Психометрические шкалы оценки выраженности симптомов

Для количественной оценки выраженности симптомов и качественной оценки динамики клинических проявлений шизофрении в процессе терапии заболевания были предложены психометрические шкалы. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются следующие шкалы: шкала краткой психиатрической оценки (BPRS — Brief Psychiatric Rating Scale) J. Overall, D. Gorham (1962); шкалы для оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS) симптомов (Andreasen N., 1982); шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS-Positive and Negative Syndrome Scale) S. Kay, L. Opler, A Fiszbein (1987).

Шкала краткой психиатрической оценки (BPRS), разработанная на основе факторного анализа многоосевой оценки психически больных, позволяет быстро оценить выраженность основной симптоматики шизофрении. Однако данная шкала не является диагностическим инструментом.

Современная шкала BPRS включает в себя 18 пунктов, а ее суммарный балл позволяет оценить тяжесть психоза в целом. Оценка наличия и выраженности симптомов BPRS базируется на основе наблюдения за больным и анализе его высказываний. В BPRS принята балльная оценка симптомов, подразумевающая семь категорий, разделенных равномерно квантифицированными интервалами. Для оценки терапевтической динамики в эксперименте рекомендуется проводить замеры симптоматики в 1, 3, 7 дни терапии и далее еженедельно.

Для определения выраженности симптомов BPRS предложен специальный глоссарий (Bech P., 1986). Продолжительность интервью не должна превышать 30 мин, причем желательно, чтобы больной самостоятельно рассказал о своем состоянии. Каждый последующий балл включает в себя, за исключением 0 оценки, предыдущий, 0 — ставится в случае затруднения оценки статуса пациента.

С точки зрения J. Overall (1979), 10 симптомов BPRS позволяют достаточно точно оценить состояние больных шизофренией: эмоциональная отгороженность, концептуальная дезорганизация, специфические моторные нарушения (манерность и поза), идеи величия, враждебность, подозрительность, галлюцинаторное поведение, отказ от сотрудничества, необычное содержание мыслей и уплощенный или неадекватный аффект. В современной шкале BPRS выделяется пять факторов (цит. согласно русскоязычной версии Мосолова С.Н., 2001, см. табл. 14):

I фактор (галлюцинаторно-бредовой или параноидный) — симптомы 12 (галлюцинации), 15 (необычное содержание мыслей), 4 (концептуальная дезорганизация), 11 (подозрительность) и 8 (идеи величия);

II фактор (гебефренный) — симптомы 3 (эмоциональная отгороженность), 16 (уплощенный или тупой аффект), 13 (моторная заторможенность) 14 (отказ от сотрудничества), 7 (манерность и поза) и 4 (концептуальная дезорганизация);

III фактор (паранойяльный) — симптомы 10 (враждебность), 11 (подозрительность) и 14 (отказ от сотрудничества);

IV фактор (тревожно-депрессивный, меланхолический) — симптомы 9 (пониженное настроение), 5 (чувство вины), 2 (тревога), 1 (соматическая озабоченность) и 6 (напряженность);

V (острый психотический) — симптомы 17 (возбуждение), 18 (дезориентация), 7 (манерность и поза), 4 (концептуальная дезорганизация) и 6 (напряженность).

Таблица 14. Факториальная структура шкалы BPRS (Pichot P. et al., 1969)

Примечание. Суммарные коэффициенты (вес) факторной нагрузки признака: + слабый, ++ умеренный, +++ сильный.

На наш взгляд, представляет интерес интерпретация факторов, определяющих симптоматику, отраженную в BPRS, в частности, с точки зрения вовлечения в патологический процесс определенных структур мозга.

Как видно из таблицы, наиболее часто в клиническом статусе больного шизофренией встречается концептуальная дезорганизация или нарушения мышления. Этот синдром проявляется разорванностью мышления, его неадекватностью, непоследовательностью, бессвязностью, обрывками мыслей, необычными ассоциациями. Оценка нарушенного мышления базируется на высказываниях больного шизофренией, его спонтанной речевой продукциИ. Нарушение мышления больного особенно заметно в начальной стадии интервью. Можно предполагать, что в структурно-функциональной основе феномена концептуальной дезорганизации лежит поражения лобной доли мозга, возможно, нарушение взаимосвязей между правым и левым полушарием. Кроме того, нарушение мышления отмечается как во время обострения психоза, так и в его резидуальной фазе и, по — видимому, отражает достаточно серьезное по своей тяжести поражение мозга.

