Динамика олигофрении обусловлена прежде всего процессами компенсации и репарации, а также эволюцией возрастного созревания (Ковалев, 1979). Такую динамику принято определять как непрогредиентную (по П.Б. Ганнушкину, 1933) или эволютивную (по Г.Е. Сухаревой, 1965). Кроме того, на динамику олигофрении влияют состояния декомпенсации, возникающие из-за неблагоприятных внутренних и внешних факторов, а также в результате отсутствия адекватных мер воспитания и реабилитации.
Положительная эволютивная динамика выражается в постепенном улучшении показателей интеллектуального развития: в замедленном, тем не менее поступательном развитии процессов абстрагирования, обобщения, синтеза, анализа, сравнения и конкретизации, в совершенствовании речи, моторики и общения, в положительных сдвигах в темпе и переключаемости внимания и других психических процессов, в повышении уровня мотивации поведения, в расширении самопознания и познания окружающих людей, повышении самоконтроля, накоплении знаний, опыта, навыков и умений.
У ряда пациентов по мере возрастной эволюции и под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий отмечается обратное развитие некоторых патологических проявлений (двигательной расторможенности, импульсивности, аффективной возбудимости, негативизма и др.), нивелируются церебрастенические расстройства, сглаживается неврологическая симптоматика, компенсируются проявления гидроцефалии. К концу обучения во вспомогательной школе многие пациенты с умеренной и особенно легкой умственной отсталостью оказываются способными к выбору и освоению определенной профессии (обычно «ручной») и относительно неплохо приспосабливаются в жизни.
Обучение олигофренов в массовой школе чаще вредит им, чем приносит пользу. Ряд исследователей указывает, что в возрасте после 20–25 лет по показателям социальной адаптации около 80% пациентов с установленной в детстве неглубокой умственной отсталостью мало чем отличались от нормальных людей. Некоторые авторы даже считают, что легкая дебильность не является постоянным, зафиксированным раз и навсегда состоянием и при благоприятных условиях de facto практически полностью ликвидируется (в значительной части таких случаев, несомненно, диагноз умственной отсталости был установлен ошибочно). Адаптация бывает успешной тем более, если пациент является одаренным в том или ином отношении. По данным Д.Е. Мелехова (1970), 66% имбецилов оказываются трудоспособными в специально организованных условиях.
Отрицательная динамика олигофрении чаще наблюдается при осложненных ее формах. Особенно это касается периодов возрастных кризов, когда возникают состояния декомпенсации. Декомпенсация может возникать и в результате внутренних причин (ликвородинамические, эндокринные и метаболические нарушения, заболевания внутренних органов), а также под влиянием внешних факторов (черепно-мозговая травма, психогении, нарушения питания, гиповитаминоз, интоксикации, нейроинфекции, паразитарные инвазии, гипоксия, сосудистая патология).
Проявления декомпенсации разнообразны. В относительно легких случаях это нарастание явлений церебрастении: головная боль, головокружение, явления вегетодистонии, колебания настроения, повышенная утомляемость, расстройства внимания, памяти, снижение уровня умственной деятельности. У пациентов с торпидными чертами усиливаются вялость, адинамия, у эретичных пациентов – психомоторная расторможенность. Нередко, особенно при дисгармонически протекающем пубертатном кризе и у умственно отсталых подростков с выраженной церебрально-эндокринной недостаточностью, возникают расстройства влечений (мастурбация, сексуальная расторможенность, нарушения пищевого поведения, сексуальные девиации).
В ряде случаев возникает синдром уходов и бродяжничества с характерными для него нарушениями влечений: неодолимой потребностью к скитаниям, особым удовольствием от езды, ходьбы, сексуальной расторможенностью, агрессивно-садистическими тенденциями, повышенным аппетитом, делинквентностью, употреблением психоактивных веществ.
