Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы

Тикозное расстройство

Дефиниция

Тики – непроизвольные или частично произвольные (как реакция на предваряющий позыв к некоему движению) сокращения мышцы (простые тики) или группы мышц (сложные тики), в результате чего совершаются повторяющиеся, стереотипные кратковременные (до 0,5 секунды) и внешне нередко целесообразные движения, действия (жесты), акты вокализации или высказывания

Варианты расстройства

Общая закономерность проявлений расстройства: частота и разнообразие тиков уменьшается в направлении от головы к ногам

1. Тики в области лица, головы: моргание, гримасы, наморщивание лба или носа, оскал зубов, прищуривание, подмигивание, шевеление скальпом или ушами, нахмуривание, поднятие или сведение бровей, встряхивание головой, вращение головы и др.

2. Респираторные тики: шмыгание, хмыкание, покашливание, хрюкание, шумное втягивание воздуха или выдыхание, сопение, всхрапывание, цокание, лающие звуки, прочищение глотки и др.

3. Оперкулярные тики: чавканье, чмокание, щелканье языком, высовывание языка, вытягивание губ, игра желваками, оскал зубов, кусание себя, обнюхивание предметов и др.

4. Мануальные тики: потирание рук, щелканье пальцами, вращение кистями рук, сжимание кулаков, шевеление пальцами, прихорашивание, нанесение себе ударов, отбрасывание волос на голове назад, ощупывание предметов, их хватание, отбрасывание и др.

5. Тики туловища: вращение телом вокруг своей оси, наклоны, повороты, втягивание живота, подергивание шеей, поднимание плеч, пожимание плечами и др.

6. Тики в ногах: прыгание, вставание на пятки, носки, вращение стопами, шевеление пальцами ног, топанье

7. Вокальные и вербальные тики: произнесение каких-то звуков, слов, фраз, фрагментов мелодий, эхолалия, палилалия, психическая эхолалия (повторение своих или чужих слов и фраз), непристойные высказывания и др.

8. Тики выразительных действий: тики напоминают выражения приветствия, отвращения, одобрения, удовольствия, непристойные, циничные выражения и др.

Распространенность

Встречаются у 5–24% детей школьного возраста, у 1,6% населения в среднем

Причины развития

1. Наследственные, конституциональные факторы

2. Острые и хронические стрессы, тревога и эмоциональная напряженность

3. Резидуальная органическая недостаточность преимущественно стриопаллидарных структур головного мозга

4. Психические заболевания

Диагностические критерии

1. Начало тиков в возрасте до 21 года

2. Тики возникают ежедневно, приступами, их характер и интенсивность с течением времени меняются

3. Во время сна, увлеченного занятия тики ослабевают, исчезают; в состоянии стресса и релаксации усиливаются

4. На некоторое время тики могут быть подавлены, отставлены усилием воли

5. Временные тики представлены множественными двигательными и/или вокальными и вербальными тиками, сохраняются не более 1 года

6. Хронические тики бывают либо двигательными, либо вокальными и вербальными, сохраняются более 1 года

7. Отсутствие признаков синдрома Туретта, других определенных неврологических заболеваний

Невротические тики

1. Основной причиной расстройства являются невроз, состояния острого или хронического психоэмоционального стресса

2. Тики полиморфны, усиливаются при волнении, ослабевают в спокойном состоянии

3. Отмечаются выраженная реакция на заболевание, присоединение вторичных расстройств (снижение самооценки, замкнутость, подавленное настроение, гиперкомпенсаторное поведение)

4. К 17–18 годам у большинства пациентов тики исчезают, при адекватной терапии это происходит в более ранние сроки

Неврозоподобные тики

1. Наличие негрубой резидуально-органической недостаточности головного мозга

2. Интенсивность тиков мало зависит от волнения

3. Тики мономорфны

4. Отсутствуют реакция на заболевание, вторичные психологические расстройства

5. Наличие признаков психоорганического снижения личности

Органические тики

1. Среди двигательных нарушений преобладают стойкие тонико-клонические судороги в определенной мышце или мышечной группе

2. Наблюдаются простые моторные тики, они находятся на втором плане и со временем не меняются

3. Отсутствует реакция личности на болезнь

4. Выявляется значительное психоорганическое снижение личности

Процессуальные тики

1. Наблюдаются преимущественно при шизофрении

2. Тики полиморфны

3. Интенсивность и полиморфизм тиков находятся в зависимости от динамики основного заболевания

