13) Тренировочная терапия. Включает ряд методик, на одном полюсе которого находятся методы преимущественно с аутосуггестией, а на другом – примыкающие к поведенческой терапии. Указывают, что активное участие самого пациента в тренировочной терапии делает ее более эффективной в сравнении с пассивными методами лечения.
К числу распространенных относится методика релаксации, т. е. расслабления определенных групп мышц, чем достигается состояние психической стабильности, успокоения и отдыха (E. Jacobson, цит. по А.М. Свядощу, 1974). Пациент принимает удобную позу, закрывает глаза, слегка опускает нижнюю челюсть (будто пытается произнести звук «ы»), стремится расслабить все мышцы лица (принять «лицо релаксанта»), ни о чем не думать и вызвать у себя ощущение полного спокойствия. Сеанс длится 3–4 минуты и повторяется 4–5 раз в день. В детской психиатрии методика используется в основном при лечении системных двигательных неврозов и неврозоподобных состояний (в частности, тиков, заикания, преимущественно у подростков).
Метод аутогенной тренировки (АТ) (Schulz J., 1932) состоит из двух этапов (ступеней). На первом достигается возможность контролировать соматические функции, на втором – психические функции. Вторая ступень ввиду ее сложности у детей и подростков практически не применяется.
На первой ступени используют освоение последовательности из 6 формул:
- Моя правая (для левшей – левая) рука тяжелая;
- моя правая (для левшей – левая) рука теплая;
- сердце бьется спокойно и сильно;
- я дышу совершенно спокойно;
- мое солнечное сплетение излучает тепло;
- мой лоб приятно прохладен.
Одновременно пациент отвлекается от посторонних вещей и тем самым сохраняет полное спокойствие. На освоение каждой формулы отводится 2 недели с занятиями по 2–3 раза в день (в положении лежа, полулежа или в «позе кучера»). Часто курс лечения сокращается до 7–8 дней. Первые 2 формулы осваиваются с помощью врача. До 10-летнего возраста используется лишь гетеросуггестия с элементами мышечного расслабления. Только начиная с 10–12-летнего возраста АТ используется в объеме 6-ти формул и преимущественно с гетеросуггестией.
При лечении в условиях стационара детей и подростков, страдающих заиканием, рекомендуется следующий психотерапевтический комплекс, включающий мышечную деконтрактацию, аутогенную тренировку и дыхательную гимнастику (Ковалев В.В., 1979).
1. Утром, находясь в постели, больной вызывает у себя состояние мышечной расслабленности, заканчивая это формулой психотонического содержания: «Состояние расслабленности, дремоты, спокойствия постепенно покидает меня, я чувствую себя более уверенным, мне хочется что-то делать, мышцы наполняются кровью, силой, появляется желание двигаться (в это время больной с силой сжимает и разжимает пальцы рук и ног). Мои мышцы становятся упругими, все тело как бы обдает прохладным ветерком, я будто нахожусь под душем с холодной водой (в это время больной, опираясь на пятки и голову, напрягает мышцы, поднимает кверху живот). Я как сжатая пружина, готовая к действию».
По команде «встать!» все дети встают, занимаются туалетом, делают дыхательную гимнастику по следующей методике:
1.1. пациент стоит, стараясь, чтобы грудь, шея и голова составляли одну прямую линию, живот втянут;
1.2. больной нащупывает правой рукой пульс на левой руке и все дальнейшие дыхательные упражнения делает, отсчитывая удары пульса;
1.3. медленно вдыхает воздух через нос, отсчитывая 4–5, а затем, привыкнув к подобной гимнастике, до 10–12 ударов пульса, после чего задерживает воздух в легких на столько ударов пульса, на сколько он делал вдох, и вслед за этим медленно выпускает воздух через нос на указанное число ударов пульса;
1.4. прежде чем начать следующий вдох, следует пропустить столько же ударов пульса, на сколько больной задерживал дыхание. Подобное упражнение повторяется по 4–5 раз. Заканчивая дыхательную гимнастику, следует сделать т. н. очищающее дыхание: вобрав воздух полным ртом, задержать выдох в течение 1–2 секунд, а затем медленно и плавно выдохнуть его.
2. Спустя 3–4 часа проводится второй сеанс комплексной психотерапии. Больные усаживаются в удобную позу, приближающуюся к «позе кучера», и под руководством психотерапевта вызывают у себя «лицо релаксанта», а затем переходят непосредственно к усвоению той или иной формулы.
3. Послеобеденный сон заканчивается использованием приемов, идентичных тем, которые применяются утром при пробуждении.
4. Перед ночным сном больные выполняют сеанс мышечного расслабления (обязательно «лицо релаксанта») и сеанс аутогенной тренировки с последующим переходом в физиологический сон. При переходе ко сну больной, внушив себе ощущение спокойствия и содержание соответствующей формулы, мысленно говорит себе: «Я отдыхаю, я все более погружаюсь в сон, состояние дремоты, я с трудом себя контролирую, я постепенно отключаюсь от всего, посторонние звуки до меня не доходят, мысли идут медленно и нечетко, я засыпаю, засыпаю, меня ничто не интересует, ничего не тревожит, я почти заснул, сейчас я засну окончательно, я заснул».
Следует помнить, что склонность к судорожным состояниям и обморокам требует осторожности – постепенного приобщения к дыхательной гимнастике (предпочтительно в позе лежа или полулежа). Как и вегетативно-сосудистая дистония, при которой могут быть тошнота, легкая головная боль, чувство онемения в конечностях. В то же время миорелаксация нередко помогает смягчить мышечные головные боли. Основные показания к АТ: невротические и неврозоподобные состояния, иногда – коррекция возбудимых, астенических, тревожно-мнительных черт характера (в двух последних случаях рекомендуют применять также психотонические формулы внушения, укрепляющие чувство уверенности в себе). Как правило, АТ комбинируется с другими методами психотерапии.
Заметное место среди тренировочных методик занимают приемы гашения патологического условного рефлекса в условиях патогенной ситуации. Полагают, что особенно эффективны они при лечении фобий, включая логофобию при заикании. После прохождения основного курса АТ пациенты вместе с врачом (педагогом) посещают места или контактируют с объектами, с которыми связано появление фобии или речевой дисфункции (магазины, мелкие животные, школьные уроки и т. п.). Постепенное приближение и привыкание к ним, рекомендации психотерапевта или педагога, в присутствии которых фобия не развивается, могут не только помочь, но и значительно сузить круг пугающих пациента ситуаций и объектов.
Известна также методика психотерапии реципрокного торможения (Wolpe J., 1958), используемая при лечении детей. Она основана на том, что с помощью определенного действия можно блокировать неприятное ощущение. Например, при заикании оно уменьшается, если во время разговора сжимать кулак, отбивать ногой такт, переключить внимание на другой объект, желание или мысль.
К тренировочным относят и метод имаготерапии (греч. imago – образ) И.Е. Вольперта (1958). При этом пациенту предлагается научиться произвольно входить в какую-то привлекательную роль, в которой нет показанного к терапии дефекта. Например, знаменитый Демосфен избавлялся от заикания во время своих блестящих речей, если представлял себя в роли Перикла, бесстрашного полководца. Лучше всего данный метод использовать в групповой психотерапии, где с самого начала пациенты выбирают для себя желаемые роли и находятся в ней, общаясь с другими членами группы.