Когнитивно-бихевиоральная терапия

Задачи когнитивной терапии при лечении шизофрении:

• Стимуляция познавательной активности;
• Идентификация тех проблем, которые стоят перед пациентом, поиск вариантов их решения;
• Ослабление выраженности позитивной симптоматики (галлюцинации и бред);
• Активирование пациента, расширение круга его общения с целью борьбы с негативной симптоматикой;
• Купирование расстройств депрессивного спектра (постпсихотическая депрессия);
• Редукция некоторых проявлений когнитивного дефицита (улучшение концентрации внимания, рабочей памяти, исполнительных функций);
• Формирование комплайенса.

Уже первый опыт когнитивной терапии шизофрении оказался успешным. В 1952 г. А. Beck описал технику когнитивной и бихевиоральной терапии пациента с персекуторным бредом, по его мнению, страдающего шизофренией, сохранив при этом психодинамическую интерпретацию результатов лечения. Однако в описании клинического случая отсутствовал точный диагноз психического расстройства, а оценка эффективности психотерапии не была подтверждена достаточно валидными измерениями.

Несмотря на то что А. Beck (1952) неоднократно менял свою точку зрения в отношении эффективности когнитивной терапии при шизофрении, на первых порах ее применения здесь заметно доминировала скептическая оценка. Более поздние исследования, проведенные в начале 90-х годов ХХ века, опровергли этот пессимистичный прогноз, даже в глазах самого автора метода когнитивной терапии.

Принципы когнитивной терапии шизофрении:

1. Фокусирование внимания пациента на относительно нейтральных переживаниях;
2. Ограниченное применение фрустрирующих техник терапии, приемов конфронтации;
3. Минимизация психологической трактовки симптомов болезни;
4. Дистанцирование пациента от бреда и галлюцинаций с помощью использования специальных терминов и наглядных пособий, отражающих структурно-функциональные изменения мозга при шизофрении;
5. Формирование копинг-стратегий, направленных на редукцию симптомов психоза;
6. Контроль за выраженностью симптомов болезни;
7. Планирование сеанса терапии («повестка дня»).

D. Meichenbaum, R. Cameron (1973) обратили внимание на тот факт, что когнитивная терапия способствует улучшению концентрации внимания больных шизофренией.

Против активного применения когнитивной терапии при шизофрении в свое время возражало большинство психиатров, полагавших, что детальное обсуждение с больным шизофренией симптомов заболевания будет способствовать обострению психического расстройства. Сторонники ортодоксальной биологической позиции скептически отнеслись к когнитивной терапии в связи с убежденностью в биологической природе шизофрении.

К сожалению, и в настоящее время встречаются психиатры, противопоставляющие фармакотерапию и психотерапию, убежденные в том, что психотерапевтическое лечение шизофрении значительно уступает медикаментозному воздействию на ее симптомы. Однако сегодня не вызывает сомнения, что медикаментозная терапия и психотерапия представляют два взаимодополняющих друг друга подхода к единому лечебному процессу.

Со временем среди врачей и психологов накапливался положительный опыт применения когнитивной терапии шизофрении. В конце 90-х годов ХХ века когнитивная терапия уже активно применялась для ослабления выраженности резидуальной позитивной симптоматики, модификации дисфункциональных убеждений, реатрибуции и адекватной оценки опыта переживаний, имевших место во время психоза.

В работах D. Meichenbaum (1973) было отмечено, что когнитивная терапия улучшает внимание больных шизофренией.

В 2001 г. P. Garety et al. предложили интегративную когнитивную модель возникновения и усиления позитивных симптомов психозов.

Первый опыт когнитивной терапии бреда был предпринят R. Milton et al. (1978), несколько позже редукцию бреда в результате применения когнитивной терапии отметили R. Hole et al. (1979), затем D. Fowler, S. Morley (1989) и, наконец, детальное описание когнитивных техник, с помощью которых можно ослабить выраженность бреда, было сделано в работе D. Turkington, L. Siddle (1998).

