Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы

Расстройство в виде двигательной стереотипии (вредных, патологических привычек)

Дефиниция

Патологические привычки – это болезненное усиление свойственных детям ритмических паттернов поведения, связанное в своем развитии в основном с эмоциональной депривацией, тревожным расстройством настроения и нередко с умственной отсталостью

Причины развития

1. Материнская депривация

2. Недостаточная забота о ребенке

3. Наличие умственной отсталости (в 70–80% случаев)

4. Серьезные нарушения в сенсорной сфере (слепота, глухота)

5. Психическое заболевание (шизофрения)

Распространенность

У домашних детей, по приблизительным оценкам, в 1–2% случаев

В детских воспитательных учреждениях – до 20% и более

Диагностические критерии

1. Имеются в виду намеренные, упорно повторяющиеся и не имеющие очевидного функционального смысла действия

2. Как правило, это самоповреждающие действия, нередко причиняющие боль и серьезный физический вред пациенту

3. Вредные привычные действия не являются гиперкинезами, тиками и стереотипией поведения, свойственной раннему детскому аутизму

Клинические проявления

1. Круомания – не связанное с мотивами какой-либо вторичной выгоды ритмическое биение головой о твердый предмет. Начинается в младенчестве, в возрасте от 6 до 12 месяцев и позже. Время от времени пациенты бывают целиком поглощены этим занятием, могут продолжать его до изнеможения и засыпания. У некоторых детей расстройство сохраняется до среднего детского возраста

2. Онихомания – намеренное, привычное и ведущее к физическим осложнениям откусывание ногтей. Нередко дополняется кусанием подушечек пальцев, ногтевого ложа. Начинается в возрасте до 1 года и усиливается по частоте до 12-летнего возраста. Обычно кусаются ногти на всех пальцах рук, кусание усиливается в состоянии волнения, утомления. В части случаев онихомания сохраняется до зрелого возраста. Онихофагия – кусание дополняется заглатыванием фрагментов ногтей, кожи

3. Трихотилломания – намеренное и привычное выдергивание волос на голове, из бровей у себя или, реже, у кого-то другого. Трихотиллофагия – волосы вырываются и заглатываются, изредка встречаются случаи непроходимости кишечника – рапунцель-синдром. Блефаротилломания – выщипывание ресниц

4. Яктация – ритмические движения головой, раскачивания тела в позе на четвереньках при засыпании, во время ночных и утренних пробуждений

5. Ранняя мастурбация (до 2–3 лет) – механическая стимуляция гениталий или прямой кишки, не связанная с сексуальным влечением

6. Аутомутиляция – жевание, откусывание фаланг пальцев рук

7. Другие вредные привычки: кусание губ, языка, внутренней поверхности щек, кусание карандаша, ручки или иного предмета, потирание, щипание или расчесывание кожи, ковыряние в носу, ушах (до их серьезного травмирования), тыкание пальцами в глаза, пробование опасных предметов ртом, сосание большого или другого пальца, растягивание мочек ушей или скручивание ушей (до боли, кровоизлияний), нанесение себе боли каким-то предметом, болезненное заламывание пальцев рук, нанесение порезов на коже рук

Иногда наблюдается последовательная смена одной вредной привычки другой или одновременное сосуществование двух и более вредных привычек

Лечение. Проводится в зависимости от причины расстройства, но оно всегда включает психотерапию (индивидуальную, семейную, поведенческую, групповую, включая терапию воспитателей детских учреждений)

Прогноз. Зависит от природы расстройства. Чаще всего патологические привычки к 4–5 годам исчезают сами собой, в некоторых случаях продолжаются неопределенно долго

Функциональный энурез

Дефиниция

Функциональный энурез – непроизвольное упускание мочи в ночное и/или дневное время в возрасте после 4 лет (по другим данным, после 5 лет), не связанное в своем развитии с умственной отсталостью и другими определенными заболеваниями и расстройствами: такими как психические, неврологические расстройства, эндокринная патология (диабет сахарный, несахарный), интоксикации, заболевания и пороки внутренних органов, в том числе мочевыделительной системы

Частота психических расстройств у детей с энурезом в 2 раза выше, чем у детей контрольной группы. 50% пациентов с энурезом в психиатрическом плане являются вполне адекватными детьми

Причины развития

1. Жизненная ситуация, воспринимаемая ребенком как стрессовая, психотравмирующая (распад семьи, рождение сиблинга, переезд, разлука, повторная госпитализация, несчастные случаи, изнасилование и т. п.)

