Анкета для пациента

I. Общие сведения
Номер карты
Дата рождения
Как Вы узнали о клинике?
Рекомендации знакомых
Поиск в интернете ( яндекс, гугл )
Интернет
Реклама
Другие ресурсы
Как Вы относитесь к скайп-консультированию?
Абсолютно положительно, это современный подход в медицине
Положительно, если скайп позволяет сэкономить при сохранении качества лечения
Не рассматриваю дистанционные консультации в принципе
Что Вас беспокоит?
Постоянное чувство усталости
Раздражительность
Перепады настроения
Апатия
Мысли о самоубийстве
Тревога
Тоска
Страхи
Боязнь публичных выступлений
Боязнь закрытых пространств
Другое
Частые головные боли
“Мушки” перед глазами
При вставании кружится голова
Нарушение сна
Трудность засыпания
Периодические пробуждения
Ранние пробуждения
Навязчивые мысли, образы, движения
Проблемы с приемом пищи, весом
Снижение веса существенно ниже нормы
Тяга к перееданию
Искусственно вызываемая рвота после переедания
Избыточный вес
Слуховые галлюцинации (голос в голове)
Мысли о преследовании или воздействии со стороны кого-либо
Чрезмерная религиозность
Мистические переживания
Мысли об ущербе, нанесении вреда со стороны кого-то
Вы переживали сильный стресс последние полгода?
Да
Нет
Взаимоотношения в семье
Спокойные, доброжелательные;
Формальные, холодные;
Конфликты эпизодические;
Конфликты систематические;
Конфликты, нарушающие единство семьи;
Отношения родителей при воспитании:
Гармоничные
Излишняя опека
Подавляющие
Вы обращаетесь к психиатру в первый раз или проходили лечение ранее?
Первый раз
Обращался ранее
Ваш диагноз
Возраст, когда заболевание впервые проявилось
лет
Были ли повторные обострения?
Да
Нет
Лечение
Психотропный репарат, которые Вы принимаете
Другие постоянно принимаемые препараты
Психотерапия
ТМС
БОС
Микрополяризация
ЭСТ
Другое
II. Наследственность (при эндогенных заболеваниях)
Наследственность
Неврозы
Мать
Отец
Алкоголизм
Мать
Отец
Депрессия, в т.ч. суициды
Мать
Отец
Депрессия, в т.ч. суициды
Мать
Отец
Деменция
Мать
Отец
Эпилепсия
Мать
Отец
Артрит
Мать
Отец
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Мать
Отец
Сахарный диабет
Мать
Отец
Заболевания ЖКТ
Мать
Отец
Шизофрения
Мать
Отец
Роды матери:
Преждевременные
В срок
С асфиксией плода
С травмой плода
Детский возраст
Заикание
Травмы головы
Частые инфекции
Тики (моргание, непроизвольные движения губ, и тд.)
Частые простудные заболевания (чаще 1 раза в 3 мес)
Частый герпес (чаще 1 раза в 3 мес)
Злоупотребление алкоголем
да
Продолжительность
0-5 лет
6-10 лет
11-15 лет
более 15 лет
Потеря контроля
Похмельный синдром
Злоупотребление наркотиками
Да
Продолжительность
0-5 лет
6-10 лет
11-15 лет
более 15 лет
Тип наркотика
Марихуана
Смеси курительные
Кокаин
Героин
Другие наркотики
*-10% на первичную консультацию при оплате онлайн