Сторонники когнитивной терапии бреда в своей работе с пациентом, стараются сместить акцент в его переживаниях, отчасти противопоставляя интуиции и чувствам, попытку рационального обоснования причин возникновения бреда. Они стремятся увеличить разрыв между тем, что больной чувствует, и тем, что он понимает в отношении происходящих с ним событий. Расширяя спектр когнитивной интерпретации бредовых убеждений, пациент постепенно снижает уровень интенсивности переживаний. Его «Я знаю» становится как бы более значимым, чем «Я чувствую». В конечном итоге больной шизофренией должен иметь достаточно большое количество аргументов, опровергающих убеждения, лежащие в основе бреда. В этом случае бред перестает влиять на эмоциональное состояние больного и характер его поведения.

В последнее время, когнитивная терапия бреда, направлена на коррекцию не только «первичных дисфункциональных убеждений», но и на опровержение «вторичных, развившихся вследствии длительного существования системы бреда, убеждений», например, убеждений, касающихся опасных с его точки зрения препаратов или поведения лечащего врача.

Несмотря на положительный отзыв специалистов в отношении эффективности когнитивной терапии бреда, большинство психотерапевтов предпочитают работать с пациентом тогда, когда обострение психоза заметно ослабевает в своей выраженности под влиянием медикаментозной терапии, поскольку резидуальные бредовые переживания гораздо легче поддаются коррекции, чем бред, который отмечается на высоте психотического состояния.

Борьбе со стигмой галлюцинаторных переживаний способствовали работы M. Romme и S. Escher (1989), создавших сеть групп поддержки для людей, «слышащих голоса» («Hearing Voises»). J. Scott et al. (1992) предложили достаточно результативную методику когнитивной терапии псевдогаллюцинаций и навязчивых мыслей. В работах P. Chadwick и M. Birchwood (1994) была продемонстрирована техника когнитивной коррекции дисфункциональных убеждений «всемогущества» и «всезнания», сопровождающих слуховые галлюцинации. D. Turkington, D. Kington (1996) предложили своеобразную технику ответов на «содержание голосов», а A. Morrison (1998) описал оптимальную стратегию поведения при галлюцинаторных переживаниях.

Еще В.Х. Кандинский советовал больным, «слышащим голоса», во время появления галлюцинаций произносить шепотом нейтральные слова или негромко читать книгу.

T. Wykes et al. (2008) рекомендуют тем пациентам, которые слышат голоса, носить на запястье специальный браслет с кнопкой, и при появлении галлюцинаций, останавливать «голоса», нажимая на нее. Авторы также советуют своим пациентам говорить себе «стоп», всякий раз когда они слышат «голоса», носить при себе ауидиоплейер с записями песен, речи или зуммера и при появлении «голосов» включать его. Если при этом пациент напрягает определенные группы мышц, то эффект «остановки» галлюцинаций оказывается более результативным. В литературе, посвященной когнитивной терапии больных шизофренией, неоднократно подчеркивалось позитивное значение «дневника», который пациентам рекомендуется вести ежедневно для записи своих переживаний, мыслей и чувств, обусловленных наличием «голосов» («self monitoring»).

Когнитивные техники, нацеленные на ослабление интенсивности тревоги, включающие в себя своего рода функциональный анализ времени появления и продолжительности существования состояния тревоги и связанных с нею мыслей ослабляют выраженность слуховых галлюцинаций. В этом плане могут быть полезны специально разработанные для «слышащих голоса», психотерапевтические приемы, ослабляющие интенсивность галлюцинаций при помощи изменения частоты и глубины дыхания.

В наиболее полном виде теоретическая модель когнитивной терапии галлюцинаций была разработана N. Rector и A. Beck (2002).

Когнитивная терапия слуховых галлюцинаций:

1. Предоставление пациенту информации об этиологии и патогенезе галлюцинации;
2. «Остановка мыслей» («прекращение рассуждений на тему голосов»), связанных с галлюцинациями;
3. Идентификация экзогенных (ситуации) и эндогенных (эмоциональное состояние) стимулов, запускающих галлюцинации;
4. Обучение навыкам ежедневного контроля за мыслями и чувствами, связанными с галлюцинациями;
5. Модификация дисфункциональных убеждений, связанных с галлюцинациями;
6. Фокусирование внимания на физических аспектах галлюцинаций с последующим ослаблением их выраженности;
7. Декатастрофизация мыслей, усиливающих состояние тревоги;
8. Формирование навыков копинга управления галлюцинациями.

