфедрином и его дериватами, кофеином. Нейрохимическое действие психостимуляторов состоит в подавлении обратного захвата дофамина и норадреналина в нейроны, а также торможении серотонической системы.
Амфетаминовая наркомания. Самый первый амфетамин — бензедрин, фенамин (сульфат амфетамина) синтезирован в 1927 г. Затем появились декседрин (декстроамфетамин) и метедрин (гидрохлорид метамфетамина, известный и как «спид», т. е. скорость). Последний препарат опасен более других стимуляторов. Ныне амфетамины периодически назначаются врачами пациентам при лечении нарколепсии, астении, легкой депрессии и, что любопытно, гиперактивности детей; выяснилось, что на последних амфетамины оказывают успокаивающий эффект. В порядке самолечения эти препараты применяются как аноректики, стимуляторы, для устранения действия снотворных, а молодыми людьми — и ради «кайфа», обычно они и становятся впоследствии наркоманами.
При регулярном потреблении амфетаминов их стимулирующее действие быстро ослабевает и пациенты вынуждены повышать дозы препарата, принимать его несколько раз в день, переходить на в/в прием. Передозировки могут повлечь психоз с бредом преследования, галлюцинациями, в виде экстатической мании, длящийся до 2–3 недель. Характерными для острой интоксикации являются мидриаз с вялой фотореакцией зрачков, миоклонии и стереотипные движения губ и языка; обычны, кроме того, признаки симпатикотонии (учащение пульса, подъем АД и др.). Абстиненция может появиться спустя 2–3 месяца от начала регулярного приема амфетамина.
Ее симптоматика представлена астенией, депрессией с суицидными тенденциями, дисфорией, инверсией формулы сна, порой психозом в виде делирия; описаны хронические амфетаминовые психозы с бредом, обманами восприятия, длящиеся по нескольку месяцев. Хроническая интоксикация амфетаминами приводит к похуданию, истощению, нарушениям личности и поведения. За последние 10–15 лет вероятность развития амфетаминовой наркомании возросла вследствие того, что многие молодые люди стали на дискотеках употреблять «экстази» — амфетамин, синтезированный в 20-х гг. ХХ в.
Кокаинизм. Кокаин (эфир бензойной кислоты) — алкалоид растительного происхождения. Впервые выделен из листьев кустарника Е.Соса, произрастающего в Южной Америке, до конца 19 века использовался в медицине для лечения разных болезней. Фрейд считал его панацеей и сам принимал кокаин. Ныне кокаинизм стал проблемой для многих стран мира. Кокаин используется путем курения (для этого применяется «крэк», который готовится из гидрохлорида кокаина), вдыхания, нюхания, жевания (листьев коки), в/в введения. Наиболее употребителен гидрохлорид кокаина. Дешевизна кокаина сделала его наркотиком, доступным с конца ХХ в. и для людей со средними доходами. После приема кокаина его действие начинается спустя 5–15 минут и длится до получаса. Настроение в это время приподнято, пациенты гиперактивны, импульсивны, возбуждены.
Они сильно преувеличивают свои возможности, полны захватывающих, но нереалистических планов, гиперсексуальны; возросшие на время сексуальные возможности нередко используют для добывания средств на наркотик. Их поведение становится, с одной стороны, криминогенным, а с другой — виктимным; Тардифф и др. (цит. по Р.Карсон и др., 2004) обнаружили кокаин в крови у 31% жителей Нью-Йорка, ставших жертвами убийства. Затем эйфорию сменяет «отходняк», в котором наблюдается депрессия или дисфория, так что пациенты вынуждены вновь принимать кокаин. В результате прием наркотика приобретает циклический характер, т. е. вид запоев, которые длятся до недели.
В ходе каждого цикла толерантность к наркотику резко возрастает. Это так называемая острая толерантность. Со временем растет и обычная толерантность. После каждого из циклов следует депрессия или дисфория; если длительность последних превышает сутки, то следует, как считается, констатировать абстиненцию. Наркоманы в такие периоды часто принимают опиаты, алкоголь, анксиолитики, попутно приобретая зависимость и от этих веществ. Но даже без приема седатиков пациенты в абстиненции погружаются в сомноленцию. Когда они ненадолго приходят в себя, то обнаруживают «волчий» голод. Абстиненция затягивается обычно на 1–2 недели, иногда до месяца, постепенно затем ослабевая. Передозировки кокаина могут повлечь тревогу, острый страх, растерянность, обманы восприятия, параноид, а также онейроид и делирий. Психотические явления встречаются и в абстиненции. Влечение к кокаину сохраняется годами и в состоянии стойкой ремиссии. Хроническое потребление кокаина приводит к расстройству личности, поведения, социальной дезадаптации, а также к нередким конфликтам с законом.
