Сочетание алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями

Согласно литературных источников, показатель коморбидности алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями достаточно высок, а по данным ряда исследований (Гавенко В.А. с соавт., 2003) составляет более 70%.

Клиника алкогольной зависимости, сочетающаяся с другими психическими заболеваниями (шизофренией, психопатией, эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, маниакально-депрессивным психозом), определяется как особенностями одного из них, так и временем развития алкоголизма (до или после манифестации психического заболевания).

С одной стороны психические заболевания, несомненно, влияют на становление и динамику патологического влечения к алкоголю, с другой – алкогольная зависимость также влияет на характер клинических проявлений и темп прогредиентности присоединившегося психического заболевания, гипертрофируя или маскируя его симпоматику (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1991).

Алкогольная зависимость и шизофрения.

Ещё за 2 года до того, как была сформирована концепция шизофрении (Bleuler E., 1911), в печати появилась публикация (Graether K., 1909), посвящённая описанию разнообразных психопатологических расстройств у больных ранним слабоумием (dementia praecox), злоупотреблявших спиртными напитками. Автор утверждал о возможности развития в таких случаях симптоматики экзогенного характера, по своим проявлениям подобной делириозным состояниям. С этого времени термин «гретеровская» шизофрения стал широко применяться для обозначения сочетания 2-х наиболее распространённых в настоящее время форм психической патологии.

Следует отметить, что ещё в 1906 г. отечественный психиатр Суханов С.А. предложил концепцию «комбинированного психоза», утверждая, что при сочетании алкогольной зависимости и раннего слабоумия психопатологические расстройства имеют свои особенности (Красик Е.Д. с соавт., 1988).

В дальнейшем отечественными авторами достаточно подробно были освещены клинические аспекты (Зеневич Г.В., Гузиков Б.М., 1970; Лукомский И.И., 1970; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А., 1982), судебно-психиатрическое значение (Саарма Ю.М., Маркис Л.А., 1971) и терапия шизофрении (Шейнин Л.М., 1984) в сочетании с алкоголизмом.

В исследовании Морозова Г.В. с соавт. (1983) были отмечены значительные колебания соотношения мужчин и женщин в рамках шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, соответствующим в различные периоды от 6:1 до 15:1, что скорее напоминало статистику алкогольных психозов, чем шизофрении. Средний возраст больных шизофренией с алкоголизмом варьировал в диапазоне от 34 до 35,3 лет.

Литературные сведения о клинической характеристике шизофрении с хроническим алкоголизмом достаточно противоречивы. Высказывалось предположение о невозможности развития хронического алкоголизма у больных шизофренией со злокачественным течением (Лунц Д.Р., 1941; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А, 1982). Ряд исследований утверждает, что алкоголизм возможен лишь при малопрогредиентном течении шизофрении (Гофман А.Г., Лошаков Е.С., 1981; Энтин Г.М. с соавт., 2002). Другие авторы сделали предположение о возможности хронического алкоголизма на фоне ядерной шизофрении (Шумаков В.М., Шестернёва С.Б., 1973). Батыр И.Г.(1978) связывал учащение случаев злоупотребления алкоголем с увеличением выписки из стационаров больных с дефицитарной симптоматикой. Литературные источники чаще всего свидетельствуют о сочетании хронического алкоголизма с параноидными расстройствами при шизофрении (Канторович Н.Н., 1969).

Одной из фундаментальных характеристик шизофрении с хроническим алкоголизмом является тип течения болезни. Однако здесь многие исследователи сообщили о трудностях в определении типа течения процесса, так как алкоголь, провоцируя рецидивы, препятствовал развитию дефицитарной симптоматики (Куркин В.П., 1973; Шабанов П.Д., 2002). Данное обстоятельство возможно свидетельствует о некоторой адаптации в обществе больных шизофренией даже с длительными сроками заболевания. При этом следует учесть и такую точку зрения: «Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении… Характерные для алкоголизма изменения личности не возникают даже при многолетнем сосуществовании 2-х заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем» (Энтин Г.М. с соавт., 2002).