Fowler D. et al. (1995) опубликовали руководство по когнитивной терапии, в дальнейшем, были разработаны индивидуальные схемы лечения больного шизофренией. R. Kemp et al. (1996) показали, что краткосрочная когнитивная терапия способствует регулярному приему медикаментов, назначенных больному шизофренией, V. Drury et al. (1996) подчеркнули ее значение, как и рационально-эмотивной терапии, в профилактике рецидива шизофрении. Эти авторы, также отметили эффективность когнитивной терапии при лечении пациентов, находящихся в острой фазе психоза. P. McGorry et al. (1996) предприняли удачную попытку использования когнитивной терапии на продромальном этапе течения шизофрении и во время ее первого психотического эпизода.

В начале ХХI века когнитивная терапия шизофрении была окончательно признана врачами, а в литературе появились первые описания ее опыта даже в сестринской практике (Turkington D., Kington D., 2002), в то время как рационально-эмотивная терапия при лечении шизофрении уже достаточно активно применялась психологами (Durham R. et al., 2002). В работах N. Rector et al. (2003) показано, что рационально-эмотивная терапия позволила ослабить выраженность не только депрессии, но и негативной симптоматики шизофрении.

M. Birchwood, Z. Igbal (1998) рекомендовали когнитивную терапию больным шизофренией с постпсихотической депрессией.

Особенностью КБТ является прагматичное сотрудничество врача и пациента, совместное исследование проблем, ситуаций, мышления, эмоций и поведения больного. Психотерапевт при этом относится к пациенту как к компетентному эксперту своего состояния, уважая его высказывания по тому или иному вопросу.

Среди основных задач КБТ стимуляция познавательной активности на основе четкого структурирования составляющих когнитивной сферы, оценки взаимосвязи мышления, эмоций и поведения, с целью профилактики возникновения как самого психического расстройства, так и его рецидивов.

В настоящее время КБТ рекомендуют использовать для профилактики возникновения многих психических расстройств, включая аффективные расстройства депрессивного спектра и шизофрению. Исследования показали эффективность КБТ в продромальной фазе заболевания.

Для привлечения больных с психотическими переживаниями к когнитивной терапии D. Kingdon, D. Turkington (2005) предлагают придерживаться следующих принципов: избегать жаргонных выражений; находить с пациентом общий язык; использовать лексикон, соответствующий уровню его образования; стремиться к применению тех терминов, которые могут корректировать «дистанцию» между психотическими переживаниями больного и реальной действительностью, например, употребляя такие словосочетания, как «соматические галлюцинации», или говоря о «проявлениях шизофрении». Необходимо объяснять происходящее с пациентом простым языком, как бы обучая его при этом рациональному подходу к действительности.

Авторы рекомендуют контролировать, как бы наблюдать со стороны уровень межличностных отношений, которые формируются в процессе психотерапевтической работы между психотерапевтом и больным шизофренией.

Важно стремиться к тому, чтобы у психотерапевта и его пациента были общие цели терапевтического процесса, такие как: снижение интенсивности слуховых галлюцинаций, обеспечение безопасности пациента, общее улучшение самочувствия, критическое отношение к части проявлений болезни, понимание критериев госпитализации, соблюдение тех рекомендаций, которые получил пациент после выписки из больницы, ограничение приема лекарств, не рекомендованных специалистами, например, транквилизаторов или снотворных. Желательно, сформировать у больного шизофренией как бы новый взгляд на ее симптомы и корректировать сложившиеся в результате болезни искаженные представления о действительности.

Необходимо постоянно укреплять веру пациента в благополучный исход течения болезни. В результате психотерапевтической работы у больного шизофренией должен сформироваться позитивный взгляд на психотерапевта как на человека, от которого можно всегда получить необходимую помощь. Для этого важно фокусировать внимание пациента на относительно нейтральных переживаниях, избегать излишней поспешности в трактовке симптомов болезни, не применять фрустрирующих методик терапии.