Паранойяльный фактор, вероятно, включает в себя круг симптомов, связанных с особенностями личности больных. Симптомы, обусловленные активностью этого фактора: враждебность, подозрительность, отказ от сотрудничества, нередко можно наблюдать в преморбиде больного и даже у его родственников. Справедливо предположение, что эти симптомы могут представлять собой сложную реакцию личности на возникновение и специфику проявлений болезни. Отказ от сотрудничества заметен при наблюдении за больным, последний при наличии данного симптома, негативно относится к интервью, малоконтактен и сопротивляется любым попыткам привлечь его к процессу собеседования. Враждебность и в меньшей степени подозрительность выявляются во время разговора с пациентом. Враждебность тесно связана с агрессивностью, в словах больного отчетливо проявляется негативное отношение к людям, даже вне ситуации интервью с психиатром. Подозрительность, по-видимому, следует считать симптомом, наиболее близким к феномену бреда. Пациент считает, что другие люди настроены против него, что-то замышляют или недоговаривают и могут причинить ему бред. Нам представляется, что в генез паранойяльного фактора определяется особенностями личности больных в сочетании с признаками органического поражения определенных структур мозга, в первую очередь его лобной доли.

Фактор, определяющий выраженность тревожно-депрессивной симптоматики, зависит от активности структур лимбической системы, ответственной за эмоциональную сферу больного. Кроме того, известно, что уровень тревожности во многом зависит от особенностей личности больного. Сниженное настроение и тревога могут быть заметны при наблюдении за мимикой, жестами и поведением больного, чувство вины обычно выявляется в процессе беседы с ним, анализе его высказываний.

Второй фактор, на наш взгляд, неудачно названный гебефренным, вероятно, обусловлен феноменом гипофронтальности. Этот фактор контролирует наибольшее количество симптомов шизофрении. Небольшая часть симптомов (манерность, принятие определенных поз, концептуальная дезорганизация) действительно встречается при гебефрении; другие симптомы (эмоциональная отгороженность, отказ от сотрудничества) характерны для синдрома аутизма, относящегося к кругу негативной симптоматики. К последней также следует отнести притупление аффекта и моторную заторможенность (апато-абулический синдром). Анализ данного фактора заставляет предполагать, что в данном случае мы имеем дело со злокачественным типом течения патологического процесса, сравнительно рано повреждающим структуры мозга и приводящим к грубой резидуальной симптоматике.

Определенную сложность представляет собой интерпретация галлюцинаторно-параноидного фактора, активность которого определяет выраженность галлюцинаций, степень нарушения мышления, включая необычные мысли, а также бредовые идеи величия и подозрительность. Вероятно, генез данного фактора связан не только со структурно-функциональным поражением височных долей мозга, но также отражает заинтересованность лобной доли. Несомненно особенности личности больных накладывают свой отпечаток на клиническую картину, определяемую параноидным фактором. С учетом предполагаемой многоплановости поражения различных структур мозга, особенностей динамики клинической симптоматики, мы полагаем, что параноидный фактор в большей степени специфичен для шизофрении, чем другие факторы, выделенные шкалой BPRS.

Пятый фактор наглядно иллюстрирует остроту психотической симптоматики: возбуждение, дезориентация, напряженность, измененное поведение (манерность и поза как, возможно, проявления кататонии), а также расстройство мышления (концептуальная дезорганизация) типичны для обострения психоза и могут быть обусловлены интенсивностью патологического процесса, захватывающего не только кору мозга, но и его подкорковые структуры.

Для квантифицированной оценки позитивной и негативной симптоматики шизофрении в соответствии с концепцией T. Crow (1980) и N. Andreasen (1982) была разработана шкала PANSS. Данная шкала оценивает 33 симптома по 7 градациям выраженности. По шкале позитивных симптомов-7 признаков, негативных — 7 признаков, композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная) — 7 признаков, общая психопатологическая шкала — 16 признаков, агрессия — 3 признака вместе с анамнестическими сведениями. Шкала PANSS считается точным инструментом диагностики позитивных и негативных симптомов.

Достаточно часто для общей оценки состояния больных шизофренией за рубежом используются CGI (Clinical Global Impression) — шкала общего клинического впечатления.

Динамика социально-профессионального функционирования при шизофрении может быть оценена с помощью шкал SOFAS (DSM- 1V) и PSP (Morosini P. et al., 2000).

Вернуться к Содержанию