2. Наследственные факторы (у 70% детей с энурезом среди родственников первой степени родства выявляется энурез)

3. Конституциональные факторы (заболевания, психотравмирующие ситуации у матери в период беременности)

4. Низкий социально-экономический статус, неадекватное воспитание

5. Задержка психического развития. Другие проблемы развития (моторики, речи) у детей с энурезом встречаются в 2 раза чаще

6. «Функционально малый» мочевой пузырь (потребность мочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем в норме), снижение чувствительности к позывам на уринацию

Распространенность

1. В возрасте 5 лет – 7% у мальчиков, 3% у девочек

2. В возрасте 10 лет – 3% у мальчиков, 2% у девочек

3. В возрасте 18 лет – 1% у лиц мужского пола, 0% у лиц женского пола

4. После 7 лет чаще встречается вторичный энурез

5. В изолированном виде ночной энурез встречается чаще, чем дневной и смешанные формы

6. Ночному энурезу более подвержены мальчики, дневному – девочки. Преимущественно дневной энурез в 60–80% случаев сочетается с ночным, преимущественно ночной в 10–30% случаев – с дневным. Сочетание дневного и ночного энуреза чаще связано с органическими факторами

7. В 80% случаев энурез является первичным, в 20% – вторичным (при вторичном энурезе, обычно возникающем в возрасте от 5 до 8 лет, расстройству предшествует период нормальной функции мочевого пузыря в течение 6 месяцев и более). Рецидивы вторичного энуреза чаще возникают у мальчиков в возрасте от 5 до 6 лет, редко – после 11 лет. Первичный энурез у мальчиков разрешается медленнее, чем у девочек. Появление энуреза после 8 лет связано скорее с органическим фактором

Диагностические критерии, оценки

1. Упускание мочи является непреднамеренным, не связанным со стремлением ребенка добиться таким образом какой-то выгоды для себя или манипулировать окружающими, попытками их за что-либо наказать

2. Расстройством для детей от 5 до 6 лет является по меньшей мере 2 эпизода упускания мочи в течение месяца, для более старших детей – 1 эпизод уринации и более в месяц

3. Ночной энурез не связан с определенной фазой сна, временем ночи, уринация происходит в случайном временном порядке

4. Ночной сон у детей обычно не нарушен, но спящими они издают больше звуков, чем здоровые дети

5. Заболевание может протекать с ремиссиями, периодами прекращения и возобновления непроизвольной уринации, особенно свойственно это вторичному энурезу

6. Нередко у детей возникают вторичные психологические проблемы: снижение самооценки, подавленность настроения, замкнутость, скованность при общении, сенситивность, ограничения в социальном плане, внутрисемейные проблемы

Терапия

Прогноз

1. Психотерапия: индивидуальная, семейная, поведенческая (пробуждение ребенка в начале уринации посредством технических устройств, издающих звуки), диетические ограничения (ограничение жидкости перед сном)

2. Лекарственное лечение (имипрамин или мелипрамин в небольшах дозах, 25–50 мг, с приемом его на ночь; антидиуретический гормон или его синтетические аналоги, например десмопрессин, на ночь). В некоторых случаях полезным оказывается назначение антихолинэргических препаратов, например оксибутинина

3. Обучение ребенка пользованию туалетом

4. Ночная побудка для посещения туалета

5. «Звездная карта» – настенная карта, на которой ребенок звездочками отмечает сухие ночи