Анализ изученных источников позволяет с уверенностью утверждать о практическом отсутствии сочетания злокачественного течения шизофрении с хроническим алкоголизмом. Лишь в 2-х таких случаях наблюдалась выраженная алкоголизация (Красик Е.Д. с соавт., 1988), однако она полностью прекратилась с момента манифестации психоза массивной продуктивной симптоматикой.

Согласно исследований, проведенных Ross H.E. et al. (1988), сочетание хронического алкоголизма и шизофрении было отмечено в 7,4% случаев, что заметно отличается от результатов, полученных Энтиным Г.М. с соавт. (2002) – от 30 до 70% случаев. По данным Гавенко В.А. с соавт. (2003) сочетание этих 2-х форм заболеваний встречается примерно в 10% случаев, а патологическое влечение к алкоголю и абстиненция у них выражены незначительно. В состоянии абстиненции у них доминировали астения, апатия, ипохондрические расстройства, а деградация личности отличалась галлопирующими темпами. Однако при этом негативные черты симптомов шизофрении смягчались под влиянием хронического алкоголизма, что делало больных «общительными, живыми, откликаемыми, активными, препятствуя развитию шизофренического аутизма».

По данным Мельника В.И., Верясовой Л.Г., Кузнецова В.А. (1982) у больных, выявляющих ещё в преморбиде черты инициальной шизофренической симптоматики, влечение к алкоголю с самого начала приобретало компульсивный характер с быстрым (за 1,5-2 года) формированием абстиненции. В абстиненции явно прослеживались обострённые черты преморбида и резкое доминирование актуальности психического компонента над соматическим. Следует отметить, что проявления психического компонента абстиненции подавляли своей значимостью её соматическую составляющую, а нередко и само стремление опохмелиться. Необходимо подчеркнуть и то, что опохмеление послабляло лишь соматическую абстиненцию, оставляя практически нетронутой обострившуюся эндогенную психопатологию. Обращало на себя внимание отсутствие видимой динамики толерантности.

У лиц с отсутствием инициальной шизофренической симптоматики злоупотребление алкоголем трансформировало личность в сторону быстрого нарастания чувств замкнутости, потери инициативы, утраты круга собутыльников, быстрого перехода к одиночному употреблению спиртного, вплоть до полного прекращения алкоголизации на фоне нарастания шизофренического дефекта.

Следует отметить, что психотические состояния у больных шизофренией, коморбидных с хроническим алкоголизмом, характеризовались и атипичностью психозов и их большей продолжительностью.

Группа лиц, страдающая шизофренией и злоупотребляющая спиртными напитками, чрезвычайно сложна в реабилитационном отношении (Schuckit M.A., Winokur G., 1971). Несмотря на отсутствие выраженных черт дефекта, они являют собой пример социальной дезадаптации (social breakdown), что заставляет отнести их к числу «новых хроников» (Красик Е.Д., Смольянинова В.Ф., 1985).

Хронический алкоголизм и маниакально-депрессивный психоз.

В зависимости от особенностей проявлений хронического алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания можно выделить три подгруппы больных (Гуревич Л.Г., 2004).

Первая подгруппа: особенности клинической картины у них определяется диссоциацией темпа и степени прогредиентности хронического алкоголизма. По клиническим проявлениям эта подгруппа обычно оказывается наиболее разнородной, в связи с чем на ее характеристике следует остановиться более подробно.

Начало систематического употребления алкоголя будущими больными обычно несколько отставлено и наблюдается в возрасте 28-32 лет.