4. Реакция личности на факт тикозного расстройства неадекватна, часто это негативизм – активный протест против попыток окружающих помочь пациенту

5. Наличие симптоматики основного заболевания

Лечение. Прогноз

1. Лечение зависит от природы расстройства

2. Прогноз при невротических тиках благоприятен

Синдром Жиля де ля Туретта (СТ)

Дефиниция

СТ – хроническое тикозное расстройство, при котором преобладают полиморфные тики, обсессивно-компульсивное расстройство и явления синдрома гиперактивности с дефицитом внимания

Распространенность

3–10 пациентов на 10 000 детей и подростков, мальчики болеют в 3–4 раза чаще, чем девочки

Причины развития

1. Наследственные факторы: у кровных родственников-мужчин тики встречаются чаще, чем обсессивно-компульсивное расстройство. Предполагается моно- и полигенное наследование

2. Дисфункция стриопаллидарной системы: дефицит дофамина, повышенная чувствительность дофаминовых D₂-рецепторов, нарушения других систем нейромедиации

3. Стрептококковая инфекция и аутоиммунные реакции, повреждающие базальные ганглии, – синдром ДАНР (детское аутоиммунное нейропсихологическое расстройство)

Клинические проявления

1. Средний возраст начала расстройства – 7 лет, редкое появление – до 2 и после 15 лет

2. Длительность заболевания – более 1 года

3. Наличие хронических моторных тиков (более 1 типа) и вокальных тиков (по меньшей мере одного)

4. Преобладают простые моторные тики в области лица и шеи. Сложные моторные тики редки и появляются позже

5. Вокальные и вербальные тики появляются спустя 1–2 года после начала болезни, преобладают простые голосовые тики

6. Из сложных тиков наблюдаются копролалия, копропраксия – встречаются у меньшей части пациентов и возникают через 8–10 лет от начала болезни

7. Могут быть также эхолалия, эхопраксия, палилалия, палипраксия

8. Обсессивно-компульсивные расстройства отмечаются у 1/3–2/3 пациентов постарше. Преобладают навязчивое влечение к симметрии правого и левого, счету, ритуализированному дотрагиванию, проверке, чистоте

9. Явления гиперактивности с дефицитом внимания встречаются у 25–50% пациентов и возникают задолго до тиков

10. Наблюдаются также агрессивность, самоповреждения, проблемы со сном, аффективные и тревожные расстройства, шизотипическое расстройство и расстройства аутистического спектра

Лечение, прогноз

1. При легком расстройстве – психотерапия

2. В более тяжелых случаях – фармакотерапия: нейролептики (галоперидол, пимозид, сульпирид, рисперидон)

3. При наличии навязчивостей – клонидин, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин)

4. При наличии гиперактивности – мелипрамин

5. При наличии ДАНР – иммуномодуляторы, переливание плазмы

Прогноз: благоприятный, к 18–20 годам наступает выздоровление

Клинические характеристики некоторых двигательных расстройств, которые следует дифференцировать от тикозного расстройства (Каплан, Сэдок, 1995)

Болезни или симптомы

Возраст начала расстройства

Сопутствующие нарушения, другие отклонения

Течение без лечения

Типы гиперкинезов

Атетоидный тип детского церебрального паралича

Внутриутробный, перинатальный периоды развития

Часто другие неврологические симптомы, умственная отсталость

Без динамики после 3 лет

Атетоидные, хореатетоидные

Мышечная дистония, деформирующая

5–15 лет

Иногда семейного характера

Прогрессирующее, ремиссии редки. Заканчивается летально спустя 5–15 лет

Дистония торсионная

Летаргический энцефалит

Любой

Другие проявления энцефалита. Ныне энцефалит Экономо не встречается

Улучшение, переход в хроническую форму

Любые

Болезнь Галлервордена-Шпатца

Около 10 лет

Семейная. Могут быть атрофия зрительного нерва, косолапость, пигментный ретинит, дизартрия, деменция

