4. Реактивное расстройство привязанности (РРП)
Синоним: психогенный аутизм. Распространенность расстройства не установлена. Основной причиной его развития считается недостаточная забота о детях. Предполагается, что дефицит заботы, в том числе эмоциональная депривация, нарушает процесс формирования привязанностей, а в связи с этим нарушается развитие социальных отношений (симпатий, солидарности, уважения, признательности, благодарности, дружбы, любви), интересов, увлечений и просоциальных моделей поведения. Как считают некоторые психологи, формирование привязанностей происходит в основном в первые 3–4 года жизни после родов. В последующем, по окончании этого критического периода, привязанности если и формируются, то оказываются ненадежными: поверхностными, непрочными, амбивалентными.
Главным признаком реактивного расстройства привязанности является отсутствие глубоких эмоциональных связей с родителями, близкими людьми. В клинически значимых случаях это приводит к тому, что в дальнейшем не формируются близкие отношения и с другими людьми. Общим результатом дефицита привязанностей становится неспособность пациентов принимать просоциальные воздействия и превращать их в качества своей личности. Тем самым развитие личности замедляется, искажается, особенно если дети попадают под влияние неблагоприятных социальных обстоятельств.
Часть таких пациентов (вероятно, их около половины) в детстве обращает внимание чрезмерной заторможенностью, замкнутостью, недоверчивостью, стремлением избегать общения с окружающими людьми, а также противоречивостью реакций на заботящихся о них людях. Предположительно, происходит это потому, что у детей глубоко укоренились тревога, страх общения, социальных ситуаций.
Другая часть пациентов, напротив, отличается «диффузной привязанностью» или «неразборчивой общительностью». Такие дети очень легко вступают в контакт даже с незнакомыми людьми, ведут себя с ними так доверчиво, будто давно и хорошо их знают. При этом они не испытывают беспокойства, опасений, не обнаруживают естественной осторожности. Они могут быть, пожалуй, несколько обнажены – рассказывают о себе все без утайки, даже о своих неблаговидных поступках, как бы не понимая границ того, что можно и чего не следует делать и говорить. Пациенты, кроме того, могут быть назойливыми, фамильярными, не способными считаться ни с возрастом, ни с социальным положением людей. Несмотря на внешнюю общительность, признаков надежных привязанностей у них не обнаруживается.
Обе категории пациентов никому из окружающих их взрослых не подражают, ни с кого не берут пример, чаще всего они не знают, кем и какими они хотели бы быть в будущем. Их трудно чему-то научить, даже если они умны и сообразительны, поскольку их интересы ограничены, поверхностны и нестойки. Пациентов трудно приобщить к дисциплине, аккуратности, порядку, к тому, чтобы чувствовать ответственность за свое поведение. Они необязательны, не выполняют своих обещаний, могут обманывать, не испытывая при этом угрызений совести. Поведение нередко отличается импульсивностью, зависимостью от сиюминутных импульсов и случайных внешних обстоятельств. Кроме того, они нетерпеливы, неспособны контролировать свои побуждения и непосредственные реакции. Обычно они любопытны, но стойкие и глубокие интересы им несвойственны. Иногда они могут легко чем-то или кем-то увлечься, но это бывает ненадолго, обычно же они неспособны увлечься чем-то надолго и серьезно, к кому-то привязаться, не умеют завязывать и поддерживать прочные межличностные отношения. Серьезных просоциальных увлечений у многих из них не формируется, а это, в свою очередь, препятствует профессиональной ориентации, овладению трудовыми навыками. Вряд ли они окажутся способными к отношениям дружбы, уважения и тем более любви в зрелом возрасте, не свойственно им и самоуважение, хотя их самолюбие может быть болезненно обостренным. Существуют сложности в формировании нравственных норм, нередко даже у взрослых пациентов выявляется значительный моральный дефицит.