Под влиянием психогенных факторов, в том числе неадекватного воспитания, у пациентов с неглубокой умственной отсталостью могут возникать невротические расстройства: страхи, тревога, колебания настроения, системные невротические реакции, такие как тики, заикание, энурез, энкопрез, расстройства сна и аппетита. Особенно часто невротические расстройства и школьная дезаптация возникают у умственно отсталых детей при обучении в массовой школе, с программой которой они не справляются. В пубертатном возрасте возникают или обостряются переживания собственной неполноценности (с чувством обиды, озлобленности и мести по отношению к окружающих), которые обычно осложняются гиперкомпенсаторным поведением (отгороженностью, агрессией, токсикоманией, псевдологией, воровством и т. п.). В более тяжелых случаях могут возникать реактивные состояния с субдепрессией, суицидальными тенденциями. Неправильные условия воспитания могут вызывать патохарактерологические реакции, закрепление которых иногда становится основой формирования стойких патологических черт характера.
Встречаются, кроме того, эпизодические и рецидивирующие психозы («психозы у олигофренов», «психозы при дебильности», «аморфные психозы» и другие названия). По данным отечественных исследователей, наиболее часто психозы у олигофренов наблюдаются в пубертатном и юношеском возрасте. Предполагается, что их развитие связано с сосудистыми, ликвородинамическими нарушениями, дисгармонически протекающим пубертатным кризом, психогениями, воздействием экзогенно-органических факторов. У девочек психозы обычно совпадают с началом менструаций.
Психотические симптомы отличаются при этом:
- рудиментарностью;
- однообразием;
- эпизодичностью и возникают обычно на фоне выраженных соматовегетативных расстройств, головных болей, нарушений сна, аппетита.
При рецидивирующем течении психотические приступы длятся до 1–6 недель, их разделяют интервалы (до 2–4 недель), со временем приступы становятся более короткими и редкими. В зависимости от симптоматики различают следующие варианты психозов у олигофренов.
- Психозы с преобладанием аффективных расстройств. Чаще всего проявляются в форме дисфорических и депрессивных состояний. Дисфории характеризуют тоскливо-злобное настроение, эмоциональная напряженность, тревога, раздражительность, могут быть короткие эпизоды спутанного сознания (большей частью это сумеречное помрачение сознания) с последующей конградной амнезией. Депрессии обычно неглубоки, им свойственны монотонно-сниженное настроение с дисфорическим или дистимическим оттенком, нередко тревога, недифференцированные страхи, боязливость, растерянность. В части случаев неглубокого интеллектуального дефицита выявляются нестойкие идеи отношения, самообвинения, суицидные тенденции, а также сенестопатии, явления ипохондрии.
- Психозы с преимущественно психомоторными нарушениями. Чаще возникают у пациентов с выраженным когнитивным дефицитом. Типичны состояния психомоторного возбуждения или ступора, которые могут чередоваться. Возбуждение носит нецеленаправленный, немотивированный характер с импульсивностью, агрессией, аутоагрессией, длится до нескольких дней и завершается вялостью, адинамией. В состоянии ступора повышен мышечный тонус, выявляются каталепсия, пассивный негативизм, отказ от пищи, дисфорически-дистимическое настроение. Ступорозные состояния также непродолжительны.
- Бредовые психозы у олигофренов. Встречаются редко. Отмечаются преимущественно фрагментарные чувственные идеи отношения, преследования, ипохондрические бредовые идеи обыденного содержания с элементами бредовой интерпретации текущих событий. Нередки идеи колдовства, одержимости. По выходе из психоза длительное время сохраняется резидуальный бред, отсутствует критическая оценка психотических переживаний.
- Галлюцинаторные психозы у олигофренов. Встречаются редко. Обманы восприятия элементарны: акоазмы, фосфены (шум, стук, видения пятен, полос, оклики, видения людей, животных). Особенно часто обманы восприятия возникают при делириозном помрачении сознания. Психозы длятся не более 1,5 месяца, начинаются остро и так же критически завершаются, сменяясь церебрастеническими или психоорганическими проявлениями, могут повторяться.