Эффективность фармакотерапии шизофрении

Эффективность терапии шизофрении зависит от наследственной отягощенности заболеванием, его клинической картины, давности существования, возраста и пола больных, их социального статуса.

Факторами, потенциально свидетельствующими о возможности хорошего прогноза при шизофрении являются: острое начало в сравнительно позднем возрасте, раннее выявление заболевания с определением внешних факторов способствующих его дебюту («очевидное провоцирующее событие»).

Благоприятный прогноз ожидается в случае относительно высокого социального и профессионального статуса пациента, например, полноценная семья до дебюта болезни, Наличие в анамнезе (включая семейный анамнез) аффективных расстройств депрессивного спектра, психосоматических расстройств, отсутствие тяжелых сопутствующих соматических и неврологических расстройств (отсутствие структурных аномалий мозга, травмы в перинатальном периоде и др.), периодичность течения болезни.

К факторам, определяющим плохой прогноз заболевания относят: наследственную отягощенность шизофренией, начало в юном возрасте, постепенное развитие, выраженные проявления негативной симптоматики в дебюте заболевания, дезорганизованное поведение и мышление, проживание в одиночестве, отсутствие ремиссии в течение трех лет, частые рецидивы заболевания. Неблагоприятными прогностическими факторами терапии шизофрении также считают: позднее начало терапии, проживание в развитых странах, злоупотребление психотропными препаратами.

У мужчин прогноз течения заболевания хуже, чем у женщин.

Максимальная редукция симптоматики шизофрении в процессе лечения наблюдается в возрастной группе от 20 до 30 лет, минимальная от 30 до 40 лет, промежуточное положение занимает возрастная группа, соответствующая возрасту 40-60 лет (Еремин А.В., Кузавкова М.В., Тимофеев И.В., 2005).

Х.М. Алимов (1961), проследив на протяжении 5 лет судьбу больных шизофренией, выписавшихся из психиатрического стационара в конце 50-х годов ХХ столетия, показал, что всего лишь 10% больных избежали рецидива заболевания.

Клиническая эффективность

Следует различать краткосрочную и долгосрочную эффективность фармакотерапии больного шизофренией. Краткосрочная эффективность может быть оценена на основании скорости редукции позитивной, негативной, аффективной, когнитивной симптоматики на протяжении первых 6-12 недель терапии.

Долгосрочная эффективность терапии оценивается на основании процента рецидивов, повторных госпитализаций в стационар, обострения симптомов шизофрении, а также характера влияния фармакотерапии на качество жизни и социально-трудовой статус больного.

Отсутствие эффективности терапии шизофрении может быть обусловлена индивидуальными особенностями метаболизма препарата, скрытым отказом от его приема, вследствие этого желательно контролировать содержание психотропного средства в крови больного.

В настоящее время следует считать эффективными те медикаменты, которые выдержали проверку испытанием так называемого «золотого стандарта» клинической психофармакологии: двойное слепое исследование, использование плацебо-контроля и рандомизированные контролированные испытания.

Ранее считалось, что лекарственная терапия в большинстве случаев купирует продуктивную симптоматику, однако около одной трети пациентов остаются резистентными к нейролептикам.

Негативные симптомы, как и проявления когнитивного дефицита, считаются резистентными к терапии традиционными нейролептиками. Здесь эффект от лечения возможен лишь в случае длительной терапии АА.

Сравнительная эффективность галоперидола и АА представлена в таблице 30.

Таблица 30. Сравнительная эффективность галоперидола и атипичных антипсихотиков при купировании различных симптомов шизофрении

Симптоматика	Антипсихотики
	Клозапин	Рисперидон	Оланзапин	Амисульпирид	Кветиапин	Зипразидон
Позитивная	+*	+*	+*	+*	+*	+*
Негативная	++	+	+	++	+	+
Когнитивная	+	?	+?	?	?	?
Аффективная	+	?	+	+	+	+
Резистентная	++	?	+	?	?	?
Качество  жизни	+	+	+	?	+	?

Примечание: *-нет явного отличия от галоперидола, ? — недостаточно информации для оценки, + небольшое преимущество перед галоперидолом, ++ значительное преимущество перед галоперидолом.

Несмотря на то что до введения в клиническую практику атипичных антипсихотиков исход шизофрении был значительно хуже, чем в настоящее время, некоторые авторы полагают, что примерно у 3/4 пациентов отмечаются рецидивы заболевания, способствующие инвалидности больного.