Зависимость от эфедрина. Наркоманы обычно используют производные эфедрина, такие как эфедрон («джеф», «мулька», синтезирован в 1915 г.) и первитин («винт», синтезирован в 1938 г.). Эфедрон и первитин наркоманы делают, разумеется, сами — в медицине эти препараты давно не применяются. Изготавливаются они в подпольных лабораториях. Эфедрон принимается внутрь или в/в, первитин — только в/в. Почти сразу после приема наркотика возникает состояние отрешенности, расслабленности, сосредоточенности на себе с ощущением невесомости тела («приход»). Спустя 5–15 мин появляется другое состояние: подъем настроения с чувством прилива энергии и силы, тахифренией и гиперактивностью. Пациенты явно переоценивают свои способности, преувеличивают «силу своего Эго»; иными словами, и здесь наблюдается нарушение самовосприятия.
Некоторые из них испытывают тягу к творчеству, говорят о счастливых озарениях блестящими идеями, замыслами, которые и пытаются реализовать. Наблюдается сексуальное возбуждение, отсюда частое попарное опьянение. Эта фаза опьянения длится до 6–10 часов, сменяясь астенией, подавленностью, дисфорией или сонливостью. Эпизодическое потребление наркотика спустя несколько недель, месяцев сменяется регулярным приемом. Наркотик употребляется при этом циклами по 2–3 суток и более (до 7–10 дней) в 2–4 и даже пять приемов в сутки либо ежедневно. Абстиненцию характеризуют астения (до прострации), сонливость, депрессия. Могут быть боли в позвоночнике, крупных суставах, а также снижение АД с ортостатическими коллапсами, насморк, слезотечение, головная боль. Абстиненция длится до 1–2 недель и более, долго сохраняются вялость, апатия, дисфория, нарушения сна. На высоте острой интоксикации могут возникать обманы восприятия, параноид с тревогой и страхами. Достаточно быстро у пациентов развиваются расстройства личности, поведения, адаптации, мнестико-интеллектуальное снижение.
Теомания. Злоупотребление кодеином обычно выглядит как пристрастие к крепким чаю и кофе. Прием большой дозы кофеина приводит к опьянению с подъемом настроения, активности, умственной работоспособности. Опьянение длится до 3–7 часов, завершаясь вялостью, астенией, сонливостью. Прием сверхвысоких доз кофеина (до 720 мг) влечет тревогу, ажитацию, депрессию; возможны эпилептические припадки, делирий, спутанность. Толерантность к кофеину может возрастать до 500 мг в сутки. Абстиненция развивается у четверти пациентов. Ее признаками являются подавленность, тревога или раздражительность, головные боли, чувство усталости. Характерны чувство беспокойства в ногах и руках, мышечное напряжение, тремор, может быть сонливость. Последствия болезни выражаются повышением АД, тахикардией, сердечной аритмией. Чаще, чем в популяции, наблюдаются инфаркты миокарда, пептические язвы, диарея, боли в области желудка и кишечника. Описан тератогенный эффект кофеина. Может развиваться психопатизация личности с эмоциональной неустойчивостью, недержанием аффектов, социальным снижением.
Зависимость от галлюциногенов. Имеется в виду злоупотребление такими веществами, как мескалин, псилоцибин, ЛСД и РСР (фенциклидин). Указанные вещества даже в малых дозах могут вызывать разные психические расстройства, включая галлюцинации. Их называют также психотомиметическими или психоделическими веществами. В последние десятилетия их список обогатился холинолитиками и кетамином, используемыми в медицине. Галлюциногены оказывают выраженное симпатикомиметическое действие (тремор, тахикардия, увеличение АД, гипергидроз, мидриаз, неотчетливость зрения) и значительное влияние на катехоламиновую систему организма. Всего известно более 100 таких веществ.
Мескалин содержится в кактусе пейоте и называется поэтому термином «пейот», а псилоцибин — в одном из видов мексиканских грибов. При пероральном приеме этих галлюциногенов пик действия наступает спустя 1–1,5 часа. Наблюдаются подвижные и цветные зрительные обманы, ауто-, сомато- и аллопсические нарушения самовосприятия. Сознание может не нарушаться, может не быть и амнезии. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) синтезирован в 1938 г.