Следует отдельно остановиться на особой мотивации употребления алкоголя, которую можно рассматривать как отличительный признак лиц данной подгруппы. Она в подавляющем большинстве случаев складывается из желания изменить свое настроение (практически универсальный тип), улучшить коммуникативные возможности (напротив, гедонистический мотив употребления алкогольных напитков, преобладающий среди наркологических больных, не был характерен для лиц с двойным диагнозом).

Несмотря на отставленное начало употребления алкоголя, становление основных симптомокомплексов заболевания происходит сравнительно быстро. В большинстве случаев (67%) темп прогредиентности хронического алкоголизма можно отнести к высокому: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет.

Отличительной чертой ААС у этих больных является преобладание в его структуре аффективных нарушений. Как правило, они выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. Интенсивность и длительность существования аффективных нарушений определяли особенности терапевтической тактики.

Становление стержневого расстройства заболевания — патологического влечения к алкоголю — происходит также достаточно быстро, а в ряде случаев — стремительно. Влечение к алкоголю, как правило, развивается на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении (исключение составляют лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню). С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкоголем. У 1/3 пациентов отмечается длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием интермиссий, достигавших 1,5 – 2-х лет. У остальных пациентов наблюдается характерная псевдозапойная и постоянная форма злоупотребления алкоголем.

Выявляется значительное повышение толерантности, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности менее заметен (Гуревич Л.Г., 2004).

Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходит достаточно медленно. Пациенты оказываются в целом социально достаточно адаптированными, имеют интересную, высокооплачиваемую работу, многие из них отличаются высоким профессионализмом и стремлением к повышению своего профессионального уровня. Еще одной интересной особенностью этих больных является отсутствие или малая выраженность соматоневрологических последствий алкогольной зависимости. Эти факты позволяют предположить небольшую тяжесть алкогольной болезни в целом.

Вторая подгруппа — наиболее распространенный вариант проявлений сочетанной патологии.

Отличительной её особенностью является сочетание высокого темпа и значительной степени прогредиентности алкогольной зависимости.

По мере утяжеления симптомов хронического алкоголизма отмечается трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов ведущее место начинает занимать дисфорическая симптоматика. Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретает типичные для него черты. Одновременно наблюдается меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелируются. В динамике болезни происходит нарастание психоорганических изменений, что приводит к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума. Данная подгруппа достаточно тяжело поддаётся терапевтическому воздействию; ремиссии, как правило, бывают непродолжительными, отличаясь нестойкостью.

В третьей подгруппе отмечается длительное сосуществование двух заболеваний на «паритетных началах». Хронический алкоголизм характеризуется медленным формированием, невысокой толерантностью. Патологическое влечение к алкоголю, как правило, слабо выражено, а в депрессивных фазах во многих случаях даже снижается. Достаточно долго может сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремятся не превышать доз, необходимых для улучшения настроения.

В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах доминируют аффекты тоски или тревоги. В дальнейшем может наблюдаться трансформация клинической картины либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев депрессивные фазы удлиняются и углубляются. Зачастую на их высоте возникают суицидальные тенденции.

В абстинентных состояниях отмечается резкое усиление тревожной симптоматики; в то же время соматовегетативные расстройства оказываются выраженными незначительно.

Следует подчеркнуть, что в данном разделе были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся случаи коморбидности алкоголизма и маниакально – депрессивного психоза. Однако, клиническая реальность нередко оказывается более многообразной, чем любой из предлагаемых схематических подходов.