6. Будильник от энуреза

Прогноз ухудшается при наличии следующих факторов: мужской пол, низкий социально-экономический статус, энурез носит вторичный характер, обмачивание происходит часто, особенно каждые сутки. У 1–3% пациентов в зрелом возрасте сохраняется трудно излечиваемый энурез

Функциональный энкопрез (фекальное загрязнение)

Дефиниция

Стойкое, повторяющееся в течение длительного времени недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника должен уже быть выработанным (после 4 лет)

Причины развития

1.     Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользоваться туалетом, «борьба характеров» по поводу приучения к туалету

2. Конституциональная недостаточность сократительной функции кишечника, особенно в сочетании с диетой, бедной клетчаткой

3. Страх перед туалетом, который нужно преодолевать, застенчивость, боязнь встретить обидчиков в туалете

4. Наличие таких расстройств, как отвлекаемость внимания, низкая толерантность к фрустрации, гиперактивность, плохая координация

5. Удерживание кала произвольно либо из-за болезненной дефекации и развитие ректальной слабости с потерей реакции на растяжение прямой кишки

6. Стресс

Распространенность

Встречается у 5% 4-летних детей, у 1–2% 7-летних детей, у 1% 11-летних, 0% у 16-летних. У мальчиков наблюдается в 3–4 раза чаще, чем у девочек. Примерно у трети пациентов имеется также энурез

1. Повторяющееся непреднамеренное выделение экскрементов в места, для этого не предназначенные (например, на пол, в одежду, в постель)

2. По крайней мере одно проявление в месяц в течение 6 месяцев подряд

3. Хронологический и умственный возраст не менее 4 лет

4. Недержание кала не связано с соматическим заболеванием, таким как аганглиоз толстого кишечника (при этом кишечник переполнен калом, отсутствуют позывы на дефекацию, прямая кишка может быть пустой), или умственной отсталостью, синдромом Каннера, иным психическим расстройством

5. Отсутствие провокационного поведения (преднамеренной элиминации кала, указывающей на расстройство поведения и дисфункциональность семьи)

Клинические проявления

1. При первичном энкопрезе расстройству не предшествует период контролируемой дефекации не менее 1 года

2. При вторичном энкопрезе имеет место период контролируемой дефекации не менее 1 года

3. Частое развитие вторичных расстройств, вызванных социальным остракизмом, сильным напряжением в семье (низкая самооценка, подавленное настроение, гиперкомпенсаторное поведение и др.)

4. Снижение функции желудочно-кишечного тракта, включая ущемление и трещины ануса

5. Частый жидкий стул и твердые каловые массы в толстом кишечнике и прямой кишке

Терапия

Семейная психотерапия для устранения внутрисемейного напряжения, обучение, поведенческая терапия, слабительное (сенна), «размягчители» кала, диета, богатая клетчаткой

Прогноз

Обычно самопроизвольное прекращение энкопреза к раннему или среднему подростковому возрасту

Нарушения, связанные с едой, у детей

Невротическая анорексия, характеристики

Извращения аппетита, характеристики

Срыгивание (регургитация, мерицизм, руминация)

1. Первичное, связанное преимущественно со стрессом и тревогой ослабление аппетита

2. Частота – 20% учащихся в начальных классах, 14% – в возрасте 10 лет

3. Проявления: недоедание, во время еды капризы, плач, рвота, снижение массы тела

4. Лечение: исключение принудительного кормления, ограничение диеты на 20–25%, устранение стрессовой ситуации, психотерапия (индивидуальная, семейная), поведенческая терапия, назначение транквилизаторов, при частой рвоте – этаперазина

5. Прогноз благоприятный

1. Поедание несъедобных субстанций, таких как клей, земля, бумага, штукатурка, веревки, волосы, кал, краска, крахмал, пища для животных, хотя бы в течение 1 месяца

2. Причины развития расстройства не установлены, предположительно, это: а) дефицит внимания и заботы со стороны взрослых

