Постинтоксикационный алкогольный синдром

По статистическим данным менее 50% взрослого населения в России периодически пребывает в состоянии острой алкогольной интоксикации и затем испытывает связанное с ней состояние похмелья (В дальнейшем изложении термины «похмельное состояние» (ПС) и «постинтоксикационный алкогольный синдром» будут использоваться как синонимы.). Об этом свидетельствует и то, что четверо из каждых пяти опрошенных здоровых мужчин среднего возраста, имевших опыт потребления алкоголя в количествах, вызывающих нарушения походки и речи, сообщают о неприятных ощущениях переживавшегося ими похмелья (Harburg E. et al., 1981).

Позже, учитывая общность проявлений и механизмов развития ПС и алкогольного абстинентного синдрома (ААС) у больных алкоголизмом, а также синдрома отмены этанола у животных, было предложено, вне зависимости от тяжести и продолжительности предшествующей алкогольной интоксикации, определять состояние, развивающееся после ее завершения, как постинтоксикационный алкогольный синдром (ПАС) (Нужный В.П. с соавт., 1989).

Для ПАС, помимо плохого общего самочувствия, характерны нарушение способности к концентрации внимания, расстройство координации движений и снижение работоспособности (Jarvilehto T. et al., 1975). Регистрация слуховых вызванных потенциалов головного мозга показывает, что при ПАС значительно снижается их амплитуда. Все это определяет падение производительности качества труда, увеличение промышленного и транспортного травматизма. Социально-экономический ущерб, обусловленный ПАС, наиболее отчетливо проявляется по понедельникам, после праздников и дней выдачи зарплаты (Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я., 1983).

Показано, что риск возникновения аварийной ситуации при похмелье сопоставим с таковым при опьянении легкой и даже средней степени тяжести (Heifer U., 1991). ПАС относится к категории факторов, провоцирующих развитие гипертензии и нарушений сердечной деятельности, которые способны выступать в качестве причины внезапной смерти у здоровых, малопьющих людей (Mac Mahon S., 1987).

Подавляющее большинство людей переживают ПАС, ничего не предпринимая для облегчения своего состояния. Среди врачей бытует мнение о том, что ПАС не требует проведения лечебных мероприятий и, тем более, оказания квалифицированной медицинской помощи. Более того, многие полагают, что нарушения самочувствия, ассоциированные с предшествующим алкогольным эксцессом, являются фактором, препятствующим повторению эпизодов употребления алкоголя и, соответственно, затрудняющим формирование алкоголизма. Данные отечественной и зарубежной литературы последних лет опровергают такое представление (Нужный В.П. с соавт., 1995).

ПАС возникает при употреблении алкоголя в дозах, превышающих 1,0 г/кг, и развивается после снижения концентрации этанола в крови до 0,2 г/л и ниже (Lemon J., 1993). Выраженность ПАС прямо зависит от количества потребленного алкоголя и тяжести интоксикации (Liskow B.I. et al., 1989). Тем не менее, выраженность ПАС у разных лиц после приема одинаковой дозы этанола сильно варьирует (McCaul V.E. et al., 1991). При этом тяжело переживаемое ПАС нередко порождает серьезные осложнения социального характера (Watson C.G. et al., 1990). Опросы показывают, что лица, испытывающие чувство вины и беспокойство в связи с эпизодическим потреблением алкоголя, отличаются более тяжело протекающим ПАС. Вместе с тем, переживания такого рода, как правило, не влияют на стереотип алкогольного поведения (Gunn R.C., 1973). Высказывалось предположение о том, что индивидуальные различия выраженности ПАС могут определяться психологическими факторами (Eysenck H.J., 1967). Последнее основывалось на различиях в реагировании людей экстра– и интравертивного типа на действие лекарственных препаратов, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС. Описаны возрастные особенности течения ПАС (Tuominen E., 1958). Так, головная боль и желудочно-кишечные расстройства более типичны для молодых или малопьющих людей; у пожилых и многопьющих преобладают психические симптомы — такие как напряженность, чувство вины, тревожность. В целом тяжесть ПАС с возрастом увеличивается.

