Побочные эффекты фармакотерапии

Побочные эффекты (side-effect) препаратов затрудняют терапию шизофрении, приводят к отказу от лечения и зачастую способствуют формированию резистентных состояний. Больные могут прекратить прием препаратов из-за побочных эффектов и тем самым спровоцировать рецидив психоза.

Среди важных факторов, влияющих на выраженность побочных эффектов терапии, можно отметить наследственную предрасположенность к определенным заболеваниям, возраст больных, органическое поражение центральной нервной системы.

В процессе терапии необходимо также учитывать врожденные особенности фармакодинамики. У некоторых пациентов при позитивном терапевтическом ответе уровень чувствительности рецепторов таков, что на фоне приема даже стандартных терапевтических доз препаратов развивается множество побочных явлений. В качестве примера можно указать на особенности реакции на галоперидол или клозапин у лиц азиатских национальностей.

Некоторые авторы предлагают классифицировать побочные эффекты фармакотерапии по нескольким осям: острые — подоострые-хронические; биологические — психологические — социальные, ранние и поздние и т.д.

С самого начала лечения пациент и его родственники должны быть информированы о возможных побочных эффектах антипсихотиков.

Среди больных шизофренией, принимающих психотропные средства, почти у 30% отмечаются достаточно выраженные побочные эффекты терапии, причем у 40% обнаруживаются различные нарушения метаболизма.

Наиболее частым и тягостным побочным эффектам классических антипсихотиков (нейролептиков) большинство психиатров считает экстрапирамидную симптоматику, обусловленную дофаминергической активностью препаратов, особенно трифлуоперазинового ряда (галоперидол, триседил, бенперидол, дроперидол).

Опрос больных показывает, что субъективно им труднее всего переносить сонливость и излишнюю седацию, «заторможенность», общую слабость и быструю утомляемость, плохую концентрацию внимания и нарушение памяти.

Увеличение веса также является одним из субъективно значимых побочных эффектов терапии. Кроме того, при приеме некоторых антипсихотиков может развиться сахарный диабет.

Несколько реже пациенты предъявляют другие жалобы. В порядке убывания это: внутренняя напряженность и беспокойство, неусидчивость (акатизия), сексуальная дисфункция, тремор, гипокинезия, ортостатическое колебание артериального давления (головокружение при движении), дистония и гиперкинезия.

Реже больные предъявляют жалобы на ухудшение зрения (нарушение аккомодации) и сухость во рту, однако при расспросе эти симптомы выявляются с большей частотой.

У многих больных шизофренией при приеме антипсихотиков отмечаются сердечно-сосудистые расстройства.

Несмотря на то что соматические расстройства при приеме психотропных средств могут быть достаточно серьезными, пациенты, как правило, считают изменения психической сферы более значимыми для качества жизни.

Большинство нейролептиков обладают антихолинергической активностью, тесно связанной с седативным действием препарата.

Антихолинергические эффекты проявляются сухостью во рту, нарушением зрения, трудностями при мочеиспускании (вплоть до задержки мочи), запорами, возможным прогрессированием глаукомы.

К побочным эффектам, связанным с антигистаминной активностью психотропных препаратов, обычно относят сонливость и увеличение веса, хотя механизм повышения массы тела остается не до конца ясным (хлорпромазин, зуклопентиксол).

К побочным эффектам, обусловленным антиадренергической активностью психотропных средств относят: ортостатическую гипотензию, тахикардию (реже брадикардию), сексуальную дисфункцию, последняя наиболее часто проявляется нарушением эрекции.

Кроме того, ряд побочных эффектов, возникает вследствие антимускаринового воздействия антипсихотиков (тиоридазин, флуфеназин).

К более редким осложнениям относят те, которые обусловлены индивидуальной чувствительностью к психотропным средствам: гепатит (холестатическая желтуха, кожные болезни (повышенная чувствительность кожи к свету, гиперпигментация).

Нейтропения обычно выявляется у сравнительно небольшого числа больных, получавших антипсихотики (0,05 — 0,07%). При приеме клозапина она обнаруживается от 0,18 до 0,21% случаев. Однако исследования Alvir et al. (2003) показали возможность аккумуляции негативного эффекта клозапина на кровь при приеме препарата в течение года. Причем максимум этого влияния пришелся на первые три месяца приема данного препарата. При применении других АА симптомы агранулоцитоза не были выявлены.

Антипсихотики могут вызвать побочные эффекты, касающиеся психической сферы: возбуждение, бессонницу, тревогу, которые в настоящее время купируют назначением короткого курса бензодиазепинов (диазепам 5-10 мг внутрь, но не более 40 мг в сутки).