Таблица 14.
Клинические особенности хронического алкоголизма у лиц
с аффективными расстройствами в анамнезе (Гуревич Л.Г., 2004)
 

Подгруппы

1-я

2-я

3-я

Возраст начала алкоголизма (лет)

 

28 - 32

 

20 - 26

По-разному. Может быть и раннее начало (20-26), и позднее – 28-35 и более

Мотивация употребления алкоголя

Средство изменения настроения, в качестве лекарства, для повышения

коммуникативных возможностей. Редко – гедонистическая

Темп прогредиентности заболевания

Высокий

Высокий, реже - средний

Низкий, средний

Особенности патологического влечения к алкоголю

Выраженное как первичное, так и вторичное. Значительная привязанность к аффективным изменениям

Низкоинтенсивное

Степень прогредиентности заболевания

Низкая, средняя

На начальных этапах - средняя, в дальнейшем -значительное утяжеление всех проявлений алкоголизма, трансформация аффективных расстройств, преобладание дисфории

Низкая

Характер и тяжесть

Абстинентного синдрома

Преобладание аффективных расстройств

Индивидуально - аффект тоски или тревоги

На более поздних этапах заболевания — преобладание дисфорической симптоматики

Преобладание тревожной симптоматики

Толерантность

Средняя, высокая

Средняя, может быть высокой

Средняя, низкая

Длительность и качество ремиссий

Специфические. Возможно длительное, до 1 - 1,5 - 2-х лет, постоянное употребление алкоголя с дальнейшим развитием интермиссий до 1,5-2 лет

Вначале — длительные ремиссии (как правило, терапевтические), при прогрессировании заболевания - их отсутствие

Возможно формирование длительных ремиссий, связанных с изменением аффективного фона

Подгруппы

1-я

2-я

3-я

Последствия алкогольной интоксикации

Часто - интактность соматической и нервной систем

Быстрое нарастание психоорганических изменений - деградация личности по алкогольному типу

Углубление имеющихся аффективных расстройств

Хронический алкоголизм и шизоаффективные психозы.

Формирование алкогольной зависимости в этой группе больных обычно начинается исподволь и имеет ряд характерных особенностей. Употребление спиртных напитков отмечается, как правило, на фоне измененного (депрессивного) фона настроения, в возрасте 16-17 лет. В большинстве случаев оно предшествует развитию первого шизоаффективного приступа. Длительность периода злоупотребления, как правило, зависит  от продолжительности депрессивных фаз, а характер употребления — от их психопатологической структуры. У подавляющего большинства больных отмечается увеличение толерантности в период сниженного настроения.

Корреляций между психопатологической структурой шизоаффективного расстройства и скоростью становления основных симптомокомплексов хронического алкоголизма пока не установлено (в одних случаях наблюдается быстрое формирование основных синдромов алкоголизма, в других их становление было растянуто во времени). В то же время обращает на себя внимание значительная выраженность и тяжесть патологического влечения к алкоголю. Зачастую наблюдаются картины неодолимого влечения к алкоголю, которое реализовывалось, несмотря на ухудшение психического состояния, развитие непереносимости алкоголя, соматическое истощение.

К особенностям ААС у больных следует отнести преобладание в его клинической картине аффективных нарушений, их затяжное существование, среднюю или малую выраженность соматовегетативных расстройств. В большинстве случаев в клинике ААС отмечается углубление тоски или тревоги, появление суицидальных мыслей, выраженные идеи малоценности или греховности.

По мере увеличения длительности заболевания происходит изменение мотива потребления алкоголя: если вначале заболевания мотивация к нему складывалась, как правило, из таких посылок, как улучшение фона настроения и повышение коммуникативных возможностей, то в динамике болезни начинало преобладать стремление к самооглушению большими дозами алкоголя (Гуревич Л.Г., 2004).

Особого внимания заслуживает тот факт, что, несмотря на достаточно тяжелую сочетанную патологию, у многих пациентов сохраняется социально-трудовая адаптация.

Хронический алкоголизм и эпилепсия.

Хронический алкоголизм чаще всего развивается у больных с симптоматическими формами эпилепсии. При этом он весьма нередко формируется раньше появления пароксизмальных состояний. К признакам заболевания относятся: психопатоподобные изменения личности, дисфории, судорожные припадки. Чаще всего судорожный синдром возникает не только в период ААС, но и на высоте запоя (Шабанов П.Д., 2002), через неделю после окончания запоя, а иногда – во сне (Энтин Г.М. с соавт., 2002).