Обычно принимается внутрь, но иногда п/к, в/в, путем курения с табаком. Дозы — до 300 мг на прием. Действие ЛСД проявляется спустя один час и длится до 12 часов. Наблюдаются разнообразные оптические обманы, в том числе геометрические. Могут быть акустические, тактильные галлюцинации, синестезии, различные нарушения самовосприятия. Бывает гипермнезия на события далекого прошлого, в частности раннего детства и «даже рождения». Подъем настроения достигает степени экстаза, он легко сменяется тревогой, растерянностью или страхом до ужаса. Глубокая интоксикация выражается, помимо того, утратой критики к психотическим явлениям и нарушениями поведения. Пациенты бывают агрессивными, если развивается параноид. Известны случаи, когда люди, предпринявшие «неудачное путешествие», поджигали себя, выбрасывались из окон; один студент, чтобы «растянуть время», зубным сверлом пытался сделать себе дырку в голове. Вот что пишет А.Хоффман (один из авторов открытия ЛСД), случайно отравившийся этим веществом: «В прошлую пятницу, 16 апреля 1943 года, я был вынужден прервать работу в лаборатории в разгар рабочего дня и отправился домой, так как был охвачен странным беспокойством, сопровождавшимся легким головокружением. Дома я лег и погрузился в состояние своеобразного опьянения, которое не было неприятным и отличалось крайней активностью воображения.
Пока я лежал в оцепенении, с закрытыми глазами (дневной свет казался мне неприятно ярким), на меня обрушился непрерывный поток фантастических видений необычайной подвижности и живости, сопровождавшихся интенсивной калейдоскопической игрой красок. Часа через два это состояние постепенно прошло». В плановых самонаблюдениях в опьянении ЛСД А.Хоффман отмечал появление и «мучительных» переживаний. Необычный феномен был описан у лиц, не раз принимавших ЛСД. Это были «обратные кадры» — непроизвольное возвращение обманов восприятия спустя недели и даже месяцы после приема наркотика. Под влиянием рекламы в 1960-х гг. ЛСД принимали многие известные люди. Существовало мнение, что опьянение ЛСД «расширяет сознание» и повышает креативность. Эксперты не нашли, однако, признаков творческого подъема у художников, писавших картины в ЛСД-опьянении. Была доказана возможность развития психологической зависимости у некоторых людей, заядлых любителей наркотика: всю свою жизнь они выстраивали вокруг ощущений, вызванных приемом ЛСД. Физиологической зависимости от ЛСД не развивается, но может быть постинтоксикационный синдром в виде депрессии, чаще ажитированной и нередко тяжелой, сопровождающейся суицидными тенденциями. Такая депрессия длится до недели.
Фенциклидин (РСР) ранее применялся для в/в анестезии. Вскоре он завоевал симпатии наркоманов и стал «уличным наркотиком» («супертравкой», «суперзерном» и др.). Чаще принимается внутрь и путем курения с табаком. Прием малых доз РСР (2–3 мг) влечет аффективные нарушения: подъем настроения, тревогу, страх с ажитацией. Могут быть дизартрия, атаксия, другие неврологические симптомы. Дозы 5–10 мг вызывают психоз, а дозы 15 мг и выше — кому. Психотическая симптоматика может сохраняться до одного месяца. Может развиваться психологическая зависимость, а при хронической интоксикации — значительное, хотя и обратимое психоорганическое снижение.
Кетамин (каллипсол, кеталар) применяется для кратковременного наркоза, аналгезия длится 2–3 часа и более. Эффективнее блокируется соматическая, нежели висцеральная болевая чувствительность. Наркоманами используется в/в и в/м по 2–3 мл 5% раствора. Спустя 15 мин поднимается настроение до экстаза. Возникают ощущения полета, безграничности пространства, различные нарушения самовосприятия, включая аутометаморфопсию. Необычайно яркие оптические обманы фантастического содержания могут иметь и устрашающий характер; пациенты испытывают и страх, но воспринимают его как бы со стороны. На высоте интоксикации состояние может напоминать онейроид: «неземные» переживания сочетаются с акинезией или возбуждением. Некоторые пациенты поглощены креативными процессами. Наблюдаются дизартрия, атаксия, повышение АД, тахикардия. При в/в введении препарата возможно угнетение дыхания, галлюцинации не столь яркие и красочные, как при в/м инъекции. На выходе из опьянения бывает психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью, слабостью, сонливостью или подавленным настроением с раздражительностью. Иногда развивается психологическая зависимость. Прием кетамина может носить циклический характер. Абстиненции, по-видимому, не наблюдается.