Бытует мнение, что тяжесть ПАС связана с качеством и видом алкогольных напитков, которые резко различаются по количеству содержащихся в них примесей. К числу их относят метанол, альдегиды, в том числе ацетальдегид, и высшие алифатические спирты (амиловый, пропиловый, бутиловый и др.). Меньше всего примесей содержится в водке. Значительно больше их в виски, роме, коньяке и сходных с ними по содержанию примесей напитках (самогон, кальвадос и др.).

Ряд исследований, приводившихся на мало– или умереннопьющих добровольцах, свидетельствует о том, что напитки, содержащие большое количество примесей, провоцируют более тяжелое ПАС (Brush C.A. et al., 1955). Добавление к водке смеси пропилового, изобутилового и амилового спиртов, в количестве, двухкратно превышающем уровень тех же высших спиртов в так называемом бурбоне, приводило к отчетливому ухудшению психомоторных реакций у добровольцев как в фазу интоксикации, так и в ПАС (Procor L. et al., 1974). Наблюдения отечественных авторов, касающиеся оценки тяжести алкогольной интоксикации и ПАС, вызываемых самогоном, противоречивы (Миневич В.Б., Кершенгольц Б.М., 1987). Таким образом, характер ПАС, развивающегося после потребления разных по качеству и степени очистки алкогольных напитков, определяется, главным образом, этанолом.

Несмотря на общность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития ПАС у здоровых и у больных алкоголизмом лиц, ПАС и ААС имеют ряд существенных различий. При ПАС обычно отсутствует одно из кардинальных проявлений ААС — влечение к алкоголю, или потребность в опохмелении. Более того, у большинства лиц, пребывающих в состоянии похмелья, развивается отвращение к алкоголю, исчезающее по мере нормализации самочувствия (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976). При ПАС редко развиваются нарушения психики, отсутствуют судорожные явления и психоорганические расстройства, а неврологические расстройства обнаруживаются лишь в отдельных случаях. По своим проявлениям ПАС сопоставим с клинической картиной вегетативно-астенического варианта ААС (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976). К наиболее типичным проявлениям ПАС относятся слабость, чувство разбитости, быстрая утомляемость, головная боль, жажда и отсутствие аппетита. Часто наблюдаются диспептические расстройства, а также гиперемия лица и склер, реже – тошнота, икота, боли в животе и тремор рук.

Обращения к врачам поликлинического профиля или «скорой помощи» при ПАС обычно связаны с внезапным появлением у пациентов пугающих их нарушений сердечной деятельности. Больные предъявляют жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку и, реже, на боли в области сердца. Электрокардиографически у них регистрируются разные формы нарушения ритмической функции сердца: повышенная вариабельность сердечного ритма, спорадическая или устойчивая синусовая тахикардия, единичные, сдвоенные или многократные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, а также фибрилляция предсердий (Buckingham Th. et al., 1985).

Число обращений по поводу нарушений такого рода нарастает после выходных и праздничных дней (Ettinger P.O. et al., 1978).

В качестве иллюстрации можно привести описание нарушений сердечного ритма у лиц среднего возраста, появившихся в период ПАС после приема 85-200 г этанола в виде рома, вина или пива (Thornton J.R., 1984).

Все пациенты принадлежали к категории малопьющих или непьющих, никогда не потреблявших единовременно более 30 г этанола. Заболеваний сердечно-сосудистой системы у них до этого эпизода и на протяжении двух лет спустя зарегистрировано не было. Объективно регистрировалась тахикардия (около 150 уд./мин.) и фибрилляция предсердий. Спустя одни сутки после появления фибрилляции предсердий ритм сердца у всех пациентов самопроизвольно или на фоне приема дигоксина нормализовался.

Исследования, проводившиеся на больных алкоголизмом, свидетельствуют о том, что при ААС, помимо нарушений ритма сердца, нередко наблюдается депрессия сократительной способности его левого желудочка (Worner T.M. et al., 1987).

