18. Расстройства питания
1. Общие сведения. Встречаются очень часто и в разных болезненных состояниях как у взрослых, так и у детей, подростков. Например, у пациентов с депрессией и расстройствами, связанными со стрессом, нередко отмечается снижение аппетита или, реже, усиление чувства голода. Не существует ни одного психического расстройства в детско-подростковом возрасте, при котором не возникало бы нарушения пищевой функции. Расстройства питания свойственны уже младенцам, страдающим невропатией, в том или ином виде они возникают у детей с ранним аутизмом, процессуальными расстройствами, психосоматическими и невротическими нарушениями, органической патологией мозга и др. У 10–20% детей дошкольного возраста наблюдается поедание несъедобных веществ, а у многих маленьких детей в связи с тревогой часто бывает невротическая анорексия (греч. an – приставка отрицания; orexis – аппетит, чувство голода). Наибольшее внимание клинических психологов и психиатров привлекают, однако, два нарушения аппетита, а именно нервная анорексия (anorexia nervosa) и неврогенная булимия (bulimia nervosa). Неврогенной булимией (греч. bus – бык; limos – голод), как известно, с 20 лет страдала британская принцесса Диана, а от нервной анорексии за последние десятилетия одна за другой умерли несколько топ-моделей и звезд поп- и рок-музыки.
2. Неврогенная булимия – относительно молодое заболевание, ставшее известным психиатрам только в 1970-х годах. Согласно историческим хроникам, оно встречалось много раньше. Например, римские патриции во время длительных застолий обжирались так, что вызывали затем у себя рвоту, чтобы получить возможность есть дальше, и такие циклы повторялись в течение суток несколько раз.
Впервые диагностические критерии расстройства были сформулированы в DSM-4. Они таковы:
1) частые эпизоды переедания, сопровождающиеся потерей контроля над чрезмерной едой;
2) периодическое неадекватное поведение, направленное на предотвращение набора массы тела.
Заболевание начинается в возрасте от 14–15 до 21 года, чаще встречается у лиц женского пола (90–95%). Единичные симптомы расстройства эпизодически встречаются, предположительно, у 6–8% девушек. У 1–4% девочек-подростков и молодых женщин развивается «полный синдром» анорексии (Foreyt et al., 1996; и др.). Ранние и отдельные эпизоды переедания, свойственные началу болезни, в последующем постепенно учащаются, пока наконец не наступает время, когда пациенты едят и вызывают у себя рвоту целыми днями и даже неделями, не занимаясь ничем другим.
«Пируют» пациенты от 2 до 40 раз в неделю, в среднем 10 раз в неделю (Mizes, 1993). Потребность есть носит компульсивный характер, это даже не чувство голода, а потребность есть. Еда не доставляет удовольствия, обычно она пугает пациентов возможными и часто преувеличенными последствиями, чаще всего касающимися внешности. При этом во время еды они как бы со стороны воспринимают себя, свои действия, осознают, что ничего с собой сделать не могут, и это ощущение бесконтрольности часто внушает им ужас.
Чтобы не набрать вес, они не только вызывают у себя рвоту, но и прибегают к другим компенсирующим действиям (прием аноректиков, курение и др.), так что вес большинства пациентов далеко за пределы нормы не выходит. Природа заболевания не установлена. Известно, что часто оно сочетается с депрессией. Спустя несколько лет заболевание спонтанно или под влиянием лечения заканчивается, это происходит в разные сроки и в возрасте до 20–25 лет. Длительные катамнестические данные в литературе отсутствуют. При лечении используются различные методы психотерапии в сочетании с антидепрессантами.
Иллюстрация (Карсон Р. и др., 2004): «Николь просыпается в своей холодной, темной комнате и сразу мечтает о вечере, когда можно снова лечь спать. Ее ужасает мысль о предстоящем дне, который окажется таким же, как и многие другие последние дни. Каждое утро она задается одним и тем же вопросом: «Смогу ли я прожить этот день, не думая только о еде, или опять буду есть до вечера?» Она говорит себе, что сегодня начнет новую жизнь, станет жить как нормальный человек. Однако Николь совсем не уверена, что выбор остается за ней.