Острые алкогольные психозы возникают у больных с эпилептической болезнью намного реже, чем при симптоматической эпилепсии. При эпилептической болезни хронический алкоголизм формируется чаще после появления припадков. Эпилепсия с характерными для неё изменениями личности редко сочетается с хроническим алкоголизмом. Вероятность его развития начинает возрастать при формировании эпилептических изменений личности и учащении припадков. Деградация личности формируется по эпилептоидному типу, но в её структуре больше брутальности, чем торпидности (Сергеев В.А., 2004).

Безотносительно природы пароксизмальных состояний алкогольное опьянение характеризуется стремлением к отстаиванию справедливости и своих прав, подозрительностью, злобой, агрессией, брутальностью, отличается амнезией, провоцирует возникновение сумеречных состояний сознания.

ААС у таких больных включает в себя тоскливо-злобный аффект, склонность к агрессии, судорожные припадки и различные пароксизмы (особенно в течении первых 3-х дней после прекращения потребления алкоголя). Одним из самых грозных проявлений ААС является эпилептический статус (Максутова Э.Л., Железнова Е.В., 2001; Сиволап Ю.П., 2002).

Хронический алкоголизм и психопатии.

Психопатизация личности при алкоголизме наглядна (Пятницкая И.Н., 1988). По литературным данным частота психопатий в преморбиде хронического алкоголизма в 21 раз превышает распространённость психопатий у населения (Гавенко с соавт., 2003). При этом констатируется, что хронический алкоголизм у психопатов характеризуется «ранним началом симптоматического пьянства, более тяжёлыми нарушениями социальных функций, отсутствием критики к болезни, частыми рецидивами, суицидальными попытками и агрессивным поведением в опьянении. Психопатическая симптоматика усиливается присоединившейся алкогольной зависимостью, что создаёт различные социальные проблемы уже на ранних стадиях болезни». Однако следует отметить, что нельзя исключить сведений, зачастую неполных и искажённых при сборе анамнеза. Таким образом, элементы настоящего могут оказаться проецированными на прошлое (Goodwin D.W., 1981).

То, что психопатия не занимает приоритетного места в генезе пьянства, отводившееся ей в исследованиях 30-40-х годов, подтверждается литературными данными последнего времени. Количество больных хроническим алкоголизмом, преморбидно страдавших психопатиями, стало прогрессивно снижаться во многих публикациях. Ранее они составляли до 60% больных хроническим алкоголизмом, а теперь многие авторы отмечают, что больные алкогольной зависимостью преморбидно здоровы (Пятницкая И.Н., 1988). Так, в 1975 г. Шварцман Л.Я. показал, что при одинаковом сроке начала случайного употребления алкоголя длительность этого периода (до установления систематического пьянства) у психопатов оказалось даже достоверно большей. При этом они не употребляли алкоголь в большем количестве, чем здоровые. Однако, с установлением алкоголизма у психопатов обнаруживалась большая его прогредиентность, различий которой между их группами в течении заболевания не было установлено. Для обсуждаемого вопроса весьма примечательным оказался тот факт, что у психопатов до начала алкогольной зависимости пьянство не было злокачественным [(Шварцман Л.Я., 1975) Пятницкая И.Н., 1988].

Такое объяснение вполне допустимо, так как психопат обладает способностью непосредственного аффективного отреагирования, и это не создаёт необходимости поиска дополнительных способов снятия напряжения. Психическое напряжение (а оно относится также и к здоровой личности) расценивается Пятницкой И.Н. (1988) скорее как фактор, препятствующий развитию злоупотребления и алкоголизма. На этом фоне человек может длительно употреблять алкоголь, нередко обнаруживая его высокую переносимость. Опасность возникает тогда, когда напряжение проходит, а приём алкоголя продолжается – возникает эйфория и развивается привыкание. Алкоголь действует как лекарство, но имеющаяся характерологическая патология «съедает» собственно его стресспротективный эффект.

