6. Булимия нервного происхождения. «Алиса – 17-летняя девушка, живет с родителями, которые настояли, чтобы она посетила врача в связи с тем, что много и жадно ест, а затем вызывает рвоту. Она достигла максимальной для нее массы тела – 180 фунтов (90 кг) в 16-летнем возрасте. Ее наименьшая масса тела при росте 5 дюймов (1 м 27 см) была 150 фунтов (75 кг), в настоящее время она весит около 160 фунтов (80 кг).
Алиса сказала, что находится на диете с 10-летнего возраста и что всегда была очень высокой и немного полной. В возрасте 12 лет она начала много есть, а потом вызывала рвоту. Она тогда была хорошей пловчихой и участвовала в соревнованиях, поэтому ей было необходимо сбросить вес. Она несколько дней ничего не ела, а затем возникла острая потребность в еде, и она «очистила» весь холодильник и буфеты, съела мороженое, кондитерские изделия и другие виды десерта. Она повторяла это часто и тайно по ночам, съедая около килограмма мороженого, целый пирог и все сладкое, которое только могла найти. Она ела до тех пор, пока ей не становилось физически плохо, что сопровождалось также депрессией и страхом набрать вес, после чего она вызывала рвоту. Когда ей было 15 лет, она жадно ела и вызывала рвоту в течение 4 дней в неделю. Она перестала ходить в школу в возрасте 17 лет и в течение 5 месяцев просто сидела дома, объедаясь и вызывая рвоту. Затем она вернулась в школу и постаралась исправить свои школьные оценки. Она получила оценки ниже средних.
В течение двух последних лет Алиса пьет вино и пиво в выходные дни. Чаще всего выпивает в компании подруг, изредка встречается с мальчиками. Алиса говорит, что ей нравится встречаться с мальчиками, но она стесняется своей внешности. В прошлом она иногда принимала декседрин, чтобы похудеть. Несколько месяцев тому назад была госпитализирована на две недели для проверки по поводу переедания. В это время была очень депрессивной и несколько раз пыталась перерезать себе вены, разрезав руку у запястья.
Алиса аккуратно одета, правильно ориентирована и разумно отвечает на вопросы. Во время беседы показала, что серьезно относится к своим нарушениям, связанным с перееданием и рвотой, но чувствует, что не в состоянии с ними справиться».
7. Болезнь Туретта. «Алан, 10-летний мальчик, доставлен на консультацию из-за тяжелых «компульсий». Мать сообщает, что ребенку необходимо время от времени пробежаться и прочистить горло, прикоснуться к ручке двери два раза перед тем, как войти в эту дверь, наклонить голову из стороны в сторону, быстро моргнуть глазами и дотронуться до земли руками, внезапно согнув все тело. Эти «компульсии» возникли два года тому назад. Сначала появились моргания глазами, а затем последовали все остальные, причем они то нарастают, то убывают. Движения более часто повторяются, когда больной встревожен или находится в состоянии стресса. В последнюю очередь появилось прикосновение к ручке двери. На консультацию решено было отправиться после того, как ребенок выставил вверх средний палец – знак, обозначающий неприличное слово.
Во время обследования Алан сообщил, что не знает в большинстве случаев, когда появятся движения, за исключением прикосновения к дверным ручкам. При расспросе он ответил, что перед тем, как он почувствовал, что ему хочется прикоснуться к ручке двери, он попытался выбросить это из головы, однако не смог, так как это желание возвращалось до тех пор, пока он не прикоснулся к ручке несколько раз. После этого он почувствовал себя лучше. При вопросе о том, что будет, если что-то помешает ему прикоснуться к ручке двери, он сказал, что сойдет с ума и что отец пытался остановить его, но у него был взрыв раздражения. Во время беседы ребенок хрюкал, прочищал горло, ворочал головой и быстро моргал глазами несколько раз. Иногда он пытался создать впечатление, что нарочно вызывает эти действия.
Анамнез и физический и неврологический статус полностью нормальны за исключением патологических движений и звуков. Мать сообщила, что у ее младшего дяди были сходные нарушения, когда он был подростком, но что с ним стало дальше, она не знает. Мать сказала, что она и ее муж всегда были очень «компульсивными», имея в виду под этим, что они хорошо организованные люди и соблюдают принятые нормы».
8. Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания. «Восьмилетнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он «не может держать себя в руках» и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия в том, что говорит учитель, а в двигательном отношении, часто вертится, встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе, дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание».
9. Расстройство в виде аутизма. «Ричард, 3,5 года, первый ребенок в семье, был осмотрен по просьбе родителей в связи с неровным развитием и патологическим поведением. Роды были очень трудными, и когда он родился, ему пришлось давать кислород. Его физическое развитие, моторика и навыки в области самообслуживания соответствуют возрасту, но родители беспокоятся, поскольку с самого рождения у него нарушены контакты с окружающими и он не играет в обычные детские игры. Сравнение со вторым ребенком, который, в отличие от Ричарда, любит общение с самого младенчества, подтверждает их опасения.
