Под внутричерепной травмой (ВЧТ) понимают различные повреждения головного мозга, возникшие во время родов. Частота ВЧТ составляет, по разным данным, 10–20% всех черепно-мозговых травм у детей. В качестве основных причин ВЧТ рассматривают различные виды акушерской патологии, разнообразные вмешательства во время родов (наложение щипцов, вакуум-экстракторов, повороты плода на ножке, извлечение плода за тазовый конец, стремительные или, напротив, затяжные роды, нарушения дородового развития, в некоторых случаях – кесарево сечение, особенно если оно проводится несвоевременно).
В период прохождения по родовым путям головка плода подвергается воздействию неравномерного давления. Это приводит к перераспределению крови, затруднению ее оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки и, что наиболее опасно, в сосудах мозга и его оболочек. Переполнение сосудов кровью может привести к их разрыву, кровоизлиянию или просачиванию крови через сосудистые стенки. Этому весьма способствует гипоксия мозга, при которой проницаемость сосудистых стенок значительно повышается. Важную роль могут играть отек мозга, экстрацеребральные нарушения мозгового кровообращения, а также механическая травма ткани мозга. Итогом ВЧТ являются некроз, диффузные и/или очаговые дистрофические изменения серого и белого вещества головного мозга, ликвородинамические нарушения, глиоз, наиболее опасные в тех случаях, когда они затрагивают психофизиологические и иные жизненно важные нервные структуры.
Проявления ВЧТ разнообразны. В легких случаях это относительно неглубокие и в значительной степени обратимые общемозговые симптомы, связанные с нарушениями крово- и ликворообращения, такие как вялость, адинамия, повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, цианоз кожных покровов, рвота, симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз – при этом видна полоска белка глаз над радужкой), тремор, сенсорная гиперестезия, ослабление безусловных рефлексов и др.
В более тяжелых случаях повреждение распространяется вплоть до появления выраженной и стойкой очаговой неврологической симптоматики, такой как страбизм, нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва и другие признаки дисфункции ствола мозга, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипотония или гипертония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлексов, а в последующем – нарушения психического созревания и умственная отсталость.
Внутричерепные кровоизлияния возникают в связи с механической травмой головки плода, в результате чего нарушается целостность сосудов мозга. Особенно часто страдают сосуды основания мозга, вены и венозные синусы. Различают ряд вариантов внутричерепных кровоизлияний, которые нередко комбинируются и образуют сложные, трудно дифференцируемые симптомокомплексы. Строго говоря, к родовой травме относят только разрывы мозжечкового намета, синусов и крупных магистральных сосудов. Обычно это мертворожденные дети или дети, умершие в первые 5–7 дней жизни. Остальные случаи, в которых обнаруживаются петехиальные кровоизлияния, рассматриваются как последствия анте- и интранатальной гипоксии. Такие пациенты, а также пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями и составляют в дальнейшем контингент детей со стойкими психиатрическими и неврологическими нарушениями разной степени тяжести.
1) Субдуральные кровоизлияния чаще возникают при стремительных родах, когда происходит резкое смещение костей черепа и повреждение сосудов твердой мозговой оболочки. Возникшая и нарастающая субдуральная гематома вызывает повышение внутричерепного давления, сдавление жизненно важных центров ствола мозга, смещение ликворных путей и нарушение ликвородинамики.
Симптоматику расстройства представляют учащенное и нерегулярное дыхание, аритмичный пульс, снижение температуры тела и мышечного тонуса, слабый и болезненный крик или его отсутствие, угнетение рефлексов с роговицы и конъюнктивы глаз. Характерно течение субдуральной гематомы. Вскоре после рождения постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии: выбухают роднички, может наступить расхождение черепных швов и др. На глазном дне обнаруживаются застойные явления (отек дисков зрительных нервов), а также участки с мелкими кровоизлияниями. Если гематома стремительно увеличивается и своевременно не удаляется хирургическим путем, новорожденный может погибнуть.
2) Субарахноидальные кровоизлияния встречаются особенно часто. Нередко они свойственны недоношенным, возникают при наложении щипцов или вакуум-экстракторов. При этом происходит разрыв капилляров и мелких кровеносных сосудов. Изливающаяся в субарахноидальное пространство кровь вызывает картину нарастающего асептического менингита. Выраженные симптомы расстройства чаще появляются спустя несколько суток после рождения (обычно на 3–4-е сутки). Ребенок становится беспокойным, в то же время его сознание оглушено. Нарушается сосание, отмечаются судороги, подъем температуры. Появляются симптомы интракраниальной гипертензии: расхождение черепных швов, напряжение и выбухание большого родничка, сенсорная гиперестезия, рвота, застойные явления на глазном дне, симптом Грефе и другие менингеальные явления. Отмечаются кроме того судороги, тремор, в ликворе обнаруживается кровь.
При разрыве вены Галена, прямого и поперечного синусов, сосудов хориоидального сплетения кровь скапливается между полушариями, на основании головного мозга или в задней черепной ямке. Помимо вышеупомянутых симптомов обнаруживаются признаки сдавления ствола мозга и подкорковых структур, такие как поверхностное, редкое и нерегулярное дыхание, аритмичный пульс и низкое артериальное давление, спонтанный нистагм, судорожные подергивания, нарушение глотания, мышечная дистония, угнетение безусловных рефлексов. Крик слабый. Могут выявляться очаговые неврологические симптомы: поражения черепных нервов, парезы, параличи. На глазном дне обнаруживаются геморрагии.
3) Внутрижелудочковые кровоизлияния типичны для недоношенных, но встречаются и у доношенных новорожденных. Их развитию способствуют стремительные роды. В анамнезе нередко выявляется различная патология беременности. Такие кровоизлияния обычно возникают при разрыве хориоидальных сосудов. Клиническую картину расстройства представляют коматозное состояние с нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, тоническими судорогами, опистотонусом. Зрачки могут быть сужены, иногда определяются анизокория, плавающие движения глазных яблок. Большой родничок напряжен. Характерны гипертермия, центральные нарушения вегетативно-трофических функций (диэнцефальный синдром). Усугубляющиеся расстройства дыхания и сердечной деятельности могут повлечь смерть ребенка.
4) Субэпендимарные кровоизлияния чаще встречаются при разрыве мелких вен, расположенных между хвостатым телом и зрительным бугром. При этом нередко разрушается головка хвостатого ядра. В результате развиваются глубокие расстройства функций ЦНС, стриопаллидарная симптоматика, нарушается регуляция вегетативно-трофических функций. При прорыве крови в боковой желудочек развивается картина внутрижелудочкового кровоизлияния.
5) Мелкие множественные кровоизлияния чаще встречаются при затяжных родах, преждевременном отхождении вод, слабости родовой деятельности. Кровоизлияния обнаруживаются в больших полушариях, подкорковых структурах, мозжечке, стволе мозга. По клиническим проявлениям эти кровоизлияния весьма сходны с картиной гипоксии мозга. Новорожденные беспокойны, выражение их лица страдальческое. Отмечаются судороги мышц лица и конечностей, рвота, угнетение безусловных рефлексов. Такое состояние может длиться несколько недель. Кровь в ликворе отсутствует. В последующем могут быть задержка психического развития, эпилептические припадки, резидуальная неврологическая симптоматика.