Аналогичное снижение сократительной функции сердца, сопровождающееся комплексом выраженных структурных нарушений в миокарде на клеточном и субклеточном уровне, обнаружено у животных при синдроме отмены этанола (Нужный В.П. с соавт., 1989).

Весьма вероятно, что нарушения такого рода, являющиеся причиной развития острой сердечной недостаточности, могут возникать и при ПАС.

Изменения артериального давления (АД) при ПАС часто остаются незамеченными. Тем не менее, в эпидемиологических исследованиях, касающихся изучения роли алкоголя в развитии гипертензии, было отмечено, что величина АД в существенной степени зависит от временного интервала между последним употреблением алкоголя и измерением АД. Максимальные значения АД регистрировались обычно с интервалом в 12-24 часа и совпадали по времени с ПАС (Wallace R.B. et al., 1981).

Для «нормотензивных» субъектов такие перепады АД остаются без последствий. Однако у лиц, страдающих гипертонической болезнью, ПАС может спровоцировать развитие гипертонического криза (Clark L.T., Friedman H.S., 1985).

Нарушения жизнедеятельности при ПАС обусловлены комплексом факторов, который включает: токсическое воздействие ацетальдегида и его аддуктов, сдвиги в системах нейро-гуморальной и эндокринной регуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия (КЩР), обмена кетоновых тел, водно-электролитного обмена, углеводного обмена и деятельности желудочно-кишечного тракта.

Ацетальдегид, который не успевает окислиться альдегиддегидрогеназой печени и поступает в общий кровоток, взаимодействует с гемоглобином и белками плазмы и эндотелия сосудов. Аддукты ацетальдегида способны вызывать повышение проницаемости гисто-гематических (в частности, гемато-энцефалического) барьеров, нарушение микроциркуляции, приводить к развитию отека и гипоксии тканей (Lin R.S., Lumeng L., 1989). Не исключено, что головная боль при ПАС связана с воздействием на сосуды мозга ацетальдегида и его аддуктов.

Ацетальдегид несет ответственность за активацию симпато-адреналовой системы — благодаря способности стимулировать высвобождение катехоламинов из нейронов и надпочечников (Degani N.L. et al., 1979). Высвобождение норадреналина из нейронов сердца и адреналина из надпочечников, возрастающее после прекращения алкогольной интоксикации, индуцирует развитие нарушений сердечной деятельности при ПАС и ААС. С действием катехоламинов связывают появление тремора и гипертензии (Carlsson C., 1976).

Нарушения КЩР относятся к категории облигатных последствий алкогольной интоксикации. Употребление этанола в дозах 1,5 г/кг и выше сопровождается метаболическим ацидозом, который сохраняется и в постинтоксикационный период (Фёдоров Д.Д. с соавт., 1976). Степень ацидоза коррелирует с выраженностью ПАС. Поэтому исследование КЩР может быть использовано для оценки тяжести этого состояния. Алкогольный метаболический ацидоз обусловлен накоплением в крови лактата, кетоновых тел и/или ацетата. Гиперлактат– и ацетатемия возникают в результате гиперпродукции восстановленной формы пиридин-нуклеотидов и изменений печеночного метаболизма, вызванных окислением этанола. В случае рвоты может развиться гипохлоремический алкалоз.

Отдельно следует остановиться на нарушениях КЩР, вызванных накоплением в крови кетоновых тел — ацетоацетата и бета-оксибутирата. При ПАС обычно встречаются формы кетоза с незначительно выраженными сдвигами КЩР. Напротив, у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции высокой и средней степени выраженности часто развивается синдром некомпенсированного кетоацидоза, который в большинстве случаев не диагностируется. Клинически он проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, тремором, тахикардией и тахипноэ (Edwards W.M., 1973).

Кетоз чаще наблюдается у женщин, у лиц с недостаточным питанием, употребляющих алкоголь натощак, а также у больных сахарным диабетом. Посталкогольный кетоз развивается в результате увеличения соотношения глюкагон/инсулин, уменьшения печеночного депо гликогена, снижения редокс-потенциала печени, ограничения скорости глюконеогенеза, уменьшения объема внеклеточной жидкости и всегда сопровождается дисбалансом электролитов (Fulop M. et al., 1986).

