В дневник, который ведется пациентом в соответствии с инструкциями своего лечащего врача, включены следующие разделы: протокол лечения; календарь посещений специалистов; план медикаментозного лечения; план действия в случае развития кризисной ситуации; перечень основных симптомов заболевания; контрольный список признаков рецидива («сигнальные симптомы»); приоритетные цели лечения; план проведения свободного времени; персонал, принимающий участие в лечении и реабилитации пациента и оказывающий ему неотложную помощь в кризисной ситуации (врач, медицинская сестра, психолог, социальный работник).
Протокол лечения
Фамилия, имя отчество пациента .............................................................
Фамилия, имя отчество лечащего врача ................................................
|
Дата |
Медикаменты |
Немедикаментозные методы лечения |
Формы |
Замечания |
Календарь посещений специалистов
|
Специалист |
Дата |
Время |
Намеченная тема |
Отметка о проведении встречи и замечания |
Медикаментозное лечение
|
Медикаменты |
Дозы |
Время приема |
Периодичность приема |
Цель приема |
Выявленные побочные эффекты |
Позитивный эффект |
Контрольный лист симптомов
|
Дата |
Симптомы |
||
|
Переживания (эмоции, ощущения и мысли) |
Поведение |
Самопомощь |
|
План свободного времени
|
Цели |
Детальные сроки выполнения намеченных целей |
|
Ближайшие (1 неделя) |
|
|
Промежуточные (1 месяц) |
|
|
Отдаленные (3 месяца) |
Распорядок дня
|
Время |
Деятельность |
Оценка мастерства |
Оценка удовольствия |
Контрольный список симптомов рецидива («сигнальные симптомы»)
|
Симптомы |
Клинические проявления |
Обязательные действия |
Координаты специалистов, оказывающих неотложную помощь в случае кризисной ситуации
|
Специалист |
Ф.И.О. |
Телефон |
E- mail |
|
Психиатр |
|||
|
Психолог |
|||
|
Социальный работник |
|||
|
Юрист |