Современная психиатрия требует комплексной оценки результатов терапии шизофрении, включающей в себя эффект купирования острой психопатологической симптоматики, длительность ремиссии, динамику состояния больного в этом периоде. Также учитывается влияние терапии на уровень социальной и трудовой адаптации, качество жизни пациента.

Важную роль в оценке эффективности терапии шизофрении играют формализованные оценочные средства (Смулевич А.Б. с соавт. 2006).

По некоторым данным, общая эффективность лечения психотропными препаратами выше в группе больных с доминированием левого полушария, т.е. там, где имеет место стратегия приоритетов категориальных признаков.

Экономическая эффективность

Стоимость лечения больного шизофренией определяется совокупностью многих факторов: стоимость и продолжительность приема препаратов, длительность острого эпизода психического расстройства, затраты на содержание больного в психиатрическом учреждении, дополнительные диагностические процедуры, лечение осложнений и терапия сопутствующих заболеваний.

С точки зрения затрат/эффективности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия больных, факторы безопасности и эффективности считаются наиболее значимыми в современной фармакоэкономике (Петрова Н.Н. с соавт., 2007).

Стоимость лечения больного шизофренией в основном определяется продолжительность пребывания пациента в стационаре. В отечественных больницах, наряду с другими причинами, ввиду невысокой стоимости традиционных нейролептиков, пациент находится в стационаре значительно больше времени, чем в зарубежных клиниках (Рудакова А.В., 2000).

Ряд публикаций в литературе, посвященной эффективности затрат терапии шизофрении оказался достаточно противоречивым. Так, например, в одних исследованиях атипичных антипсихотиков было доказано преимущество оланзапина, в других — рисперидона. В США было продемонстрировано, что лечение оланзапином экономически более выгодно, чем респиридоном, поскольку рецидивы в последнем случае наблюдались более часто, чем в первом (Ascher-Svanum H. et al., 2004). Кроме того, отечественные исследования показали, что спустя 3 года после начала терапии оланзапином 56,8% больных продолжали прием данного препарата, в группе респиридона эта цифра соответствовала 46,6% (Рудакова А.В., 200%).

Лечение больных шизофренией представляет достаточно сложную задачу, поскольку 57,3% пациентов не соблюдают лекарственный режим. Частота госпитализаций в этом случае оказывается вдвое выше, чем среди больных соблюдавших режим терапии (46,7% и 11,9% соответственно), при большей (в 3,1 раза) длительности пребывания в стационаре (Рудакова А.В., 200%).

Согласно исследованиям J. Lieberman et al., 2005, в среднем 75% больных шизофренией прекращают прием атипичного антипсихотика после 18 месяцев терапии (64% больных, прнинимавших оланзапин, 82% - кветиапин, 74% - рисперидон, 79% - зипрасидон). Большинство пациентов прекращали прием препаратов вследствие их неэффективности или в результате развития побочных эффектов медикаментозной терапии.

Медицинские затраты в 5,2 раза больше в тех случаях, когда имеют место проблемы сотрудничества врача со своим пациентом.

Сравнительно высокая стоимость атипипичных антипсихотиков по отношению к традиционным нейролептикам ограничивает их использование в нашей стране (годовая стоимость лечения первыми составляет 2500 долларов, вторыми — 200 долларов), в США — затраты на АА в 2001 г. в Департаменте по делам ветеранов составили 90 млн. долларов (11,8% от общих затрат, выделяемых на психиатрическую помощь), в то время как при использовании традиционных нейролептиков эта цифра соответствует всего лишь 11 млн. долларов.

Количество койко-дней у пациентов, получавших атипичные антипсихотики, значительно меньше, чем у больных, принимавших традиционные нейролептики.

Согласно многим американским исследованиям экономической эффективности АА, эти препараты в сравнении с традиционными нейролептиками, демонстрируют, по крайней мере, нейтральные затраты. Более редкие случаи повторной госпитализации при приеме АА свидетельствует о справедливости подобной точки зрения.

Ввиду резкого уменьшения рецидивов шизофрении на фоне приема АА, сокращения числа амбулаторных визитов к врачу, количества и сроков госпитализации в стационар, терапия этими медикаментами выглядит достаточно перспективной.

Вернуться к Содержанию