Увеличение уровня кетоновых тел в крови, наряду с катехоламинами, выступает в качестве патогенетического механизма снижения электрического порога фибрилляции и развития постинтоксикационной депрессии сократительной способности сердца (Тезиков Е.Б. с соавт., 1992).

Нарушения водно-электролитного обмена возникают сразу после поступления этанола в кровоток в результате снижения секреции антидиуретического гормона и, в меньшей степени, ренина, что ведет к увеличению диуреза, который при алкогольном опьянении средней степени выраженности возрастает на 30-40% (Puddey I.B. et al., 1985).

По мере снижения концентрации этанола в крови и падения объема внеклеточной жидкости на 1-2 л компенсаторно активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что приводит к задержке в организме ионов натрия и воды. В результате при ПАС наблюдаются относительная гипернатриемия, внеклеточная и, возможно, внутриклеточная дегидратация, лежащие в основе возникновения сильной жажды (Nieminen M.M. et al., 1983). Тяжелая или более продолжительная алкогольная интоксикация ведет к более выраженной тонической стимуляции рениновой системы, которая, при участии катехоламинов, вызывает значительную задержку натрия и хлора, а также развитие гипокалиемии (Manhem P. et al., 1984). Необходимо отметить, что активация рениновой системы имеет прямое отношение к развитию алкогольной, в том числе и постинтоксикационной гипертензии (Ibsen H. et al., 1985).

Наряду с нарушением баланса одновалентных катионов, при алкогольной интоксикации развиваются нарушения обмена кальция и магния. В опытах на здоровых добровольцах показано, что этанол в дозах 0,3-1,5 г/кг увеличивает экскрецию кальция и магния с мочой и затрудняет их всасывание в кишечнике, не влияя на концентрацию этих ионов в плазме (Verdy M., Caron D., 1973). Последнее свидетельствует о том, что при алкогольной интоксикации происходит уменьшение внутриклеточного депо кальция и магния в костной и других тканях организма. Снижение уровня этих ионов в плазме наблюдается лишь при значительном увеличении тяжести и продолжительности интоксикации (Hines J.D., 1975). В постинтоксикационную фазу ситуация усложняется. Этот период характеризуется значительным снижением уровня магния в эритроцитах и мышечной ткани и появлением выраженной гипомагниемии (Lim P., Jacob E., 1972). Происхождение последней, связывают с увеличением в плазме уровня свободных жирных кислот, оказывающих хелатирующее действие, и развитием кетоза (Harris R.A., 1979). Дефицит ионов магния в условиях электролитного дисбаланса выступает, по мнению ряда авторов, в качестве патогенетического фактора формирования состояния гипервозбудимости, судорожного синдрома, нарушений сердечного ритма, мозгового кровотока и развития гипертензии при ААС. Введение препаратов магния ослабляет указанные его проявления (Ema M. et al., 1991, 1992).

Около 20% здоровых людей, а также больные сахарным диабетом предрасположены к развитию алкогольной гипогликемии. Последняя развивается через 3-36 часов после употребления алкоголя и в период ПАС может быть причиной неадекватного поведения. Механизм развития гипогликемии связан со снижением редокс-потенциала печени и угнетением глюконеогенеза (Wright J., 1979).

Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта при ПАС являются следствием прямого токсического действия этанола на слизистую оболочку и бактериальную флору тонкого кишечника. Содержание этанола в его верхних отделах при употреблении алкогольных напитков в дозах, вызывающих ПАС, достигает 2-10%. Это вызывает повреждение энтероцитов, замедление абсорб­ции компонентов пищи, нарушение всасывания воды, электролитов и приводит к развитию диареи, метеоризма и болей в животе. Повышенная продукция ацетальдегида микрофлорой кишечника также оказывает негативное влияние на его моторику и пристеночное пищеварение (Einsenstein A.B., 1982).

