Кататонические симптомы. Проявляются немотивированными действиями и движениями (иногда близкими к неврологическим гиперкинезам), а также состояниями двигательного оцепенения и двигательного (психомоторного) возбуждения.
1. Негативизм — безмотивное и бессмысленное противодействие пациента как внутренним побуждениям («внутренний негативизм»), так и к внешним попыткам инициировать у него какое-то действие или движение («внешний негативизм»). Это противодействие одновременно может быть выражено и к внутренним, и к внешним стимулам в одинаковой или разной степени.
При активном негативизме пациенты совершают действие и поступки, противоположные внутренним и внешним побуждениям. От таких пациентов, пишет Е.Блейлер, можно добиться каких угодно действий, если требовать совершить обратное. Активный негативизм по отношению к внутренним побуждениям проявляется тем, например, что пациент умолкает, стискивает зубы, поворачивается в сторону, если у него появляется желание что-то сказать собеседнику, раздевается донага, если холодно и надо бы одеться, отворачивается или отходит от врача, когда тот приближается к пациенту, не укладывается спать, а бодрствует, ходит по палате, не идет к обеденному столу и сопротивляется, если его пытаются ввести в столовую, напротив, он старается уйти куда подальше и т. п. Активный негативизм иногда как бы иллюстрирует третий закон И.Ньютона, когда действие равно противодействию.
 |
Мы поможем справиться с кататоническими синдромами! |
Это амбитендентность — сосуществование двух противоположных побуждений примерно равной интенсивности. Например, пациент ходит от палаты к туалету и обратно до тех пор, пока не произойдет вынужденной уринации или дефекации; он не может поесть, так как рука с ложкой или с хлебом двигается от стола до рта и обратно. Пациент не может сесть, попеременно опускаясь и поднимаясь над стулом и т. д.
Известен, например, симптом псевдоптиализма Осипова: пациент не может ни проглотить слюну, ни выплюнуть ее, так что она в большом количестве накапливается во рту и уже сама вытекает из него. Вероятно, уместно отметить здесь и симптом Иванова-Смоленского: пациент не отвечает на громко задаваемые вопросы, но дает ответы на вопросы, если их задают шепотом. На просьбу врача подойти поближе пациент вообще выходит из кабинета — симптом Блейхера. При пассивном негативизме пациент не выполняет обращенных к нему требований и просьб, последние как бы не порождают у него соответствующих побуждений. Это выглядит так, будто пациент совершенно оторван от действительности и на нее не реагирует. При пассивном внутреннем негативизме пациент просто не делает того, что ему нужно, собственные побуждения при этом, похоже, блокируются.
При тотальном негативизме противодействие или торможение побуждений касается любых из них, как внешних, так и внутренних, независимо от того, каковы эти побуждения или от кого они исходят. При элективном негативизме наблюдается некая избирательность в реакциях на стимулы. Например, пациент не вступает в контакт с врачом, но нормально общается с медсестрой или с соседом по палате. Он ест кашу, но не трогает суп, одевается, но только наполовину, отвечает на вопросы, касающиеся его жизни, но умолкает, когда его спрашивают о самочувствии и т. п.
Проявлением кататонии является отказ разговаривать — мутизм. Типично для кататонического мутизма то, что пациент не проявляет никаких признаков готовности к общению. Он может вообще не смотреть на собеседника или только поворачивает к нему голову с безразличным лицом и ничего не выражающим взглядом. О чем бы его ни спрашивали, пациент и не дрогнет: ни единого жеста, ни движения на лице, не видно ни малейшего побуждения что-то спросить или сообщить о чем-то. Встречаются, впрочем, пациенты, которые не разговаривают, но пишут свои ответы или вообще перешедшие иа контакт в письменной форме. При этом пациент отлично понимает обращенную к нему речь, позже он и сам может это подтвердить. Мутизм иногда проявляется симптомом отказа в последний момент Йончева: пациент настойчиво просит врача выслушать что-то, но когда замечает, что его готовы внимательно слушать, умолкает.
 |
Кататонические синдромы характерны для многих психических заболеваний и соматических расстройств. При наличии кататонических синдромов советуем Вам обратиться к врачу-психиатру |
2. Автоматическая подчиняемость (командный автоматизм, автоматизм по приказанию, проскинезия К.Леонгарда) — готовность пациента выполнять любые просьбы и распоряжения, включая неприятные или даже неприемлемые для себя. Как пишет Е.Блейлер, «больные выполняют всевозможные приказания даже против воли, например, высовывают язык тогда, когда знают, что его будут колоть иголкой». Это очень похоже на то, как ведут себя пациенты в глубокой стадии гипнотического состояния: любой приказ гипнотизера немедленно вызывает соответствующее ответное побуждение. Такое поведение свойственно и пациентам с «аутизмом наизнанку» — они присваивают чужую волю, как бы превращая ее в свою собственную.
3. Эхопраксия — непроизвольное и не имеющее ни смысла, ни мотивации повторение пациентом движений, действий или даже более сложных форм деятельности кого-то из окружающих. Например, пациент входит за врачом в кабинет. Врач снимает с вешалки халат и надевает его на себя. То же делает и пациент. Врач садится за стол, берет ручку, бумагу, готовясь записывать разговор. То же самое повторяет пациент. Врач начинает что-то писать, что-то пишет и пациент. Иногда можно наблюдать такие картины. Врач делает обход, заходит в палаты, подходит к пациентам, спрашивает их. Рядом с ним ходит кататоник и копирует все действия врача. Или случается, что возбужденный в мании пациент быстро ходит или даже бегает во время прогулки. Сзади него кататоник с ничего не выражающим лицом делает то же самое. Оживление инстинкта подражания до такой степени свидетельствует о глубокой регрессии в сфере воли.
