Официальные сведения о распространенности ряда психиатрических патологий среди населения России неполны, как и в других странах мира. Так, в США, по некоторым сведениям, учитывается и получает лечение лишь 20% пациентов, страдающих депрессией. Р. Карсон и соавт. (2004) обобщают подобные сообщения следующим образом: «Однако многочисленные факты указывают на то, что на самом деле лишь около 25% людей с психологическими проблемами вообще получают какое-либо профессиональное лечение». Речь идет здесь о США, но в других странах, включая РФ, ситуация едва ли выглядит иначе. Такое положение связано с рядом причин.
Во-первых, среди населения РФ в силу культурных особенностей преобладают недостаточно полное осознание психического здоровья и безучастное отношение к состоянию психиатрической службы в стране. В нашем обывательском фольклоре психиатрические пациенты, как и врачи-психиатры, предстают обычно персонажами глумливых и достаточно глуповатых анекдотов. В немалой степени такое положение усугубилось тем, что во второй половине XX столетия по ряду стран, включая РФ, прокатилась инициированная некоторыми психологами США волна ожесточенного антипсихиатрического движения, пришедшаяся по душе обывателю, недовольному тяжелыми условиями пребывания пациентов в большинстве государственных психиатрических учреждений. Под давлением антипсихиатров в США, например, произошла деинституционализация – закрытие большинства психиатрических стационаров, которая выбросила пациентов на улицу, многие из них оказались в тюремных заведениях, куда их пришлось размещать. Тенденция к деинституционализации наметилась и в России.
Столь неадекватное отношение к душевнобольным и психиатрической службе в немалой степени связано с тем, что психиатрический диагноз влечет определенные ограничения в правах индивида и расценивается обывателем как «ярлык», стигматизирующий пациентов. Не в последнюю очередь из-за этого и сами пациенты, даже из числа тех, кто осознает свои проблемы с психическим здоровьем, предпочитают лечиться в приватном порядке, в частных клиниках, которые не отличаются особенным профессионализмом, а нередко толпятся у целителей, колдунов, консультируются у аптечных фармацевтов, обращаются к психологам, врачам другой специальности или стараются ограничиться самолечением, только бы избежать социальных ограничений и моральных страданий.
Во-вторых, на психиатрическом учете по большей части состоят пациенты с серьезной патологией. Именно они составляют основной контингент психиатрических больниц, создавая впечатление о безысходности человека с психиатрическим диагнозом. Собственно, они с большей или меньшей объективностью и учитываются официальной статистикой. Между тем такие пациенты составляют не более 10–15% общего числа больных, хотя бы эпизодически нуждающихся в профессиональной помощи. Большинство пациентов с относительно легкими психическими отклонениями, даже осознавая у себя факт патологии, не обращаются за помощью к психиатру, не желая отождествлять себя с «сумасшедшими» и сидеть «за решеткой», либо, что свойственно неразвитой инфраструктуре психиатрической службы, им такая помощь недоступна. Типичный российский психиатр – это в первую очередь специалист в области «большой» психиатрии, а «малая» психиатрия, как на это указывает уничижительное название, что-то второстепенное, чем можно и пожертвовать. Да и кадров, подготовленных к работе в «малой» психиатрии, крайне мало, хотя именно такая работа является наиболее сложной, ответственной и перспективной.
В-третьих, уровень последипломной подготовки кадров врачей-психиатров, в частности в РФ, оставляет желать лучшего, так как сложившаяся в 1980-е годы система переподготовки врачебных кадров, во многом несовершенная, еще более изменилась к худшему. Она становится платной, менее качественной и в значительной степени формальной, ее главная цель – обеспечить врачей сертификатами. В первую очередь это относится к подготовке детско-подростковых психиатров. В этом особенно ярко проявляется недальновидная политика властей РФ в области здравоохранения. Ведь даже дилетанту очевидно, что корни развития патологии, в особенности психиатрической, чаще всего берут свое начало в дородовом периоде и раннем детстве, но основное внимание по-прежнему уделяется так называемой психиатрии зрелого возраста.
Собственно охрана психического здоровья, как того требует принятый для обозначения отечественной медицины термин «здравоохранение», скорее декларируется, чем осуществляется, при этом она практически не финансируется. Программ профилактики психиатрической патологии, региональных и федеральных, просто не существует, как будто достигнуты ошеломляющие успехи в лечении этой патологии. Нет таких успехов и не будет, не будет никогда, и без упора на профилактику здоровых людей придется искать с фонарем, как это делал Диоген в поисках настоящего человека. В условиях бюджетного дефицита, нарастающего в последние годы в связи с финансово-экономическим кризисом в РФ, ситуация с оказанием психиатрической помощи усугубилась еще более. Об этом политизированные социальные психиатры РФ, проклиная советскую психиатрию и вообще все советское, предпочитают хранить молчание.