Эмпатия, поддержка, принятие, уклонение от конфронтации и «тайного сговора» против больного с его родственниками, например, в отношении скрытого приема медикаментов или его обмана — все это должно быть включено в работу психотерапевта для того, чтобы у пациента появилось ощущение того, что ему действительно пытаются помочь.

Каждый психотерапевтический сеанс должен иметь четкий план («повестка дня»), включать в себя приемы, облегчающие проявления обратной связи, межличностное взаимодействие. Необходимо эффективно использовать время терапевтической сессии, в то же время не ослабляя усилий, направленных на укрепление сотрудничества с больным. Когнитивно-бихевиоральная терапия предусматривает использование таких техник, как «направляемое открытие», фокусировка на ключевых когнициях и основных паттернах поведения, «стратегию изменений». Пациент при этом должен выполнять большой объем домашней работы.

КБТ способна ослабить выраженность продуктивной психопатологической симптоматики и аффективных расстройств депрессивного спектра (тревога, страх, чувство безнадежности и др.) и оказывается более эффективной, чем другие методы психотерапии (Lewis S. et al., 2002).

КБТ улучшает гибкость мышления больного, модифируя его дисфункциональную систему убеждений, и повышает уровень его социально-трудовой адаптации.

В настоящее время не вызывает сомнения актуальность исследований, посвященных комбинации фармакотерапии, особенно терапии атипичными антипсихотиками и КБТ.

В процессе когнитивной терапии психотерапевт стремится обучить пациента дистанцироваться от галлюцинаций, контролировать их появление и усиление. Отмечено, что обучение больного шизофренией контролю за галлюцинациями ослабляет выраженность бреда, сформированного в рамках галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Психотерапевт обучает больного основам планирования времени, навыкам самоконтроля и самооценки своего состояния; моделирует образцы успешного поведения; приучает пациента сопоставлять альтернативные варианты возможных действий.

КБТ тесно взаимосвязана с проблемно-ориентированной терапией, методами психотерапии, направленными на работу с текущем временем и настоящей реальностью больного шизофренией. В процессе КБТ психотерапевт стремится изменить когнитивную сферу больного шизофренией через верования, атрибуции, логические действия, проблемно-ориентированные решения.

Наш опыт показывает, что использование КБТ при шизофрении не только допускает, но и делает обязательным прослеживание взаимосвязи между настоящим и прошлым пациента. Анализируя значимые воспоминания из прошлого больного шизофренией, можно выявить значимые переживания, взаимосвязи между убеждениями и определенными эмоциональными состоянием пациента, как правило, однотипными как для его прошлого, так и настоящего. В этом отношении можно говорить о необходимости сочетания психоанализа и КБТ в процессе психотерапии больного шизофренией.

В процессе работы с больным шизофренией необходимо его фактическое обучение. При обучении важно определить уровень общей активации пациента, его способность к концентрации внимания, хранению информации в оперативной памяти, восстановлению символической репрезентации информации.

На первых этапах когнитивной терапии необходимо определить основные когниции пациента, выяснить, как он оценивает свое состояние, выяснить его мнение о перспективах, собственном «Я».

Психотерапевт должен обеспечить целый ряд условий, которые включают в себя стабильные требования семьи, предъвляемые к больному шизофренией, внимание к ключевым когнитивным операциям, репетицию, регуляцию когнитивных процессов и закрепление ответов, способствующих лучшей адаптации больного в окружающей его социальной среде.

В рамках когнитивной терапии можно рассматривать и различные варианты «стратегии преодоления» («coping strategies») соответствующие модели «уязвимость-стресс — преодоление».

Эмоциональные и когнитивные стрессоры могут спровоцировать рецидив шизофрении, поэтому одной из задач психотерапии является проработка внешних ситуаций, способных обострить течение болезни. Психотравмирующая ситуация может быть продолжительной по времени и разнообразной по своему воздействию на пациента. При этом диапазон его действий жестко ограничен временными рамками сложившейся ситуации. Кроме того, ситуация может быть опасной, если она допускает многозначную трактовку, необычна для больного, требует от него быстрого принятия решений, инициативы, связана с необходимостью взаимодействия с большим количеством людей.

В ходе психотерапии пациента обучают навыкам поведения в сложных ситуациях. Для этого применяются когнитивные техники структурирования ситуации, ролевые игры, направленные на формирование «стратегий преодоления». Нередко подобные занятия включают в себя элементы релаксации.