Таким образом, ПАС требует проведения комплекса терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию самочувствия, восстановление работоспособности, профилактику соматических осложнений и алкоголизма.

Люди, переживающие ПАС легкой и средней степени выраженности, нуждаются в восстановлении объема потерянной жидкости и возмещении калия при небольшом ограничении натрия и хлора. ПАС, возникающее после тяжелой или продолжительной (на протяжении нескольких дней) алкогольной интоксика­ции, требует также возмещения магния, кальция и введения углеводов. Углеводы, помимо калоригенного действия, обладают способностью ослаблять выраженность посталкогольного кетоза. Использование глюкозы сопряжено, однако, с риском развития реактивной гипогликемии у лиц с пониженным запасом гликогена (Rahilly P.M., 1976).

Этим исчерпывается минимальный комплекс мероприятий, направленных на облегчение самочувствия и ускорение выхода из ПАС. Дополнительно могут привлекаться средства, устраняющие головную боль, улучшающие процессы микроциркуляции, нормализующие деятельность кишечника и оказывающие профилактическое действие в отношении возможных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Средства, применяемые или рекомендуемые для лечения ПАС, используются, как правило, без контроля врача. Они должны быть безопасными в токсикологическом отношении, не оказывать нежелательных или побочных эффектов и быть доступными для населения. Такие средства можно условно разделить на медикаментозные и немедикаментозные.

К немедикаментозным средствам относятся традиционно используемые населением рассолы, компоты, соки, овощные супы (щи), мёд с водой или чаем и молоко. Эти средства в тон или иной мере способствуют нормализации вод­но-электролитного баланса, а некоторые (мёд, соки, компоты) оказывают антикетогенное действие.

Из лекарственных средств наибольшее распространение получили ацетилса­лициловая кислота и созданные на ее основе препараты под названием «Алка-Зельтцер» и «Аспирин UPSA». Помимо ацетилсалициловой кислоты, «Алка-Зельтцер» содержит лимонную кислоту и гидрокарбонат натрия, а «Аспирин UPSA» - аскорбиновую кислоту. Ацетилсалициловая кислота обладает противовоспалительным, анальгезирующим и противоаритмическим действием, что связывают, преимущественно, с подавлением синтеза простагландинов. Благодаря этому ацетилсалициловая кислота уменьшает отек плазматических мембран сосудов, снижает внутричерепное давление, улучшает реологические свойства крови, ослабляет головную боль и, в определенной мере, предупреж­дает развитие сердечных аритмий.

Учитывая безопасность и отсутствие противопоказаний, для лечения ПАС может быть использован препарат «Глицин». Он оказывает детоксицирующее и седативное действие, ослабляет влечение к алкоголю и обладает антистрессорным действием. Глицин, согласно инструкции, утвержденной Фармакологичес­ким комитетом МЗ СССР в 1990 г., показан при купировании запоя и лечении острого периода ААС. Для  восполнения дефицита калия и магния при ПАС и ААС могут быть использованы отечественный препарат «Аспаркам» или его аналог «Панангин», содержащие ноны калия и магния в виде солей аспарагиновой кис­лоты. Эти препараты отличаются безопасностью и нашли широкое применение при коррекции нарушений сердечного ритма и терапии коронарной недостаточ­ности.

Весьма перспективным для лечения ПАС представляется использование метода энтеросорбции.

Цеолиты представляют собой прошедшие специальную обработку водные алюмосиликаты щелочей и щелочноземельных металлов с хелатной структурой и свойствами молекулярного сита. Они сорбируют и выводят из организма ионы тяжелых металлов, отдавая в обмен калий, кальций и натрий; сорбируют и выводят различные яды и токсины. Цеолиты увеличивают пло­щадь биохимических реакций в кишечнике, нормализуют работу печени, улуч­шают моторику кишечника, уменьшают газообразование и восстанавливают аппетит. При купировании AАC цеолиты в комбинации с диазепамом не усту­пают по эффективности другим лекарственным воздействиям, применяемым с той же целью.

 

Вернуться к содержанию книги