Ричард всегда предпочитает одиночество и держится вдали от других. Он не приветствует мать по утрам или отца, когда он возвращается с работы, хотя, когда остается с маленькой сестрой, часто вскрикивает. Он равнодушен к младшему брату и не обращает внимания на других детей. В его лепете нет интонаций, характерных для разговора с другими. В три года он понимал простые практические указания. Его речь состоит из повторений некоторых слов и фраз, которые он слышал в прошлом, с сохранением оригинальных интонаций, но он не может составить ни одного предложения, в котором мог бы выразить собственные нужды. Например, если он говорит: «Ты хочешь пить?», это значит, что он сам хочет пить. Он не может общаться с помощью мимики или жестов, за исключением того, что тащит за собой кого-нибудь и кладет его руку на интересующий предмет.
Ему нравятся яркие цвета и вращающиеся предметы, он смотрит на них долго, смеется и хлопает в ладоши, танцует или ходит на цыпочках. Он выражает те же чувства, когда слушает музыку, которую любит с младенчества. Он с удовольствием занимается с маленькой машинкой, которую держит в руках днем и ночью, но он не обладает воображением, чтобы придумывать игру с этой машинкой или с какой-либо другой игрушкой.
Он может собрать картинку-загадку быстро, одной рукой, поскольку другая рука занята машинкой, независимо от того, видна ли спрятанная картинка, по которой ее надо собирать. Он с 2-летнего возраста собирает кухонную утварь и расставляет ее по полу по всему дому. Это, а также периоды бесцельного беганья по кругу составляют весь репертуар его спонтанной активности.
Основная трудность, связанная с Ричардом, заключается в том, что он сильно сопротивляется любой попытке изменить его интересы или расширить их. Если отобрать у него машинку, убрать картинку-загадку или что-то из утвари (например, взять сбивалку для яиц или ложку для использования их по прямому назначению) либо просто попытаться заставить его посмотреть на картинку в книге, это вызывает приступ гнева, который может длиться в течение часа или более со вскриками, ударами ногами, кусанием самого себя или других. Эти вспышки могут быстро прекращаться, если восстановить «статус-кво».
Родители думали, что, может быть, Ричард глухой, но его любовь к музыке, чувствительность к самым слабым звукам, вплоть до шума при развертывании шоколадки в соседней комнате, убеждают, что не в этом причина его неправильного поведения. При психологическом тестировании ему определили умственный возраст 3 года по нелингвистическим навыкам, но по лингвистическим – только 18 месяцев».
10. Мания. «Больная поступила в клинику в возрасте 22 лет. За 3–4 месяца до поступления она была депрессивна и страдала анорексией с потерей массы тела около 4 кг; как в начале, так и в конце этого периода наблюдалась бессонница. За 2 месяца до поступления почувствовала прилив энергии, спать было достаточно от 2 до 5 часов, и она ощущала «скачку» идей. Начала видеть символическое значение в предметах, особенно сексуального характера, отмечались также достаточно выраженные идеи отношения, включающие, в частности, невинные критические замечания в телевизионных передачах.
В течение месяца, предшествовавшего госпитализации, стали усиливаться эйфория и раздражительность и появились слуховые и зрительные галлюцинации. Считала, что в голове у нее дыра, через которую с помощью радара посылают ей сообщения. Эти сообщения контролируют ее мысли и вызывают гнев, тоску или другие эмоции, которые она не в состоянии контролировать. Она считает также, что ее мысли читаются другими людьми, а чуждые ей мысли, рассказы внедряются в голову с помощью радара. Она рассказывает, что слышит голоса, которые говорят с ней от третьего лица, а иногда приказывают ей сделать что-то; наиболее часто это относится к сексуальной сфере.
До настоящего заболевания никаких нарушений не наблюдалось; больная была хорошей студенткой в престижном университете. Она прекрасно успевала, имела много друзей обоих полов. Не может вспомнить какое-либо событие, которое могло бы повлиять на обнаружившиеся затем нарушения, сообщая, что они возникли как бы случайно в период отсутствия важных событий на втором году обучения.
При поступлении в клинику больную начали лечить аминазином и литием. Через 3 недели имело место быстрое улучшение, снизились гиперактивность, эйфория, патологическая речевая продукция. Через 4 недели дозу аминазина начали постепенно снижать и в конце концов его отменили. Поддерживали лечение только литием. Ко времени выписки маниакальная симптоматика исчезла, но теперь отмечалась гиперсомния: спала до 10 часов в сутки, легкая анорексия, некоторые колебания настроения в течение суток, причем хуже было по утрам, и легкая психомоторная заторможенность. Эти симптомы, однако, не были тяжелыми, так что госпитализация не требовалась, и больная была выписана домой, где жила вместе со своими друзьями.
Приблизительно через 10 месяцев после выписки больная по совету своего университетского психиатра перестала принимать литий. В течение 3–4 недель нарушений не отмечалось, затем они постепенно стали возобновляться и были похожи на те, которые наблюдались перед госпитализацией. Спустя 2 недели опять поступила в клинику с почти такими же нарушениями, как в первый раз. Снова было проведено лечение аминазином и литием, а затем только литием. К моменту выписки опять отмечались легкие проявления депрессии.
Наследственность пациентки отягощена по отцовской линии. Отец больной страдал депрессией с гиперсомнией, анорексией, глубокой психомоторной заторможенностью и суицидальными мыслями, когда ему было 40 лет. Бабушка по линии отца совершила суицид, когда, по описанию, также имел место депрессивный приступ».