Из холинолитиков наркоманы (обычно подростки) употребляют атропинсодержащие вещества (белену, дурман, астматол и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.), а также антипаркинсонические средства (циклодол и др.). При употреблении семян дурмана (10–15 шт.) легкая приподнятость настроения иногда сочетается с тошнотой, рвотой, болями в животе, другими нарушениями. После выхода из опьянения наблюдается астения. Прием высоких доз (15–25 семян) приводит к делирию, длящемуся в пределах суток. Наблюдаются, кроме того, мидриаз, подъем температуры, высокая ЧСС, петехии, гиперемия лица, колебания АД. После психоза вечерами бывают страхи, тревога и суетливость, нарушен сон; все это продолжается около недели. Димедрол употребляется обычно с алкоголем («для оглушения»), опиатами, гашишем (для пролонгации опьянения). Передозировка антигистаминными препаратами чревата помрачением сознания, возбуждением, появлением бреда и обманов восприятия.
При употреблении циклодола в опьянении наблюдаются подъем настроения, различные нарушения самоосознавания, включая ауто- и аллометаморфопсию, сосредоточенность на болезненных впечатлениях и отрешенность от действительности. Наблюдаются полимодальные обманы восприятия разного содержания. Часты отрицательные галлюцинации, например, в виде симптома «пропавшей сигареты»: сигарета в руках то появляется, то исчезает. Обманы восприятия пациенты обычно различают с реальными объектами. Амнезии на период опьянения, если не было нарушения сознания, не наблюдается. По выходе из опьянения выражена астения. По-видимому, существует возможность развития психологической и даже физической зависимости от антипаркинсонических препаратов.
Токсикомании. Упомянем здесь никотинизм и зависимость от летучих органических растворителей
Никотинизм. Никотин — алкалоид, содержащийся в табаке. Обладает выраженными аддиктивными свойствами, используется и как инсектицид. Сходен с кофеином в том, что является очень доступным и к нему очень легко пристраститься, большинство людей знакомится с ним в ранние годы жизни.
Диагностическими критериями никотинизма, согласно DSM-IV, являются:
- ежедневное употребление никотина в течение как минимум нескольких недель
- следующие симптомы, возникающие после прекращения или сокращения потребления никотина: тяга к никотину; раздражительность, фрустрация или гнев; тревога; неспособность сосредоточиться; беспокойство; замедленное сердцебиение; повышенный аппетит или набор веса.
У хронических курильщиков наблюдается и синдром никотиновой абстиненции, включающий, кроме того, пониженный уровень метаболизма, головную боль, бессонницу, тремор, усиление кашля и ухудшение выполнения задач, требующих концентрации внимания. Симптомы отмены сохраняются до нескольких недель, а тяга к никотину — месяцев. Лечение никотинизма достигает успеха в 20–25% случаев с точки зрения объективных критериев.
Зависимость от летучих органических растворителей. Обычно пациентами (большей частью детьми, подростками) используются средства бытовой и промышленной химии, такие как бензин, ацетон, лаки, пятновыводители, краски, различные сорта клея, выхлопные газы. При вдыхании паров указанных веществ возникают сходные картины опьянения. Вначале за расслабленностью и некоторой «оглушенностью» возникает приподнятое настроение с оживлением моторики и речи.
Затем присоединяются явления сенсорной дизестезии, гиперестезии, метаморфопсии. Часто бывает палинакузия — все услышанные звуки, слова заново и многократно «повторяются», превращаясь в «бесконечное эхо». Встречаются и эхомнезии. Далее внешние впечатления меркнут, развивается делирий с разнообразными видениями, включая геометрические (круги, квадраты и пр.). Видения нередко носят двумерный, кинематографический характер.
«Слышатся» также голоса, музыка. Встречаются галлюцинации воображения — «заказные» обманы восприятия. Пациенты часто дистанцированы от галлюцинаций, эмоционально не вовлекаются в их содержание, например не боятся «страшных» видений. Встречаются в опьянении и явления онейрофрении: грезы, галлюцинации и псевдогаллюцинации фантастического содержания. Любопытно, что и в таких случаях пациенты остаются «наблюдателями», «зрителями» фантасмагорий.