Основные побочные эффекты антипсихотиков

Дофаминергические

Псевдопаркинсонизм: ригидность по типу зубчатого колеса, шаркающая походка, паркинсонический тремор, маскообразное лицо;
Острые дистонии: опистотонус, кривошея и ларингоспазм;
Акатизия: субъективное ощущение или видимая непоседливость;
Поздняя дискинезия, поздняя дистония;
Злокачественный нейролептический синдром;
Повышение уровня пролактина (гиперпролактинемия): галакторея, аменорея, импотенция, нейроэндокринные и метаболические эффекты.

Антихолинергические (м-холиноблокирующие)

Сухость во рту;
Нечеткое зрение (нарушение аккомодации);
Запор;
Задержка мочи;
Нарушения памяти и ухудшение концентрации внимания;
Делирий.

Антиальфа адренергические

Гипотония (ортостатическая гипотония);
Тахикардия;
Вертиго;
Сексуальные дисфункции.

Серотонинергические

Седация;
Увеличение веса.

Антигистаминовые

Седация, сонливость;
Увеличение веса.

Другие

Агранулоцитоз;
Изменение ЭКГ (удлинение интервала QT);
Повышение значения функциональных тестов печени;
Повышение уровня креатинфосфокиназы;
Токсическое воздействие на плод;
Фотосенсибилизация;
Пигментная ретинопатия;
Судорожные припадки;
Сексуальная дисфункция (снижение либидо, нарушение эрекции, импотенция, задержанная, отсутствующая, ретроградная эякуляция, приапизм);
Кожные высыпания.

Ажиатация отмечена как при приеме типичных нейролептиков, так и при использовании АА.

Относительная выраженность клинических и побочных эффектов типичных и атипичных антипсихотиков представлена в таблицах 31 и 32 соответственно.

Таблица 31. Относительная выраженность клинических и побочных эффектов типичных антипсихотиков

Эффекты	Хлорпромазин	Тиоридазин	Галоперидол	Флупентиксол	Зуклопентиксол	Пимозид	Сульпирид
Ослабление выраженности позитивных симптомов	++	+	+++	++	++	++	++
Ослабление выраженности негативных симптомов	0	0 ?	0	+?	0	0	++
Ослабление выраженности когнитивных симптомов	0	0	0	0	0	0	+
Экстрапирамидная симптоматика	++	+	+++	++	+++	++	+ / 0
Антихолинергический эффект	+++	++	+	++	++	+	+
Седация	+++	++	+	+	++	+	+
Увеличение веса	+++	++	+	?	?	+ / 0	+
Увеличение пролактина	+++	+++	+++	++	++	+++	++

Примечание. *-эффект зависит от дозы; +++ значительная выраженность, ++ умеренная выраженность, + слабая выраженность, 0 — отсутствие эффекта.

Таблица 32. Относительная выраженность клинических и побочных эффектов атипичных антипсихотиков

Эффекты	Клозапин	Рисперидон	Оланзапин	Кветиапин	Зипразидон	Арипипразол
Ослабление выраженности позитивных симптомов	+ + +	+ + + ?	+ + + ?	+ +	+ +	+ +*
Ослабление выраженности позитивных симптомов	+ + +	+ + + ?	+ + + ?	+ +	+ +	+ +*
Ослабление выраженности негативных симптомов	+	+	+	+	+	++*
Ослабление выраженности негативных симптомов	+	+	+	+	+	++*
Ослабление выраженности когнитивных нарушений	+ + ?	+ + ?	+ + ?	?	?	+ ?
Ослабление выраженности аффективных расстройств	+ + +	+ +	+ + + ?	+ + ?	+ + ?	+
Интенсивность воздействия на резистентную симптоматику	+ + +	+ + + ?	+ + + ?	+ + ?	+ + ?	+ +
Экстрапирамидная симптоматика	+	++*	+*	0	+*	+
Дискинезия	0	+	?	?	?	?
Судорожный синдром	+ +	+	+	+ ?	+ ?	?
Антихолинергический эффект	+ + +	0	+	+	+	0
Антиадренергический эффект	+ + +	+ +	+	+ +	+ +	0
Сонливость	++	+	++	+	+	+
Увеличение веса тела	+ + +	+	+ +	+ +	0	0
Повышение уровня трансаминаз	+	+	+	+	0	0
Агранулоцитоз	++	0	+	0	0	0
Изменение углеводного обмена (повышение содержания сахара в крови)	+ + +	+ +	+ + +	+ +	0	0
Изменение жирового обмена	+ + +	+ +	+ + +	+ +	0	0
Пролонгация комплекса QTc	0	+	0	0	+	0
Увеличение пролактина	-	+ + +	-	-	+	0

Вернуться к Содержанию