Прогрессирующее. Летальный исход через 5–20 лет от начала болезни

Хореические, атетоидные, миоклонические

Хорея Гентингтона

3–50 лет, 1% в раннем детстве

Семейная деменция

Прогрессирующее. Летальный исход через 10–50 лет от начала болезни

Хореиформные

Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера

Младенческий

Семейная, чаще у мужчин. Сопровождается неврологическими симптомами

Прогрессирующее до 5–6-летнего возраста, позже ремиссия или стационарное течение

Хореоатетоидные

Статус дисмиелинизации (состояние демиелинизации)

1-й год после рождения

Гиперкинезы, сменяющиеся акинето-ригидной симптоматикой

Прогрессирующее. Летальный исход спустя 10–12 лет от начала болезни

Атетоидные

Хорея Сиденгама (включая хорею беременных)

Детство (обычно 5–10 лет). У беременных – в любом возрасте

Женщины болеют чаще мужчин. В 75% хорея связана с ревматизмом

Спонтанное выздоровление. Могут быть осложнения – привычные спазмы

Хореиформные

Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация)

Обычно в 10–25 лет

Кольца Кайзера-Флейшера, цирроз печени, патологии других органов, сыворотки крови, мочи, легкая деменция

Прогрессирующее. Летальный исход через несколько лет от начала болезни

Любые

Болезнь Леша-Нихена (гиперурикемия)

Обычно на 2-м году после рождения

Нарушение фермента гипоксантин-фосфорибозилтрансферазы. Рецессивный ген, сцепленный с полом у мужчин. Умственная отсталость

Прогрессирующее. Летальный исход через несколько лет

Мышечная гипертония, самоповреждения, откусывание фаланг пальцев на руках, вскрикивание, копролалия

1. Заикание (логоневроз, стуттиринг, стаммеринг). 2. Речь взахлеб

Дефиниция

Заикание – клинически значимое нарушение плавности и беглости речи в виде растягивания и неоднократного повторения звуков речи (фонем, слогов, слов)

Распространенность

Встречается у 5% детей, в 3 раза чаще у мальчиков. В странах с высоким уровнем стрессов – несколько чаще

Причины развития

1. Наследственная теория – у монозиготных близнецов выявлена более высокая конкордантность по заиканию, чем у дизиготных. Согласно теории церебральной доминантности заикание вызвано несогласованностью полушарий мозга в контроле над активностью органов речи

2. Конституциональная теория

3. Гипотезы конкретных механизмов реализации генетических и конституциональных факторов:

а) неопределенность в отношении полушария, которое отвечает за речь

б) задержка обратной афферентации в процессе говорения

в) мгновенная утрата сложной моторной координации, обеспечивающей речь, под влиянием конституциональных и органических факторов

4. Психоаналитические теории:

а) заикание суть невроз, вызванный ранними садистическими тенденциями у детей в негармоничной семье

б) заикание – способ удовлетворения оральных и/или анальных садистических потребностей

5. Теории научения:

а) заикание – выученная патологическая реакция под влиянием неадекватного подкрепления речевой активности

б) заикание – следствие подражания другим пациентам (пациенты чаще бывают из семей, где кто-то заикается)

6. Теория антиципации – заикание суть следствие предвидения ребенком трудностей речи

7. Органическая теория – заикание вызвано органическими повреждениями функции речи

Клинические проявления

1. Обычно начинается в возрасте от 18 месяцев до 9 лет. Течение заикания большей частью хроническое, с частичными ремиссиями на недели и месяцы. Заикание часто сопровождается нарушением речевого дыхания, напряжением мышц лица, шеи, верхнего плечевого пояса

2. Различают 4 фазы развития заикания:

- первая фаза с началом в дошкольном периоде. Чаще заикание возникает в возрасте между 2–3 и 5–7 годами. В начале преходящие периоды легкого заикания при произношении отдельных слов сменяются более длительными периодами нормальной речи. Дети заикаются чаще, будучи взволнованными, огорченными, когда им хочется много сказать или в ситуации коммуникативного давления. В начальном периоде заболевания наблюдается значительное число спонтанных выздоровлений

- вторая фаза возникает обычно в школьном возрасте. Заикание приобретает хронический характер, но могут быть короткие периоды нормальной речи. Расстройство касается уже всех основных частей речи: существительных, глаголов, прилагательных, наречий. Дети осознают свою речь как дефектную, считают себя «заиками»

- третья фаза наступает после 8 и длится до 12–13 лет. Заикание постоянное, оно усиливается в определенных ситуациях (у доски в школе, при общении с незнакомыми людьми, разговоре по телефону, делая покупки в магазине и т. п.). Некоторые слова и звуки вызывают особые трудности