Таким образом, как это не парадоксально, психопатия может служить даже защитой от злоупотребления алкоголем. Однако приобретенный навык успокоения нередко начинает использоваться и по незначительному поводу. «Лекарственный», уже не требующийся эффект сменяется эффектом опьяняющим, а больной психопатией может ступить на путь злоупотребления алкоголем. Как часто это случается – пока данных нет.

Алкогольная зависимость и неврозы.

Взаимоотношения неврозов и злоупотребления алкоголем столь же неопределённы. Значение невротических расстройств в развитии злоупотребления тем более убедительно, что действие спиртного снимает субъективно трудные для больного неврозом симптомы (Ковалёв А.А., 2002а; Ковалёв А.А., 2002б).

При неврозах приём алкоголя далеко не всегда исключён, несмотря на последующие рефлексию и расстройство вегетативной регуляции в послеинтоксикационном периоде (Пятницкая И.Н., 1988). Эти симптомы, известные больным, возникают и при обострении их основной, невротической симптоматики.

Поэтому некоторые больные регулярно, с различной частотой принимают малые дозы спиртного. Такое потребление – с опасением передозировки, по существу с лекарственной целью, может длиться годами. При этом изначальная толерантность, будучи невысокой, способна увеличиваться в 2-3 раза, что является диагностически значимым фактором для I стадии алкоголизма (Пятницкая И.Н., 1994).

Анксиолитическая и тимоаналептическая активность этанола позволяет рассматривать систематическое употребление спиртных напитков в качестве стратегии аутофармакокоррекции тревожно-депрессивных расстройств (Макаров В.В., 2002; Волчегорский И.А., Мельник В.И., 2004; Кооb C.F., 1999). Правомерность этого взгляда подтверждается тем, что за последние 40 лет В РФ отмечается практически одинаковый рост заболеваемости хроническим алкоголизмом и пограничными нервно-психическими расстройствами – в 2,6 и 2,7 раза соотвественно (Ковалёв А.А., 2002а; Ковалёв А.А., 2002б).

По мнению Бохана Н.А. (2002) наличие преморбидно тревожного склада личности способствует более позднему формированию алкогольной зависимости, а психосоматизация тревоги нередко проявляется нейроциркуляторной дистонией. Употребление алкоголя снижало у таких больных уровень тревоги и выраженность вегетативно-сосудистых нарушений. В последующем закрепление аттарактической мотивации приёма алкоголя у них как средства ухода от жизненных проблем определяет формирование аддиктивного поведения в качестве патологической формы социальной адаптации. В дальнейшем ведущее место в психопатологической картине хронического алкоголизма занимают тревожно-депрессивные расстройства.

Хронический алкоголизм и травматические поражения мозга.

Нередко формированию хронического алкоголизма предшествует травма с возникновением энцефалопатии (Сергеев В.А., 2006). Гораздо чаще злоупотребление алкоголем начинается на её отдалённых этапах, когда формируются или уже сформировались психопатоподобные проявления.

Более частой алкоголизации и формированию зависимости способствуют тимоаналептические свойства этанола (Мельник В.И., 2003). Опьянение зачастую сопровождается усилением взрывчатости, агрессивностью, психопатоподобными «сценариями».

ААС характеризуется не только дисфорическими расстройствами, но и выраженными соматоневрологическими нарушениям (в том числе и с однократными и с серийными судорожными припадками). Постепенно нарастают интеллектуально-мнестические симптомы (Бохан Н.А., 2002).

Особенно неблагоприятны повторные травмы мозга, способствующие галлопированию интеллектуально-мнестической патологии, появлению затяжных алкогольных психозов. Итогом сочетания алкогольной зависимости и черепно-мозговой травмы является выраженный психоорганический синдром (Сергеев В.А., 2004).

 

Вернуться к содержанию книги