Алкогольная зависимость, развивающаяся в возрасте до 18 лет, получила название ранней алкогольной зависимости. Предполагается, что в этом возрасте клинические проявления алкогольной зависимости формируются значительно быстрее, чем у взрослых, а сама болезнь протекает злокачественнее.
В качестве эквивалента бытового пьянства знакомства с опьяняющими эффектами этанола в возрасте до 16 лет и сравнительно регулярным его употреблением в этих дозировках в старшем подростковом возрасте при отсутствии признаков болезни рассматривается термин «ранняя алкоголизация». Сами же такие подростки рассматриваются в качестве «группы риска» (Буторина Н.Е., 1987).
Наиболее неблагополучным контингентом, по мнению большинства исследователей, являются подростки, состоящие на учете в милиции. С одной стороны, «ранняя алкоголизация», как правило, сопровождается различными формами девиантного поведения, с другой – само самоотклоняющееся поведение способствует ранней алкоголизации (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986).
Этиология ранней алкогольной зависимости многофакторна и до настоящего времени изучена недостаточно. Наряду со специфическим действием этанола на психическое и физическое состояние причинная роль отводится взаимодействию 3-х групп факторов: индивидуально-биологических (особенно важна наследственность), психологических и социальных. Наследственно обусловленное индивидуальное отношение к алкоголю не является решающим звеном в формировании алкогольной зависимости, а реализуются лишь в сочетании с социальными и психологическими факторами. Алкогольная зависимость, изменяя биологическую, в том числе и генетическую «почву», обусловливает определенную предрасположенность к алкоголю в последующих поколениях. Не менее значимым индивидуально-биологическим фактором, определяющим развитие алкогольной зависимости, является неполноценная преморбидная почва, обусловленная недостаточностью защитно-адаптативных механизмов, проявляющаяся клинически различными формами нарушенного или задержанного развития, резидуально-органическими церебральными расстройствами и другими нервно-психическими заболеваниями (Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984).
Связь ранней алкогольно зависимости с типом психопатии или акцентуации характера в подростковом возрасте проявляется достаточно отчетливо. При этом тип аномалии характера оказывается значимым в мотивации злоупотребления алкогольными напитками. Подростки с проявлениями неустойчивых черт подвержены более «ранней алкоголизации», чем лица с эпилептоидными, истероидными и гипертимными чертами характера (Буторина Н.Е. с соавт., 1979).
Одним из признанных причинных факторов, влияющих на формирование ранней алкогольной зависимости, является возрастной фактор. Чем моложе возраст, тем быстрее формируется заболевание и тем злокачественнее его течение.
Клиническая оценка алкогольной зависимости в подростково-юношеском возрасте опирается на известные критерии этого заболевания, принятые во взрослой патологии (Буторина Н.Е., 1987).
Однако по мнению Пятницкой И.Н. (1988) для наркоманических синдромов характерна нечеткость. У подростков, например, отмечаются колебания и возврат толерантности, постоянное активирующее действие спиртного, постоянные амнезии (причем наркотические) и собственно алкогольные наблюдаются в один период пьянства, преобладает систематическое употребление алкоголя, вехи для диагностики псевдозапоев и истинных запоев отсутствуют. Влечение к алкоголю у подростков не дифференцируется на обсессивное и компульсивное. Компульсивное трудно для оценки из-за поведенческих артефактов. Количественный контроль не развит и, как ситуационный, определяется не состоянием болезни, сколько чертами личности и обстоятельствами микросреды. Абстинентный синдром трудно дифференцировать от постинтоксикации. Вероятно, он обратим, что делает сомнительным его значение как показателя физической зависимости.
П.И. Сидоров (1982) пояснял колебания алкогольной симптоматики тем, что подростки, бравируя, утяжеляют ее выражение. Это и «культивирование» эйфории, аггравация опьянения и толерантности, и утверждение, что они опохмеляются, в то время как просто заимствуют эту форму питья у старших. П.И. Сидоров пишет о «масках» симптомов, о «клинике до болезни». Однако, помимо объясняемых внешними причинами «масок» симптомов, эти симптомы (существующие) определяются и психическими качествами подростков. Например, симптомы утраты количественного и ситуационного контроля, быстрое появление которых дает основание некоторым исследователям говорить об ускоренном развитии ранней алкогольной зависимости, при ближайшем рассмотрении оказываются в ряде случаев неалкогольными (Пятницкая И.Н., 1988).
Что касается синдрома последствий хронической интоксикации алкоголем, то он как и при взрослой алкогольной зависимости вообще недостаточен для диагноза стадии. Очень быстро, уже с началом систематического употребления, возникает социальная декомпенсация (у взрослых это показатель далеко зашедшего алкоголизма). Практически не выявляются клинически неврологические последствия. В психопатологических и соматовегетативных последствиях можно уловить сходство с наблюдаемыми симптомами у взрослых больных. Однако последствия пьянства подростка отличаются поражением наиболее активно формирующихся в этот возрастной период функциональных систем [но не тех, к которым этанол имеет известный тропизм (печень)].
Качественные отличия ранних форм алкогольной зависимости:
- Синдромологическая аморфность;
- Размытость границ начала и отдельных этапов болезни;
- Неопределенность в установлении алкогольного гомеостаза;
- Скудность психопатологической симптоматики люцидного течения;
- Редкость психотических форм;
- В структуре компульсивного и абстинентного влечений преобладание парасимпатического возбуждения над симпатическим;
- Сходство отдельных наркологических психопатологических симптомов с симптомами пубертатного криза;
- Сходство вегетопатологических симптомов с симптомами вегетативной дистонии, свойственной подростковому возрасту;
- Вероятность обратного развития наркологической симптоматики;
- Последствия хронической алкогольной интоксикации представлены не продуктивной симптоматикой, а дефицитарными симптомами в психической, соматической сферах и социальной дизадаптации.