В последнее время в литературе обсуждается эффективность варианта когнитивной терапии-комплайенс-терапии, построенной на основе мотивационного интервьюирования. Подобная терапия проводится в три этапа: на первом — врач и больной совместно обсуждают историю болезни и предшествующий опыт ее лечения; на втором — психотерапевт рассматривает причины, по которым пациент отказывается от поддерживающей терапии медикаментами, акцентируя внимание на преимуществах и недостатках приема рекомендуемых препаратов; на заключительном этапе-врач стремится к снижению уровня стигматизации больного, сравнивая его состояние с пациентом, страдающим хроническим соматическим заболеванием, подчеркивает значимость амбулаторной терапии для поддержания устойчивости состояния и достижения тех жизненных целей, которые ставит перед собой пациент. Большинство зарубежных авторов считают, что комплайенс-терапию должны проводить специально подготовленные психотерапевты, в том числе и из числа среднего медицинского персонала.

В последнее время в системе оказания помощи больным шизофренией важную роль стали играть достижения когнитивной социальной психологии, которая в основу понимания социального поведения человека кладет его когнитивные процессы, включая особенности мышления. В центре внимания когнитивной социальной психологии оказываются такие процессы, как: восприятие людьми друг друга, формирование впечатлений о другом человеке, введение в память информации о людях, исследование самопрезентаций и роли эмоций в процессе социального познания. Эти процессы, как правило, нарушены при шизофрении (Corrigan P., Penn D., 2001).

Для больных шизофренией характерно искажение приписывания причинности и ответственности, нарушения ассоциативной памяти о социальных объектах, включая автобиографическую память.

В современной когнитивной терапии шизофрении в фокусе внимания специалистов — изменение типичной для больных каузальной атрибуции. «Стратегия поиска» эзотерических причин возникновения симптомов болезни при этом меняется на объяснение происходящих событий с позиций достижений современной медицины.

В русле современных исследований когнитивной терапии шизофрении взаимовлияние репрезентации «Я» и атрибутивного стиля, значимость факторов успеха и провала в адаптации и деятельности, приемы оптимизации обработки информации, анализ атрибутивного процесса и выявление тех неправильных стратегий, которые типичны для больного шизофренией.

При проведении КБТ большое значение имеет структурирование домашнего задания, протоколирование дисфункциональных мыслей и иррациональных убеждений.

КБТ положительно влияет на комплайенс с больным шизофренией, способствует пониманию иррациональности расстройств восприятия и других психотических переживаний.

В фокусе внимания психотерапевта, использующего КБТ как основной метод психотерапии шизофрении, должно быть разграничение между ситуацией, мышлением, эмоциями, ощущениями и поведением больного. Причем отдельные блоки когнитивной сферы следует соотносить с выраженностью основных и целевых синдромов заболевания.

В своих последних работах D. Kingdon и D. Turkington (1998) — известные сторонники когнитивно-бихевиорального подхода к концепции шизофрении — предположили, что это психическое расстройство объединяет пять частично перекрывающих друг друга клинически отличных «субгрупп»: «сенситивные расстройства», «психозы тревоги», «травматические психозы», «лекарственно-индуцированные психозы» и «кататония». Авторы считают, что различие клинических проявлений каждой из этих «субгрупп» требует применения своих когнитивно-бихевиоральных подходов.

На когнитивном подходе базируется краткосрочная терапия, фокусированная на решении проблем, которая в последнее время применяется в структуре ограниченных во времени психотерапевтических интервенций и при шизофрении. Этот вариант психотерапии направлен на то, чтобы пациент понял, что его будущее зависит от того, как он смотрит на решение проблемы сегодня. В некоторых англоязычных современных руководствах краткосрочную терапию, фокусированную на решении проблем, рекомендуют использовать в практике медицинской сестры отделения психиатрического профиля (Boyd M. et al., 2008).