4. Эхомимия — непроизвольное и как бы механическое воспроизведение пациентом выразительных действий кого-то из окружающих. Например, больная безутешно плачет, ей вдруг пришло в голову, что все ее близкие погибли. Пациентка с кататонией на соседней койке принимается рыдать, как если бы и у нее случилось горе. Или кто-то принимается петь; если поблизости есть кататоники, то получается что-то вроде хорового пения.
5. Эхолалия — непроизвольное копирование пациентом речи кого-то из окружающих. Беседа с врачом может выглядеть так. Врач спрашивает пациента: «Как Вы чувствуете себя сегодня?». Ответ пациента: «Как Вы чувствуете себя сегодня?» и т. д. Повторяются не только слова, ни и интонации голоса. Иногда при этом пациент повторяет и сказанное им самим. Вот как выглядит симптом завершения фразы Стенгеля: пациент произносит вначале часть фразы, копируя врача, затем повторяет ее и уж затем добавляет ее окончание. Этот симптом может проявляться и при спонтанной речи пациента.
6. Кататонические эхо-симптомы, как можно было видеть, могут сочетаться один с другим. Когда они встречаются все вместе, их обозначают термином эхопатия. Ныне упомянутые и другие проявления кататонии встречаются достаточно редко, в виде отдельных включений в другую симптоматику. Чаще можно встретить, например, такие нарушения, когда «голос» повторяет сказанное пациентом или кем-то другим из присутствующих, пациент сам непроизвольно повторяет сказанное «голосом» или один «голос» копирует все, что произносит другой. Бывают и другие варианты эхо-симптомов. Например, пациент не отвечает письменно на вопрос или не выполняет просьбу описать какое-нибудь событие, а буквально записывает сам вопрос или просьбу и др.
7. Стереотипии позы, места нахождения, действий, высказываний. Например, пациент предпочитает находиться только в одном каком-то месте в палате, возможно, чувствуя себя там в безопасности; попыткам персонала «переселить» его он оказывает отчаянное сопротивление. Или излюбленной позой пациента является сидение на корточках, поджав под себя ноги, подтянув к подбородку колени, опустив или высоко подняв при этом голову.
Или пациент предпочитает стоять в углу, отвернувшись от присутствующих, согнув или скрестив руки. Такие позы выражают скорее отгороженность пациента, его аутизм. Ступора при этом нет, пациенты могут совершать какие-то движения, откликаться на внешние побуждения, ходить в туалет, укладываться на ночь в постель. Стереотипия действий проявляется тем, что в определенной ситуации пациент делает одно и то же. Например, находясь в палате, он ходит взад-вперед или по одной траектории, на прогулке ходит только против часовой стрелки вдоль ограды.
Стереотипии речи состоят в том, что каждый день при встрече с врачом пациент произносит одну какую-то фразу, подает записки с одним и тем же содержанием; один из пациентов регулярно рассылал в редакции газет письма, содержащие одни и те же ругательства. Двигательные стереотипии встречаются не только у кататоников, они бывают при болезни Пика, постинсультных состояниях, сумеречном помрачении сознания.
8. Двигательные итерации — непрерывное повторение одного и того же действия нередко на протяжении длительного времени. Е.Блейлер приводит в пример пациентов, которые в течение десятков лет потирали правую кисть о левый большой палец, растирали правой рукой грудь, перебирали пальцами все планки и перегородки и др. Двигательные итерации или палинергия наблюдаются также у пациентов с атрофическими и иными органическими поражениями мозга.
9. Речевые итерации — многократное повторение пациентом слова, фразы, сказанных им самим или кем-то из окружающих. Число повторений может достигать 10–15 раз. Аутоэхолалия или катафазия не всегда бывает итеративной. Вербигерация или персеверативная логорея — повторение бессмысленных звуков, слов, словосочетаний или «нанизывание» их друг на друга по фонетическому сходству.
10. Паракинезии (парапраксия) — непроизвольное и не имеющее смысла искажение естественных двигательных формул: поз, действий, выразительных актов, артикуляции. Это производит впечатление вычурности, манерничанья, дурашливости, гримасничанья. Например, пациент говорит слишком громко или почему-то шепотом, растягивает звуки речи, коверкает их, передвигается на пятках, боком или спиной вперед, подает руку для пожатия ладонью вниз, принимает странные позы, скалит зубы, таращит глаза, сводит брови, марширует строевым шагом, улыбается одной половиной лица, берет что-нибудь в руку, просовывая ее через другую или под коленом и пр. Многие движения сходны с тиками, гиперкинезами.
Некоторыми авторами парапраксия рассматривается как проявление стертой кататоногебефренной симптоматики (Блейхер, 1995). В более широком толковании под паракинезиями понимают различные неадекватные двигательные, речевые, выразительные и фонаторные акты пациентов с шизофренией (Перельман, 1963). Термином паракинез обозначают вариант гиперкинеза, характеризующийся сложными непроизвольными, координированными, внешне напоминающими целенаправленные движениями. Такие действия не поддаются контролю со стороны пациента. Паракинез наблюдается при поражении коры лобных отделов мозга, чаще правой его гемисферы.
О других кататонических симптомах см. также в разделе «Кататонические синдромы», о речевых итерациях — «Нарушения речи».
11. Реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические действия пациентов с кататонией описаны в разделе о нарушениях мышления.