При передозировках ингалянтов могут быть аментивноподобные состояния с переходом в сопор и кому. У части пациентов возникает психологическая зависимость от ингалянтов. Достоверным признаком этого является индивидуальное вдыхание паров. Возможность развития физической зависимости оспаривается. Последствиями хронического употребления ингалянтов могут быть признаки токсической энцефалопатии с психопатоподобными нарушениями личности и поведения, а также психоорганическим снижением. Как правило, в таких случаях выявляются симптомы полинейропатии.
Помимо упомянутых существуют другие, нехимические формы зависимости, приобретающие возрастающую актуальность: тучность или крайнее ожирение, игровая зависимость или патологический азарт, страсть к перемене мест и занятий, эротомания, шопингзависимость и мн. др. (см. синдромы зависимости).
Лечение химических форм зависимости. Зависит от состояния, в котором обратился пациент или его близкие за помощью, мотивации обращения, характера реакции на болезнь, планов на будущее и многих других факторов. Обычным является сценарий лечения, предусматривающий: 1) купирование абстиненции, 2) восстановительное лечение, 3) устранение психологической зависимости и 4) противорецидивное лечение. Терапия варьирует и из-за характера зависимости. В терапии синдрома отмены при опийно-морфинной наркомании лучше зарекомендовали себя клофелин (клонидин), тиаприд и трамал. Клофелин (агонист 2-адренорецепторов) назначают с первого дня лечения абстиненции в дозе 0,6–0,9 мг в 3–4 приема внутрь. Лечение длится 5–9 дней с постепенным снижением дозы. Устраняя вегетосоматическую симптоматику, препарат меньше влияет на психопатологию. При необходимости (снижение АД) добавляют кардиотоники (кофеин, кордиамин и др.). Тиаприд (атипичный нейролептик) более эффективен при лечении психопатологических, включая аффективные, нарушений. Вводится в/м по 200 мг 3–4 раза в первые 3–4 дня, затем доза уменьшается каждый день на 100 мг.
Трамал назначают при резких болях в/м первые 3 дня по 2–4 мл 3 раза в день; затем переходят на прием препарата внутрь по 50–100 мг в день, снижая дозу по мере смягчения боли. При суставных болях рекомендуют, кроме того, реопирин, бруфен, теплые ванны, массаж. Опийно-морфинная абстиненция поддается также лечению геминеврином (2700 мг в 3–4 приема внутрь в течение 3–6 дней), комбинации клофелина с налоксоном, налтрексоном, нейропептидами (такусом, холецистокинином), пирроксаном. За рубежом широко используют бупронорфин, заместительную терапию метадоном. Мнения об эффективности терапии путем замены одной формы зависимости на другую расходятся.
Терапия абстиненции при зависимости от наркотиков седативно-снотворной группы проводится на фоне постепенной отмены наркотика в течение 3–6 дней и назначения антиконвульсантов (фенобарбитал, смесь Серейского, вальпроаты). Абстиненцию, полагают, неплохо купирует милдранат. Препарат оказывает стимулирующее и противосудорожное действие, нормализует метаболические процессы. Используется в/в 3–4 раза в день по 5 мл 10% раствора, а также перорально по 0,25–0,5 мг 3–4 раза в день. Курс лечения 10–14 дней. Лечение синдрома отмены при зависимости от психостимуляторов рекомендуют проводить назначением бромкриптина (суточная доза до 3,75 мг, а затем для профилактики рецидива — по 1–1,25 мг в день в течение нескольких месяцев) и флувоксамина (по 150 мг в три приема, курс до двух месяцев). Одновременно проводятся дезинтоксикация, витаминотерапия, ноотропы, симптоматическое лечение на фоне психотерапии. Психотические явления, депрессия требуют назначения нейролептиков и антидепрессантов.
Противорецидивное лечение состоит в назначении налтрексона (ежедневно по 50 мг внутрь или по 100 мг два раза в неделю внутрь в течение полугода и более), бромкриптина и флувоксамина, ноотропов, солей лития, антидепрессантов. При выраженном влечении к наркотику рекомендуют также неулептил, терален, пипортил, галоперидол, а также финлепсин, дифенин, конвулекс. Основное значение в профилактике рецидивов имеет психотерапия в разных ее формах, в том числе в реабилитационных центрах.