Основные положения краткосрочной терапии, фокусированной на решении проблем:

1. Пациент имеет силы и ресурсы для решения своих проблем;
2. Психотерапевт должен помочь пациенту распознать свои возможности и расширить диапазон мышления с помощью вопросов, направленных на конструктивное решение проблемы;
3. Важно определить значимость и проанализировать существующую проблему в контексте всей жизни пациента;
4. Психотерапевт стремится индентифицировать и расширить те возможности пациента, которые позволят ему изменить взгляд на настоящее и будущее;
5. Психотерапевт ожидает изменений со стороны пациента и стремится к этому с помощью построения необходимых терапевтических отношений;
6. Психотерапевт и пациент творчески сотрудничают друг с другом, ставя перед собой незначительные, но конкретные и реалистичные цели.

Среди техник бихевиоральной терапии, применяемых при лечении шизофрении, хорошо зарекомендовала себя так называемая «жетонная система», направленная на активное участие самого пациента в обучении адекватным формам поведения и основанная на подкреплении результатов позитивной деятельности. Пациенту предлагается совместно с лечащим врачом разделить свои действия на негативные (-), препятствующие лечебному процессу, и позитивные, способствующие выздоровлению (+), и в последующем ранжировать их в баллах. При наборе необходимого количества баллов пациенту выдаются специальные жетоны, которые можно обменять на различные льготы, использовать при оценке состояния больного перед пробным отпуском или для определения сроков лечения в стационаре.

При лечении больных шизофрении также применялись различные формы прогрессивной мышечной релаксации, обучения самостоятельной регуляции психической активности (Сулимов Г.Ю., 2005). Для ослабления выраженности тревоги при шизофрении применялась техника систематической десенсибилизации к тем стимулам, которые запускают тревожное состояние.

Способ релаксации сугубо индивидуален для каждого человека. Под руководством опытного психотерапевта больной шизофренией подбирает для себя тот метод релаксации, который для него оптимален, чтобы контролировать свое эмоциональное состояние в ситуациях, способных вызвать сильный стресс. Это может быть глубокая мышечная релаксация или диафрагмальное дыхание, концентрация сознания на каком-либо объекте или правильно составленные формулы самовнушения.

Для контроля эффективности бихевиоральной терапии больных шизофренией может быть использован coping-test A. Lazarus (1981), отражающий особенности планирования поведения пациента в проблемной ситуации.

В Европе при лечении больных шизофренией часто используют «персональную терапию» (Hogarty et al., 1996), представляющую собой один из вариантов бихевиоральной терапии. Выделяют несколько ступеней «персональной терапии».

Начальная ступень терапии охватывает временной промежуток продолжительностью от трех до шести месяцев и включает в себя четко структурированные отношения с пациентом: договор о лечении; декларацию комплайенса; построение плана постепенного преодоления симптомов психического расстройства; кризисный план, направленный на распознавание и быстрое купирование приближающихся симптомов рецидива заболевания; обучение больного социальным навыкам, ежедневному уходу за собой и местом своего жительства. На первом этапе «персональной терапии» достаточно встречаться с пациентом один раз в неделю (продолжительность занятий — 30-45 минут), также рекомендуется один раз в неделю встречаться с семьей больного и проводить одно занятие в маленькой группе.

Средняя ступень «персональной терапии» (6-18 месяцев) посвящена улучшению «самовосприятия и саморегуляции» больного, обучению его навыкам контроля за своим аффективным состоянием, когнитивными процессами. Здесь индивидуальные занятия, как и занятия в небольшой группе, также проводятся один раз в неделю.

Третья ступень терапии предназначена для «продвинутых» пациентов. Она продолжается во время второго-третьего года наблюдения за больным. Основными задачами данного этапа терапии считают: улучшение коммуникативных навыков, предотвращение конфликтных ситуаций, исключение взаимной критики среди членов семьи больного. Реабилитационные сеансы обычно проводятся один раз в две недели и включают в себя различные тренинги, сеансы релаксации.

Приемы поведенческой терапии используются и с целью повышения уровня комплайенса с больным шизофренией. Включение лекарственного режима в жизненный стиль пациента является примером подобного психотерапевтического воздействия. Здесь рекомендуется использование различных напоминаний о приеме препаратов и применении удобных способов приема: больным предлагается пользоваться контейнерами со специальными маркировками, звуковыми сигналами, сообщающими о необходимости времени приема лекарства, специальными календарями.