Сказанное позволяет рассматривать ранние формы алкогольной зависимости как особое состояние. Это – длительная интоксикация, в процессе которой, в отличие от наблюдаемой при хроническом алкоголизме взрослых, симптоматика вяла и структурно нечетка. Замедленно организуется патология, лишь сходная с той устойчивой, специфической, известной в качестве самостоятельной нозологической единицы – алкоголизма. Пятницкая И.Н. с соавторами отмечала затруднения в определении стадий ранней алкогольной зависимости.
Нельзя не согласиться с П.И. Сидоровым (1979), введшим термины «злокачественное злоупотребление», «злокачественная алкоголизация» подростков для определения периода, предшествующего яркой картине («клиническая стадия», по П.И. Сидорову).
Подобное указание содержится в работе Власовой И.Б. (1979): систематические алкогольные эксцессы в течение 2-3 лет не приводили к оформлению симптомов алкогольной зависимости. При этом клиническая картина алкоголизации может рассматриваться в рамках привычного бытового пьянства. Было бы целесообразно расширить применение термина «злокачественная алкоголизация» на большинство тех случаев, которые сейчас называются ранним алкоголизмом.
Диагноз «злокачественная алкоголизация» вместо «алкоголизма», снимает ряд вопросов о диагностических критериях. Поиски наркологических симптомов у подростков показывают лишь разногласия исследователей.
Так, например, Буторина Н.Е. с соавторами (1987) видит у подростков практически всю симптоматику взрослых, более тяжелую и прогредиентную, выделяя стадии и придавая значения для ранней диагностики влечению, трансформации опьянения и росту толерантности.
У подростков влечение определимо по одиночному потреблению, если и возникающему, то поздно, когда налицо апатизация личности. Определение влечения по косвенным признакам, таким, как реакция на беседу об алкоголе, активность его «добывания» ненадежно (Висневская Л.Я., Данилова Е.А., 1980).
Как отличают эти исследователи переход к одиночному или запойному пьянству, соматические и неврологические признаки алкогольной интоксикации почти не наблюдаются и не могут быть использованы в качестве традиционных диагностических критериев.
Сидоров П.И. пишет о «маске» абстинентного синдрома, а Власова И.Б. – о неотличимости абстинентного синдрома от постинтоксикационного состояния, что соответствует и наблюдениям Пятницкой И.Н. (1988). По данным Найденовой Н.Г. (1984, 1985) абстинентный синдром проявляется по существу после завершения пубертата.
При невозможности диагностики ранней алкогольной зависимости, естественно, невозможно и определение его стадий. Те симптомы, которые считают пограничными между стадиями, при тщательном рассмотрении оказываются поведенческими феноменами или заимствованными у взрослых. Они всегда размыты, смещены. Некоторые принимают несвойственный им сквозной характер (рвота, наркотические амнезии).
Даже такой наглядный симптом, как изменение толерантности, не дает возможности выделить стадии. Начало алкоголизации характеризуется возвратами переносимости, затем отмечается и большая амплитуда колебаний.
Падения толерантности в наблюдениях Пятницкой И.Н. не было установлено. Это происходило позднее, по миновании подросткового возраста.
Таким образом, диагноз «злокачественной алкоголизации» основывается на самом факте регулярного употребления подростком спиртных напитков и последствиях этого употребления.
Значение для диагностики алкогольной зависимости несовершеннолетних 2-х показателей – раннего начала алкоголизации и относительно большей длительности – отмечено Королевым В.В. (1979). Последствия, быстро наступающие, отличны от тех, которые свойственны взрослым больным. Помимо объективных сведений, во внимание принимается совокупность таких малоспецифических черт, как внешний вид, астеническое состояние, эмоциональные расстройства, дезорганизация поведения (Пятницкая И.Н., 1988).
Следствия «злокачественной алкоголизации» подростков наступают столь быстро, что их легко принять за симптомы иных заболеваний (Рихтер Г., 1994).
Течение ранней алкогольной зависимости (злокачественной алкоголизации подростков) прогредиентное. Спонтанного смягчения пьянства, светлых промежутков не отмечается.
Ремиссии бывают вынужденными: изоляция подростка вследствие криминальных действий. Рецидивы чаще возникают в прежней компании.
Прогноз болезни при прекращении употребления алкоголя хороший. Наркоманическая алкогольная симптоматика у подростков обратима.
Продолжение алкогольной зависимости приводит к формированию злокачественного алкоголизма с бесспорной ярко выраженной симптоматикой и ведущим психопатологическим синдромом апатической деменции. Но наблюдается это не ранее 17-18 лет.
Можно согласиться с теми авторами, которые находят больше периферических нейропатий, различных психозов, суицидальных попыток у тех пациентов, у которых алкогольная зависимость установлена в молодом возрасте, а не в среднем и пожилом.
Это же утверждают Портнов А.А. и Пятницкая И.Н. (1971) о большей злокачественности алкоголизма при раннем начале пьянства.
Это еще раз укрепляет мнение о том, что алкогольная зависимость в его сегодняшнем понимании – болезнь взрослого организма. До окончания пубертатного периода можно наблюдать лишь особую симптоматологию, выражение интоксикации, которую следует обозначать как злокачественную форму алкогольной зависимости.