- четвертая фаза наступает после 12 лет. Появляются страх речи, усиливающий заикание, страх определенных слов, звуков и коммуникативных ситуаций, подмены слов, многословие, другие невротические симптомы (нарушения сна, аппетита и др.), нарушения отношений со сверстниками, школьные, профессиональные проблемы

3. Без заикания дети могут декламировать, разговаривать с игрушками, товарищами по игре, животными, петь, заикания нет во внутренней речи, сновидениях, сноговорении

Лечение

Речевая терапия, поведенческая терапия, семейная психотерапия

Прогноз

От 50 до 80% пациентов выздоравливают спонтанно, при своевременной и адекватной терапии этот процент значительно увеличивается

2. Речь взахлеб или невнятная речь

1. Это расстройство беглости речи, вызванное нарушением скорости и темпа речи

2. Распространенность расстройства не установлена

3. Причины расстройства не установлены. Известно, что у членов семьи пациентов чаще встречается аналогичное расстройство. Отмечают, что речь взахлеб может возникать в начальных классах школы, где рано начинают изучать второй язык

4. Клинические проявления:

- невнятность речи возникает в возрасте от 2 до 8 лет

- развивается в течение нескольких недель, месяцев; речь ухудшается в ситуациях эмоционального стресса, речевого давления

- в речи пациентов чередуются периоды ускоренной до неразборчивости речи с группами слов, не образующими грамматически правильные фразы, и неожиданные паузы, которые не связаны с логическим завершением фразы и которые начинаются на любом ее отрезке, что делает высказывания рваными, незавершенными

- вторичные эмоциональные и поведенческие расстройства возникают относительно редко, только в случаях тяжелого нарушения

- пациенты не осознают дефекта своей речи, страха речи не бывает

5. Лечение: при умеренной и сильной тяжести расстройства показана речевая терапия, при наличии вторичных расстройств – психотерапия, включая семейную психотерапию

6. Прогноз: около 2/3 пациентов выздоравливают спонтанно, при адекватной и своевременной терапии выздоровление наступает быстрее и у большего числа пациентов

Расстройства у детей, вызванные стрессом

1. Острая реакция на стресс

1. Возникает у жертв чрезвычайных ситуаций, в которых могут погибать и/или рискуют своей жизнью многие люди: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, авиакатастрофы, кораблекрушения, интенсивные военные действия, автоаварии с жертвами, крупные аварии на железной дороге

2. Острая фаза с психотическими расстройствами длится 2–3 дня, но не более 1 месяца

3. Типичны:

а) в первые часы бедствия – спутанность сознания, страх до степени ужаса, двигательное торможение вплоть до оцепенения или беспокойство, достигающее степени хаотического возбуждения. Продуктивный контакт с пациентами в это время может быть недостаточным либо отсутствовать

б) по выходе из состояния спутанности выявляются диссоциативные симптомы:

- дереализация, деперсонализация (кажется, будто происходящее снится или событие происходит с кем-то другим)

- «пребывание в окоченении» или аффективное сужение поля сознания (неполное, редуцированное осознание окружающего)

- «оцепенение эмоций» (выпадение естественной эмоциональной реакции на текущие реальные события)

- отрицание происшедшего и конградная амнезия на впечатления острого периода расстройства

2. Тяжелая утрата (тяжелая личная потеря)

1. Первая стадия расстройства – кризисная реакция. Ее характеризуют:

а) потрясение, отрицание, неверие в происшедшее

б) чувство одиночества и оторванности от происходящего

в) концентрация внимания, мыслей на постигшей утрате

2. Вторая стадия расстройства – эмоциональная дезорганизация. Ее характеризуют:

а) грусть и плач, отчаяние и чувство безнадежности и/или обида и гнев

б) ощущение своей никчемности, иногда чувство вины с самообвинениями

в) нарушения аппетита, сна, симптомы вегетативной дисфункции

3. Третья стадия расстройства – приспособление к потере. Ее характеризуют:

а) постепенное уменьшение депрессии и тревоги

б) появление чувства удовлетворения от жизни, все большей вовлеченности в повседневные занятия, образование новых привязанностей, замещающих утраченную

в) под влиянием новых стрессов возможен временный возврат на предыдущую стадию расстройства

4. Частота явлений психопатологии в течение последующего года значительно выше, чем у пациентов, включая детей контрольной группы. Это связано не только с утратой, но и с тем, что не было достаточного ухода, попечения и эмоционального участия, щадящих изменений в школьном обучении, с ухудшением жилищных условий и другими привходящими обстоятельствами

5. Вмешательство сводится в основном к чуткому присмотру, помощи принятия утраты, участию пациента (ребенка) в траурных церемониях, таких как посещение могилы, ритуалы годовщины, исполнение обрядов, воли умершего и др.

3. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

1. Возникает после острой реакции на стресс или в связи с тяжелой психотравмирующей ситуацией: сексуальным насилием (дети болеют в 100% случаев), грубым физическим насилием (дети болеют в 70% случаев), во время бедствия (дети болеют в 60% случаев), под впечатлением ДТП с жертвами, в результате шокирующего зрелища (дети являются свидетелями 20% убийств) или вовлечения в пугающие медицинские процедуры

2. Диагностические указания:

а) травмирующее событие постоянно и невольно переживается вновь и вновь: навязчивые воспоминания случившегося, травмирующие сновидения, постоянное воспроизведение травмирующего опыта в играх, страдание при напоминании о происшедшем

б) упорное избегание ассоциированных с травмой стимулов (мыслей, чувств, мест, встреч, ситуаций)

в) «оцепенение» реагирования: ощущение одиночества и оторванности от происходящего, редуцирование интересов, амнезия важных аспектов травмы, утрата надежды на будущее, нежелание думать о будущем и ограничение планов, желаний текущим временем

г) наличие симптомов «возбуждения», таких как повторяющиеся кошмарные сновидения, раздражительность, обидчивость и агрессивность, страх темноты, боязнь оставаться одному. Наблюдаются снижение концентрации внимания, проблемы с памятью при обучении новому и воспроизведении заученного ранее. Типичны эмоциональная напряженность, тревожность, настороженность и панические атаки, трудности в ситуации разлуки (даже у подростков). Дети могут желать спать в постели родителей и рядом с ними. Возникает чувство вины оставшегося в живых (если погиб кто-то из друзей) или самообвинения за действия, позволившие остаться живым самому

д) устойчивость специфических страхов и избегания, а также физиологических эффектов в то время, как общая подавленность и тревога могут идти на убыль. У детей после землетрясения в Армении спустя 5 лет оставались навязчивые переживания пережитого и выявлялся повышенный уровень кортизола в крови в состоянии покоя

3. Лечение:

а) у детей должна быть возможность свободно выговориться, высказаться о пережитом ими, им следует узнать от взрослых, что их состояние – естественная, нормальная реакция на запредельный опыт

б) выявление механизмов запуска приступов тревоги и воздействие на них такими методами, как обучение релаксации, ступенчатое воздействие обстановкой, вызывающей тревогу (постепенное привыкание к ней); оспаривание дезадаптивных мыслей, использование позитивно направленных образов, групповые обсуждения с товарищами по несчастью и их родителями с терапевтической направленностью

в) иногда рекомендуют использование такого метода нейролингвистического программирования, как десентизация и переработка движением глаз: представить себе травмирующее событие и одновременно с тем следить глазами за рукой психотерапевта, которая постепенно удаляется на значительное расстояние

г) при нарушении сна полезно слушать успокаивающую музыку, сказки. При кошмарах детям советуют рассказывать о них в течение дня и делать их окончание более счастливым

д) лекарственная терапия: антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, витаминотерапия

4. Расстройство приспособления

1. Характеризуется симптоматикой, несвойственной адекватной реакции на тяжелые обстоятельства жизни (неблагополучие в семье, издевательства сверстников в школе или дворе, неадекватное отношение со стороны воспитателей и педагогов и т. п.) и особенно на повторяющиеся несчастья (таких пациентов больше в 5 раз)

2. Наиболее частые проявления расстройства – тревога, страхи и депрессия, нарушения сна и сновидений, анорексия или, реже, булимия, психосоматические расстройства, а также симптомы вегетативной дисфункции. Обычно страдают межличностные отношения, возникают проблемы со школьной успеваемостью и дисциплиной

3. Лечение: семейная психотерапия, переезд в другой район, посещение спортивной секции или танцкласса для развития навыков самозащиты, общения, формирования уверенности в себе и позитивной самооценки