В результате недостаточной профессионализации и дефицита детских психиатров многие ранневозрастные патологии просто не выявляются, без адекватной помощи нередко хронифицируются, принимают другой симптоматический облик или со временем становятся все более тяжелыми, резистентными к терапии. Отсюда у значительной части населения возникают до известной степени обоснованные сомнения в эффективности лечения у врача-психиатра и отсутствие энтузиазма в поисках у него помощи.
Что касается собственно психиатрической эпидемиологии, то, пожалуй, только в США два десятилетия назад были проведены два крупномасштабных исследования распространенности психиатрической патологии. Одно из них, более репрезентативное, «Национальный обзор коморбидности» (НОК), проводилось в 1994 году. Выборочному исследованию с использованием ряда «тонких методологических усовершенствований» подверглось все негоспитализированное в государственные психиатрические учреждения население США в возрасте от 15 до 54 лет. В результате были получены достаточно «отрезвляющие» данные, представленные в табл. 1 (цит. Карсон Р. и др. «Анормальная психология», 2004).
Таблица 1
Общая распространенность (болезненность) и 12-месячная заболеваемость при основных типах расстройств по данным Национального обзора коморбидности, %
|
Типы расстройств |
Мужчины Общ. 12 б-ть мес. заб-ть |
Женщины Общ. 12 б-ть мес. заб-ть |
Общая болезненность |
12-месячная заболеваемость |
|
Любое расстройство настроения |
14,7 8,5 |
23,9 14,1 |
19,3 |
11,3 |
|
Любое тревожное расстройство |
19,2 11,8 |
30,5 22,6 |
24,9 |
17,2 |
|
Любое расстройство, связанное со злоупотреблением химическими веществами |
35,4 16,1 |
17,9 6,6 |
26,6 |
11,3 |
|
Неаффективный психоз |
0,6 0,5 |
0,8 0,6 |
0,7 |
0,5 |
|
Любое расстройство, оценивавшееся НОК |
48,7 27,7 |
47,3 31,2 |
48 |
29,5 |
Даже если данное исследование выявило абсолютно всех пациентов, страдавших ранее и страдающих на момент проведения исследования от психиатрической патологии, его результаты производят достаточно удручающее впечатление.
В ходе исследования было показано также, что 56% респондентов при наличии по меньшей мере одного расстройства в анамнезе имели помимо этого два или более дополнительных или коморбидных расстройства (например, сильно пьющий человек может быть также депрессивным или иметь тревожное расстройство настроения). «У людей с тремя и более коморбидными расстройствами в анамнезе, которые, как было установлено, составляют одну шестую часть населения США, или около 43 млн человек, обнаружена тенденция к расстройствам более тяжелого характера, и есть все основания утверждать, что они представляют особую группу лиц с необычно высокой психической уязвимостью». Детская и отчасти подростковая патология в данном исследовании не изучалась.
В книге К. Гиллберга и Л. Хеллгрена «Психиатрия детского и подросткового возраста» (2004) приводятся сведения о распространенности психиатрической патологии среди детей и подростков. Сведения эти, к сожалению, не систематизированы, не включают ряд патологий, даются по разным и несопоставимым возрастным категориям, варьируют в слишком широком для адекватной диагностики диапазоне и в основном статичны. Не оговаривается и тот факт, что у ребенка одновременно могут иметь место два разных расстройства и более (статистика детско-подростковой болезненности и заболеваемости вообще очень сложна, так как она должна даваться если не на каждый год возраста, то хотя бы на основные периоды созревания и взросления). По самой минимальной оценке, болезненность шведских детей и подростков составляет до 80% (с учетом высокой коморбидности она, очевидно, намного ниже). В части случаев, несомненно, это относительно легкие, преходящие и до известной степени курабельные расстройства, однако это не основание умалять их значение для будущего пациента.
В упомянутой книге приводится следующая статистика самых частых расстройств. Эмоциональные нарушения с депрессией и без депрессии выявлены у 7,7% (у детей соответственно 10–11 и 7 лет). Фобические расстройства встречаются у 7,7% детей всех возрастов. Гиперактивность отмечена у 5–8% дошкольников и 4–9% детей постарше, трудности в чтении и письме – у 3–15% детей. Тики, синдром Туретта и навязчивости обнаруживают у 10–24% детей, а социальные нарушения поведения – у 6–10% мальчиков и 2–9% девочек. 5% детей и подростков «пробуют» психоактивные субстанции, на боли в животе жалуются 10–25% детей, на головные боли – 1,4% детей в возрасте 7 лет и 5,3% в возрасте 15 лет. Энурез встречается у 10% детей до 7 лет, энкопрез – у 2,3% мальчиков и 0,3% девочек. Сосут палец 10% детей до 10 лет, грызут ногти 15–20% детей до 10 лет, заикается 1% детей, а нарушения психического развития выявляются у 2,8% детей и 4,5% подростков.
Большинство патологий, за небольшим исключением, в 2–4 раза чаще встречается у мальчиков, нежели у девочек, как если бы это было связано с половыми хромосомами или высокой частотой гаметических мутаций преимущественно у отцов. Оснований так считать в большинстве случаев все же нет, но этот примечательный факт авторы никак не объясняют.