Считая себя полной и желая сбросить вес, она решает прибегнуть к новой диете: «На этот раз все будет по-настоящему! Я знаю, что мне будет лучше, когда похудею. Я хочу вернуться к зарядке, потому что мечтаю, чтобы мое тело сделалось более привлекательным». Николь собирается позавтракать, но решает не есть, пока не выдержит полчаса. При этом старается не думать о еде, так как на самом деле ей не хочется есть. Предстоящий день вселяет в нее тревогу. «Во всем виновато это напряжение», – решает она. Именно оно заставляет ее есть, есть и есть.
Николь принимает душ, одевается и составляет расписание на день: лекции, занятия, еда. Она расписывает все до мелочей, отмечая места своего пребывания по минутам, и подробно описывает, что она съест при каждом приеме пищи. Она не хочет оставлять себе время на чрезмерную еду. «Пора делать зарядку, но мне не хочется – лень. Почему я всегда ленюсь? Что случилось с моей силой воли?» Постепенно Николь начинает ощущать позыв к чревоугодию. Она нехотя пытается с ним бороться, вспоминая данное себе обещание измениться. Кроме того, она знает, как почувствует себя к вечеру, если будет весь день предаваться перееданию. Наконец Николь решает уступить своей потребности, так как теперь ей уже пора позавтракать.
Поскольку девушка не собирается делать зарядку, так как хочет поесть, она решает съесть что-нибудь легкое. Она готовит себе яйцо-пашот с тостом и наливает чашку кофе, от которых ничего не остается через тридцать секунд. Она знает, что за этим последует несколько часов безумия.
Обыскав буфет, она понимает, что ей нечем поживиться. На улице холодно, идет снег, и ей уже скоро нужно быть в институте. Одевшись потеплее, она выбегает из дома. Сначала Николь заходит в булочную, где покупает пакет сладостей – печенье и пончики. Поев на ходу, она останавливается и покупает несколько рогаликов. Затем бежит в бакалейную лавку за булочкой и молоком. В последнюю секунду Николь прихватывает несколько конфет. На покупки она потратила больше 15 долларов.
Ей с трудом верится, что она сможет все это съесть; но если это и так, то пусть все, что она хочет, – это есть, думать о еде и ждать, когда с ней будет покончено. Николь морщится при мысли о фунтах, в которые преобразуются купленные продукты, но знает, что позже сбросит все, что набрала. Беспокоиться не о чем.
Дома Николь готовит себе несколько тарелок каши с молоком, которую жадно съедает вместе с рогаликами, намазанными маслом, плавленым сыром и желе (не говоря о конфетах с печеньем, над которыми она продолжает трудиться). Она запивает съеденное огромными кружками кофе с молоком, что помогает ей еще больше ускорить процесс принятия пищи. На все уходит не более 45 минут, и Николь чувствует себя, как после пробежки со скоростью 90 миль в час.
Девушку страшит скорое насыщение, время, когда она перестанет есть. Ее будет рвать; она чувствует, что должна вызвать рвоту, но эта перспектива внушает ей отвращение. Теперь она вынуждена признать, что объелась. Ей хочется, чтобы все случившееся оказалось сном, но она слишком хорошо знает, что все это правда. Мысль о том, что она переварит все съеденные калории, всю эту гадость, вселяет в нее чувство ужаса.
В ванной Николь зачесывает волосы назад и скрепляет их на затылке, включает душ (чтобы не услышали соседи), выпивает большой стакан воды и старается вызвать рвоту. Ее тошнит, ей стыдно, она не верит, что все это происходит на самом деле. И в то же время чувствует, что угодила в капкан, она не знает, как вырваться из этого круга. Когда в желудке становится пусто, девушка встает на весы, чтобы убедиться, что не прибавила в весе.