Многие из них, воспитываясь в детских учреждениях, привыкают к праздному образу жизни, к тому, что педагоги и воспитатели их опекают, оберегают от трудностей жизни, отвечают за них, принимают за них решения, всегда готовы помочь советом, ободрением, участием. Воспитатели и педагоги сообщают, что им запрещают привлекать детей и подростков к труду, заставлять работать, так как действующими инструкциями, по их словам, это приравнивается к жестокому обращению. Внутренняя неготовность принимать опыт жизни других людей и поощрение иждивенчества приводят в итоге к тому, что дети не развиваются эмоционально и интеллектуально так, как это свойственно их сверстникам из благополучных семей.
Терапия. Могут быть рекомендованы психотерапия в разных ее вариантах, психологическая коррекция, совершенствование методов воспитания, в частности приучение к труду, дисциплине, формирование просоциальных потребностей и т. п., но лучшим, если не единственно радикальным выходом из ситуации является как можно более раннее помещение в хорошую приемную семью. В противном случае прогноз для большинства таких пациентов чаще всего неблагоприятный, поскольку у многих из них задерживается развитие не только привязанностей, но и эмоций, чувств, волевых качеств, в какой-то мере интеллекта, навыков социального поведения. По сведениям учителей и воспитателей школ-интернатов, успешно социализируются в последующем не более 10–20% пациентов.
Иллюстрация: молодой человек Б., 25 лет. Находится на лечении по поводу алкогольной зависимости: «заставили, я и сам давно хотел». Не женат, некоторое время состоял в гражданском браке, но семья вскоре распалась. Сын остался с матерью, отношений с ними не поддерживает. В армии не служил из-за ряда хронических болезней. В последнее время часто меняет места работы, по профессии сантехник, работает в ЖЭКе. Живет в общежитии. Отца не помнит, мать лишена родительских прав, будто бы давно умерла. С 3 лет воспитывался в детдоме, затем в школе-интернате, окончил профессионально-техническое училище.
Рассказал, что в последние 2–3 года с товарищами по работе и проживанию пьет пиво, предпочитает крепкое, до 2 л за вечер. Употребляет также вино, водку. Пьет по несколько дней подряд, пока есть деньги. В пьяном виде делается обидчивым, конфликтным, драчливым. Вот уже как год стал опохмеляться. Имел приводы в полицию за драки, мелкие кражи. Курит с 13 лет, пробовал и травку. В свободное от дел время ничем не занимается, интересов, увлечений не имеет, «книгу последний раз видел в школе». Не может сказать, чем любит заниматься, есть ли у него надежные друзья, чаще всего, говорит, ему скучно, нечем себя занять, «от скуки некуда деться». Сожительствует со случайными женщинами, знакомится с ними «по пьянке». Несколько раз болел гонореей. После лечения намерен «завязать» с выпивкой, думает «заняться бизнесом, машину купить». На лечение поступил под нажимом начальства на работе под угрозой увольнения.
Выглядит неряшливо, одежда помятая, рваная, в пятнах, волосы грязные, спутанные, под ногтями черная кайма, ощущается запах немытого тела, дурной запах изо рта. Ведет себя несколько развязно, даже фамильярно, не соблюдает дистанции в общении с врачом, но после строгого внушения становится подобострастным, угодливым. Ориентируется правильно. Речь несколько невнятная, с бедным лексиконом, аграмматизмами, словесными штампами, жаргонизмами. Внимание концентрирует недостаточно, при последовательном отсчете из 100 по 7 допускает много ошибок, не замечает их, не пытается исправить. Таблицу умножения знает наполовину. Не может разъяснить смысл простых пословиц («не все то золото, что блестит», «не в свои сани не садись» и т. п.). Например, «шило в мешке не утаишь» понимает так: «Оно острое, колется». Не знает столицу Франции, путает Африку с Австралией, не видит отличия между рекой и озером, заливом и проливом. Не понимает, отчего день сменяется ночью. На вопрос, что такое дружба, отвечает «пила», а что такое любовь – «неудобно выражаться». Звезду отличает от планеты тем, что первая – на фуражке, а вторая – на небе. Президентом страны считает В. Жириновского. Из артистов ему более других нравится Ф. Киркоров, особенно «под пиво». Не может описать свой характер, назвать сильные и слабые стороны своей личности. Считает себя здоровым и нормальным в психическом отношении человеком, «я – как все», увлечение алкоголем не расценивает как болезненное: «хочу – пью, не захочу – никто не заставит».