б) специфический дефицит питания

в) культуральные факторы

Должны быть исключены другие психические расстройства (олигофрения, аутизм, шизофрения, синдром Кляйне-Левина)

3. Распространенность расстройства – у 10–32% детей в возрасте от 2 до 6 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек, затем частота расстройства быстро снижается

4. Могут быть негативные последствия, такие как анемия, отравление, глистная инвазия, дефицит цинка, расстройства функции желудочно-кишечного тракта

5. Лечение: психотерапия (индивидуальная, семейная), поведенческая терапия, положительная стимуляция (новые игрушки, игры, чтение)

6. Прогноз: обычно благоприятный, к подростковому возрасту расстройство исчезает спонтанно

1. Частые срыгивания пищи с повторным ее заглатыванием в течение по меньшей мере одного 1 месяца вслед за периодом нормальной функции

2. Рвота во время кормления, сопутствующего желудочно-кишечного заболевания не наблюдается

3. Характерные позы во время еды с напряжением и выгнутой вперед дугой спиной при положении головы кзади. Ребенок при этом совершает сосательные движения

4. Расстройство встречается редко, чаще наблюдается у детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года, одинаково часто у мальчиков и девочек. В более старшем возрасте бывает у умственно отсталых детей

5. Недоедание, в части случаев физическое истощение, дегидратация, снижение устойчивости к инфекциям

6. Предполагаемые причины развития:

а) нарушения отношений между матерью и ребенком

б) чрезмерная стимуляция и напряжение

в) дисфункция вегетативной нервной системы

г) потребность во внимании со стороны взрослых

7. Лечение: улучшение психосоциального окружения, семейная психотерапия, поведенческая терапия

8. Прогноз: обычно благоприятный

Нарушения сна у детей

Название

Характеристики

Особенности сна у детей

1. Ночные циклы сна в детстве длятся до 50–60 минут, их длительность у подростков и взрослых увеличивается до 90–100 минут

2. Длительность суточного сна у младенцев – до 18 часов, у 4-летних детей – 12 часов, к позднему подростковому возрасту – в среднем 8 часов

3. Во время парадоксального или БДГ-сна мышечный тонус максимально снижается, возникает 80% ярких сновидений, такой сон чаще встречается к концу ночи

4. Краткие пробуждения в период ночного сна являются нормальными в любом возрасте, обычно они возникают либо во время БДГ-сна, либо в 1–2-й фазах медленноволнового сна

5. Длительность БДГ-сна у младенцев составляет 80% суточного сна, у взрослого человека соотношение становится обратным

Гигиена сна является одним из основных методов коррекции и предупреждения нарушений сна у детей. Правила гигиены сна для детей

1. Днем стараться не дремать, особенно в конце дня

2. Не нужно ничего возбуждающего на ночь (пугающего, вызывающего острый интерес, стимулирующих лекарств, обильной еды и т. п.)

3. Завершать дела и строить планы нужно задолго до ночного сна

4. Продолжительность времени от укладывания до подъема должна обеспечивать достаточный сон для ребенка данного возраста и конституции

5. Не отправлять спать ребенка слишком рано: он должен связать лежание в постели со сном, а не бодрствованием

6. Засыпать и пробуждаться от сна ребенок должен в одно и то же время, поднимаясь с постели без долгого лежания

7. Ребенок должен достаточно устать ко времени сна, засыпая без неоднократных вставаний

8. Перед сном следует обеспечить ребенку успокаивающий привычный порядок

9. Постепенный отказ от необходимости присутствовать родителям при засыпании

10. Не поощрять слишком долгое лежание в постели после утреннего пробуждения

Нарушения сна

1. Трудности засыпания и поддержания сна

1. Особенно актуальны среди дошкольников

2. Наиболее важны в данном случае правила гигиены сна

3. Следует преодолеть страхи и беспокойство ребенка путем разъяснения ему их беспочвенности