Николь знает, что нуждается в помощи, но хочет, чтобы кто-то другой решил эту проблему. Когда она падает в постель, чтобы прийти в себя, у нее кружится голова. Николь клянется, что этого больше не повторится. «С завтрашнего дня все будет по-другому. Я буду голодать целую неделю, и мне станет лучше». К несчастью, глубоко в душе она не верит своим клятвам и знает, что это еще не конец. С неохотой, уже опоздав, она отправляется в институт, не испытывая никакого желания заниматься предстоящей работой и обязанностями. Ей начинает казаться, что можно поесть еще, чтобы не ходить в институт. Она спрашивает себя, сколько часов пройдет до очередного приступа желания чрезмерного насыщения, и сожалеет, что вообще встала с постели этим утром».
 |
Читайте далее о лечении булимии |
3. Нервная анорексия – психическое расстройство, основным признаком которого является стремление к максимально возможной потере веса. Аппетит пациентов, как установлено, на ранних стадиях заболевания не снижается, обычно они стараются его подавить (приемом аноректиков, курением, физическими упражнениями, крепким кофе). Аппетит чаще всего теряется или даже сменяется непреодолимым отвращением к пище на заключительной стадии болезни – кахексии (греч. kakos – плохой; hexis – состояние), когда масса тела уменьшается на 50% и более. Рекорд похудения и живучести принадлежит пациентке, вес которой снизился до 25 кг вместо нормальных 60–65 кг.
Время от времени у некоторых пациентов возникают приступы неудержимого голода, длящиеся от нескольких часов до 2–3 суток. После них возникают отчаяние, самобичевание, дело доходит иногда до суицида. Заболевание наблюдается в возрасте от 14 до 19 лет и встречается преимущественно у девушек-подростков и молодых женщин (90–95%). Распространенность болезни – приблизительно 1% девушек и женщин западного общества. Число случаев нервной анорексии в Северной Америке, Европе и Японии непрерывно растет. По-видимому, учащается оно и в РФ, но встречается пока достаточно редко. Природа заболевания не установлена, некоторые исследователи предполагают, что оно является родственным неврогенной булимии, но полярным по своим клиническим проявлениям. В лечении используются различные методы восстановления веса, постоянное наблюдение за поведением пациентов (чтобы они соблюдали рекомендованную диету, не вызывали рвоту, не принимали аноректики, мочегонные средства), анаболики (препараты для увеличения мышечной массы), психотерапия, психотропные препараты. Лечение и реабилитация длятся до 5 лет. По окончании заболевания сохраняется тенденция ограничивать прием пищи. В отдельных случаях возникают рецидивы заболевания.
Иллюстрация (Leon, 1984): «Д., рост 157,4 см, вес 28 кг. Д. начала соблюдать диету с 12-летного возраста. Тогда она весила 47 кг; домочадцы и друзья дразнили ее «пампушкой». Девочка ограничивала количество съедаемой пищи в течение 2 лет и все сильнее худела. У родителей такое ее поведение вызывало все большую и большую тревогу…
Проблемы с весом у Д. появились в период полового созревания. Она говорит, что, когда в 12 лет решила сбросить десяток фунтов веса, родственники и друзья поддержали ее идею. Никакой особой диеты Д. не придерживалась. Она просто ограничила потребление мучных продуктов, стала есть много салатов и исключила перекусы между основными приемами пищи. Сначала она была очень довольна прогрессирующим снижением веса. Девочка всегда помнила о стоящей перед ней задаче и была способна игнорировать чувство голода. Однако каждый раз, добиваясь поставленной цели, она ставила перед собой новую – потерять еще несколько фунтов. Таким образом за первый год она похудела с 47 до 36 кг.
На втором году соблюдения диеты Д. почувствовала, что потеря в весе продолжается уже без ее контроля… Девочке стало казаться, что внутри нее есть что-то такое, что не позволяет ей полнеть… Д. говорит, что у нее бывает плохое настроение и она чувствует себя несчастной, тем не менее стремление соблюдать диету до сих пор не пропало. Она часто гуляет, выполняет массу домашних поручений и тратит много времени на уборку комнаты, стараясь поддерживать ее в безупречном состоянии.
Видя, что Д. уже второй год худеет, родители настояли, чтобы она посетила их семейного врача. Врач был встревожен внешним видом Д. и прописал ей высококалорийную диету. Д. признается, что часто на вопрос родителей о том, ела ли она, отвечает, что ела, на самом же деле все продукты просто выбрасывала. Девочка подсчитала, что фактически в день она потребляет примерно 300 калорий».
|
|
Читайте далее о лечении анорексии |