Заметим, что приведенные данные недостаточно полно учитывают психические отклонения и нарушения поведения, связанные с органической патологией головного мозга и со стрессами.
В руководстве по психиатрии Г.И. Каплана и Б.Дж. Сэдока (1994) приводятся сходные показатели психиатрической болезненности детей и подростков.
В числе учтенных патологий значатся: 1) умственная отсталость (1%); 2) специфические расстройства развития речи и моторики (около 30%, но при этом отсутствуют данные о дискалькулии и нарушении развития экспрессивного письма); 3) деструктивное поведение (9% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 18 лет); 4) гиперактивность с дефицитом внимания (2–20% школьников); 5) расстройство поведения в виде непокорности и непослушания (16–22% школьников); 6) расстройства поведения, связанные с едой (10–32,3% детей в возрасте от 1 до 6 лет); 7) временные расстройства в виде тиков (5–24% школьников); 8) хронические двигательные или голосовые тики (1,6% населения); 9) функциональный энкопрез (1% пятилетних детей); 10) функциональный энурез (7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет; 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет; 1% мальчиков и 0% девочек в возрасте 18 лет); 11) заикание (5% детей); 12) расстройство реакции привязанности (данных не приводится, но, по другим сведениям, 45% американских детей обнаруживают разные формы ненадежной привязанности, в значительной части случаев чреватые в будущем проблемами межличностного взаимодействия); 13) расстройство настроения (1,7% детей); 14) последствия плохого обращения (по официальной статистике США, отмечается до 1 млн случаев жестокого обращения с детьми, отчего, в частности, ежегодно умирает от 2000 до 4000 таких детей и каждый год 125 000 детей становятся жертвами «сексуального злоупотребления»). Неконтролируемое употребление психоактивных субстанций, а также последствия органических повреждений и аномалии развития головного мозга в данном руководстве упоминаются достаточно неопределенно, а распространенность стереотипий поведения остается неустановленной.
Как и другие систематики психиатрических отклонений в детско-подростковом возрасте, приведенная Г.И. Капланом и соавторами лишь отчасти согласуется с классификациями психических расстройств зрелого возраста. По-видимому, происходит это по разным причинам; одна из них состоит в том, что, с одной стороны, отдаленный катамнез детей с разного рода нарушениями, исключая отдельные расстройства, как правило, систематически не исследуется, а с другой – сведения о ранних отклонениях позднее нередко теряются или не привлекают к себе должного внимания со стороны психиатрии зрелого возраста. Получается, что существуют как бы две смежные психиатрии, лишь частично совпадающие одна с другой. Различие между ними столь велико, что психиатры, хорошо осведомленные о патологии зрелого возраста, не так уж часто могут уверенно судить о ранневозрастной патологии, и наоборот, детские психиатры не всегда ясно представляют себе отдаленный прогноз своих пациентов.
В руководстве по психиатрии под редакцией академика РАН РФ А.С. Тиганова приводится такая статистика: 1) шизотипический диатез (1,6%, раннее детство); 2) синдром гиперактивности с дефицитом внимания (4–10%); 3) невропатия или соматопатия, нарушение развития по типу психосоматических расстройств (количественных данных нет); 4) психический инфантилизм (10%); 5) ускоренное развитие или акселерация (данных нет); 6) психогенный аутизм (данных нет); 7) синдром Аспергера (от 1 на 10 000 до 7,1 на 1000 у детей в возрасте 7–16 лет); 8) синдром Ретта (от 1 на 10 000 до 1 на 15 000, у мальчиков единичные случаи); 9) атипичный аутизм – при синдромах Дауна, Мартина-Белл, Бурневилля, болезни Феллинга, органических поражениях нервной системы с умственной отсталостью (данных нет); 10) аутизм процессуальный (более 50% всех случаев аутизма); 11) детский аутизм эволютивный (8–10% всех случаев аутизма); 12) аутизм (10–20 на 10 000); 13) расстройства аутистического спектра (60 на 10 000); 14) задержка психического развития (8–10% – на конец XX века; в настоящее время показатель расстройства определяется как «цунами»); 15) умственная отсталость (1%).
Отметим, что в последнем перечне не упоминается ряд расстройств, которые у детей и подростков встречаются особенно часто. Это, например, патологические страхи, патологическое фантазирование, стереотипии поведения (вредные или патологические привычки), нарушения, связанные с едой, тики, расстройства сна, заикание, специфические нарушения развития, нарушения поведения, депрессия, тревожное расстройство, нарушение половой и трансролевой идентичности и др.
Установить, какова подлинная распространенность психиатрической патологии у детей и подростков РФ, по приведенным в упомянутом руководстве сведениям, к сожалению, не представляется возможным. Очевидно, что такая статистика, если она будет положена в основу программ подготовки детских психиатров, планов финансирования и организации детской психиатрической службы, едва ли пойдет на пользу состоянию психического здоровья населения, в первую очередь детей и подростков. Детская психиатрия представлена в руководстве явно недостаточно, и это отражает, по-видимому, официальное к ней отношение.