2. Синдром опережения фазы сна

1. Проявляется ранним засыпанием и преждевременным пробуждением от сна

2. Не следует укладывать ребенка спать слишком рано

3. Синдром задержки фазы сна

1. Проявляется слишком поздним засыпанием (ребенок допоздна засиживается) и столь же поздним пробуждением от сна

2. При малой задержке фазы сна (до 2–3 часов) для ее устранения следует постепенно, на 10–15 минут раньше предыдущего дня укладывать ребенка спать. Если сдвиг достигает 3–4 часов и более, лучше укладывать ребенка в постель на 2–3 часа позже, до нормализации цикла сон-бодрствование

4. Обструкционное апноэ во сне

1. У детей чаще (в 80%) вызвано увеличением миндалин и аденоидов, в 20% – излишней полнотой (у взрослых соотношение обратное)

2. Лечение: эффективнее удаление аденоидов, миндалин, коррекция веса. Трициклические антидепрессанты лучше помогают взрослым

5. Ночная спутанность

1. Часто встречается у младенцев, ползунков-ходунков

2. Ребенок плачет, кричит, мечется, не реагирует на обращение к нему

3. Если отойти от ребенка, спустя 5–15 минут он успокаивается сам и засыпает. Попытки удержать, разбудить его обычно усиливают и продлевают возбуждение

6. Снохождение у детей

1. Встречается у 17%, пик приходится на возраст от 4 до 8 лет, дети блуждают в основном до 10 лет

2. Дети блуждают в первую половину ночи, с открытыми глазами, могут обмочиться, упасть с лестницы. Не рекомендуется будить, удерживать детей, наблюдая при этом за ними (во избежание несчастного случая или, в случае эпилепсии, эпилептического припадка)

7. Ночные ужасы

1. Возникают, как и ночная спутанность, в 3–4-й фазе медленноволнового сна, в первой половине ночи

2. Чаще бывает у детей, если они тревожны, напуганы

3. Встречается у 3% детей, чаще в возрасте 6–12 лет

4. Дети громко кричат, цепенеют от страха или бегают, как в панике, их глаза широко раскрыты, пульс учащен, произносятся отдельные слова, иногда можно установить, что имеют место обманы восприятия. Спустя 10–15 минут успокаиваются и засыпают. Если вскоре пробуждаются, могут вспомнить, что чего-то боялись. Наутро не помнят ничего из случившегося в эпизоде ужаса

8. Ночные кошмары

1. Встречаются очень часто, возникают во время БДГ-сна

2. Обычно связаны со стрессом, недомоганием в результате болезни, иногда возникают при отмене лекарств, угнетающих БДГ-сон (транквилизаторов, антидепрессантов, стимуляторов) – эффект БДГ-отдачи

3. За ночь могут возникать несколько раз, иногда возникает страх сна

4. Связаны со сновидениями пугающего содержания, которые обычно запоминаются хорошо и надолго

9. Расстройство ритмических движений

1. Проявляются ритмическими движениями при засыпании, во время ночных пробуждений, в конце сна (удары головой, катание головы, раскачивание туловищем)

2. Приступы длятся до 15 минут и более

3. Обычно бывают у младенцев, детей до 3–4 лет

10. Нарколепсия и связанные симптомы

1. Частота 1 на 2000 человек, у трети из них появляются в подростковом возрасте, у 5% – у детей

2. Приступы дневного сна сочетаются с катаплексией, параличами сна, нарушениями ночного сна, галлюцинациями при засыпании и пробуждении

3. Лечение: метилфенидит эффективен в плане приступов сна, трициклические антидепрессанты – в плане катаплексии, обманов восприятия

11. Синдром Кляйне-Левина

1. Встречается редко, начинается в подростковом возрасте

2. Типичны чередования периодов нормального сна с периодами гиперсомнии, во время последних возникают булимия, гиперсексуальность, тревога, депрессия, странное поведение

3. Для профилактики приступов гиперсомнии рекомендуют трициклические антидепрессанты, препараты лития