Психофармакотерапия

В настоящей главе приведены справочные и практически ориентированные сведения о психотропных и противосудорожных препаратах, а также рекомендации по их применению при лечении психиатрической патологии и эпилепсии. Считаем целесообразным это сделать потому, что существует достаточно много психотропных препаратов и число это постоянно увеличивается, но описания их слишком часто являются разобщёнными, иногда по целому ряду параметров не совпадают одно с другим, порой преследуют откровенно рекламные цели и лишены достоверности, часто лишены необходимой синонимичности, отчего могут возникать определённые трудности в лечении пациентов.

Психотропные препараты оказывают специфическое действие на психические функции, поскольку прямо влияют на процессы нервной проводимости в головном мозге, то есть процессы нейромедиации в синапсах, соединяющих нервные клетки мозга (синапс — от греч. synapsis — связь, соединение).

Синапс есть структура, образованная пресинаптическим бугорком и постсинаптической мембраной, находящимися в изолированной капсуле, и обеспечивающая связь между нервными клетками.

Пресинаптический бугорок находится со стороны аксона, обладает свойством выделять  в синаптическое пространство (синаптическую щель), а затем посредством пресинаптических рецепторов обратно захватывать оттуда выделяемые им химические субстанции, которые называют нейромедиаторами или нейротрансмиттерами (медиатор от лат. mediatio — посредничество, трансмиттер от лат. transmittere — пересылать, передавать). При этом электрическая энергия нервного импульса превращается в химическую реакцию. Сам процесс обратного захвата нейромедиатора пресинаптическим бугорком определяется термином реаптейк. Концентрация медиатора в синаптической щели оказывает, по механизму обратной связи, влияние на скорость синтеза и поступления медиатора в межмембранное пространство.

Постсинаптическая мембрана находится со стороны дендрита и на теле нейрона, содержит химические активные зоны (то есть рецепторы), способные улавливать и связывать нейромедиаторы. Динамика концентрации нейромедиатора в синаптической щели в конечном счёте влияет на движение ионов в области синапса и изменения электрического потенциала. В результате этого процесса выделяющаяся энергия химической реакции преобразуется в энергию электрических импульсов, конфигурация которых содержит определённую информацию, передаваемую от одной нервной клетки к другой.

В зависимости от того, какова химическая структура нейромедиатора, различают несколько видов синапсов (Д 1-5 — дофаминэргические, альфа 2и альфа 2 — адренергические, 5-НТ 1и 5-НТ 2 — серотонинэргические, бензодиазепиновые, ми н-холинергические, опиоидные, фенциклидиновые и др.). Разные нервные структуры (корковые зоны больших полушарий, зрительный бугор, гиппокамп и пр.) имеют каждая если не свой отдельный нейромедиатор, то какое-то ограниченное их число. Направленное воздействие на эти структуры (блокирование или стимуляция их активности) посредством лекарственных препаратов и считается основным при достижении желаемого лечебного эффекта.

Говорить о точечном химическом воздействии на определённые нервные структуры посредством психофармакотерапии, однако, не приходится или это происходит сравнительно редко. Избирательное воздействие на синаптические структуры, кроме того, отнюдь не равнозначно ориентации химического воздействия на определённые психопатологические феномены или терапевтические «мишени». Невозможно, к примеру, адресовать лекарство только обманам восприятия, не затрагивая при этом иллюзии или бред, либо целить в тоску и не попасть при этом в страх или тревогу. С другой стороны, препарат, который успешно устраняет слуховые обманы восприятия, не обязательно будет столь же эффективным в отношении других, например висцеральных, галлюцинаций или галлюцинаторных сенестопатий, хотя тут налицо вроде бы одни и те же психотические симптомы.

Профиль психотропной активности любого препарата не ограничен строго определёнными рамками, последние почти всегда размыты и несколько неопределённы, а лекарственное воздействие по своим последствиям оказывается в значительной степени непредсказуемым, особенно в индивидуальном плане. Положение усложняется ещё и тем, что у ряда препаратов в ходе их расщепления в организме образуются многочисленные порой метаболиты, также обладающие психотропными свойствами.

Кроме того, считать действие психотропных препаратов сугубо избирательным в том смысле, что оно нацелено на истинную причину психического расстройства, а само лечение ими — патогенетическим, по-видимому, не следует, оно при всех его огромных успехах и бесспорных преимуществах в сравнении с исторически более ранними методами лечения остаётся по большей части симптоматическим. Другими словами, следует принять, что  в ходе психофармакотерапии на какое-то обычно ограниченное время блокируются лишь некоторые процессы симптомообразования, само же заболевание, то есть первопричина этих процессов, продолжает существовать и далее, так что под воздействием терапии на некоторое время ослабевают, видоизменяются или исчезают лишь внешние психопатологические и поведенческие проявления болезни. Можно, к примеру, устранить галлюцинации при опухоли головного мозга, но эта опухоль, скорее всего, будет развиваться и далее.

То же самое можно сказать в отношении многих других болезненных процессов, имеющих соматическую природу. Некоторая неопределённость существует лишь в отношении эндогенных заболеваний, но и здесь, скорее всего, ситуация в принципе остаётся такой же, хотя соматическая основа этих болезней окончательно не установлена. Весьма ободряющие непосредственные результаты лечения в последующем, по данным отдалённого катамнеза, оказываются менее значительными, а нередко удручающе ничтожными. Данная пессимистическая точка зрения тем не менее отнюдь не бесспорна, и её не следует принимать за общепризнанную. Совершенно ясно, что общее число ремиссий по мере совершенствования психофармакотерапии неуклонно возрастает, улучшается их качество и продолжительность, всё более эффективной становится практика противорецидивной терапии. Увеличивается, хотя это не столь очевидно, число случаев полного выздоровления, и пусть остаются не вполне понятными их подлинные причины, нельзя отрицать важную роль в лечении душевных заболеваний психотропных средств.

Психотропные препараты, согласно многочисленным исследованиям, действуют не только на синапсы. Они оказывают влияние и на нервные клетки: на их мембраны, внутриклеточные структуры, на синтез белков, на генетические структуры и др. Вероятно, это влияние также играет немаловажную роль в формировании психотропной активности препаратов и возникающих при лечении осложнений.

В практическом плане остаётся вполне приемлемой классификация психотропных препаратов, в которой различают:

1) нейролептики,
2) антидепрессанты,
3) транквилизаторы,
4) седативные средства,
5) нормотимические средства,
6) ноотропные средства, 
7) психостимулирующие средства.

Мы считали бы оправданным включить в настоящий текст и антиконвульсанты, поскольку некоторые из них способны предупредить развитие не только судорожных, но также психических припадков. Психотомиметические препараты, то есть психодизлептики или галлюциногены, редко используются в лечебных целях, поэтому в настоящем тексте они не отражены.

При лечении психотропными препаратами весьма желательно ограничиваться назначением небольших и средних доз, избегая по возможности полипрагмазии.

Далее будут представлены краткое описание лекарственных препаратов всех упомянутых групп и рекомендации к их лечебному применению.