13. Психофизиологические расстройства (психосоматические болезни)
В первой половине XX века клиницисты выделили группу физиологических заболеваний, которые казались результатом взаимодействия психологических и физических факторов. Это так называемые психосоматические заболевания, которые причиняют пациентам реальный физический вред. В настоящее время некоторые исследователи разграничивают «традиционные» психосоматические расстройства и «новые» психофизиологические заболевания.
1. Традиционные психосоматические расстройства. К ним относятся достаточно известные и весьма распространенные заболевания, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хронические головные боли, гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца, сахарный диабет, ревматоидный артрит, нейродерматит.
1.1. Язвенная болезнь встречается у 10% населения. При этом заболевании в стенках желудка и/или двенадцатиперстной кишки образуются локальные повреждения (прободения) слизистой оболочки, в результате чего возникают ощущения жжения или боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу же после приема пищи. Могут быть также тошнота, приступы рвоты, после чего боль несколько ослабевает. Иногда случаются кровотечения, нарушения целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с попаданием их содержимого в брюшную полость и развитием перитонита (греч. peritonalon – брюшина) – воспаления брюшины. Заболевание более свойственно лицам молодого возраста, часто оно возникает в возрасте около 20 лет. Течение болезни хроническое, с обострениями в весенне-осенние периоды. В США от язвенной болезни умирает до 6000 человек в год (Suter, 1986). Считается, что язвенная болезнь возникает благодаря взаимодействию: 1) психологических факторов, таких как стресс, сильное чувство гнева или тревоги; 2) особенностей личностного реагирования, т. н. зависимый личностный стиль («язвенный тип личности», при котором индивид во всем полагается на близких людей), и 3) физиологических факторов, таких как бактериальная инфекция.
1.2. Бронхиальная астма характеризуется преимущественно ночными приступами сужения дыхательных путей (трахеи и бронхов), в результате чего затрудняется прохождение воздуха к легким и из легких, возникает состояние удушья. Во время приступа дыхание учащается, особенно затруднен выдох из расширенных легких. При этом появляются свистящие и слышные на расстоянии хрипы, а также кашель. Пациенты испытывают сильное чувство страха и принимают вынужденную позу, в которой им легче дышать: они обычно сидят, крепко ухватившись за что-то руками. Обычно заболевание впервые возникает в детском или подростковом возрасте. В США насчитывается около 15 млн пациентов с бронхиальной астмой, их число за последние 15 лет удвоилось (Weiss, 1997). Причиной развития заболевания в 70% всех случаев является взаимодействие: 1) психосоциальных факторов, таких как давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье; 2) высокой потребности в зависимости («астматический тип личности», аналогичный «язвенному» типу), и 3) физиологических факторов, в частности аллергии на определенные вещества, снижения тонуса симпатической нервной системы, а также ослабления дыхательной системы (Carr, 1995; и др.).
1.3. Хронические головные боли характеризуются частыми и интенсивными болями в области головы и/или шеи, не связанными с органическими повреждениями. Различают два типа таких болей.
Головные боли напряжения, вызванные сокращением мышц скальпа, воспринимаются как сдавливающие, стягивающие, как «каска», болевые ощущения в области затылка или лба либо в задней части шеи. Они появляются вследствие того, что сокращение мышц скальпа приводит к сужению кровеносных сосудов. Такими болями страдает около 40 млн американцев.
Сосудистые головные боли возникают вследствие нарушения тонуса церебральных сосудов. Наиболее тягостными являются сосудистые головные боли, возникающие во время приступов мигрени. Часто, но не всегда такие боли сосредоточены на одной стороне головы.
Припадку мигрени нередко предшествует «предостерегающее ощущение», или аура (греч. aura – дуновение ветерка, веяние), в виде ослабления зрения или мышечной слабости на стороне предстоящей головной боли.
Приступ мигрени часто сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. В его развитии различают две фазы: а) фаза сужения кровеносных сосудов головного мозга и возникающий вследствие этого дефицит мозгового кровообращения; б) фаза расширения тех же сосудов с ускорением движения крови и раздражением нервных окончаний, вызывающим головную боль. В США мигренью страдает около 23 млн человек.
Хронические головные боли рассматриваются как результат взаимодействия: 1) психосоциальных факторов, таких как давление социальной среды; 2) особенностей личностного реагирования, т. е. пассивный личностный стиль («мигренозный тип личности»), а также общее ощущение беспомощности, гнев, тревога или депрессия (Mericangas, Stevens, Аngst, 1994), и 3) физиологических факторов, таких как дисфункция некоторых нейромедиаторов (в особенности серотонина), болезни сосудов или мышечная слабость (Park, 1996; и др.).
1.4. Гипертоническая болезнь – это хроническое повышение артериального давления (АД), не связанное в своем развитии с какой-либо иной патологией. Повышение АД означает, что кровь, проталкиваемая сердцем по сосудам, слишком сильно давит на стенки артерий. Повышенное до умеренных показателей АД имеет мало внешних симптомов и субъективно не всегда определяется, но оно оказывает отрицательное влияние на работу сердечно-сосудистой системы (возникает расширение левого желудочка сердца, повышается риск развития склероза сосудов и др.) и существенно повышает вероятность развития инсульта, коронарной болезни сердца, стенокардии, инфаркта сердца и заболевания почек. У части пациентов возникают приступы резкого подъема АД (гипертонические кризы) с интенсивной головной болью, головокружением, шумом в ушах и голове, мельканием мушек перед глазами, в это время могут возникать состояния оглушенного сознания, психотические эпизоды, припадки, а также кровоизлияние в мозг.
По приблизительным оценкам, около 40 млн жителей США имеет повышенное АД, ежегодно десятки тысяч человек погибают непосредственно от этой болезни и еще миллионы – от болезней, вызванных повышенным давлением (Johnson, Gentry, Julius, 1992). Физиологические аномалии являются основной причиной развития гипертонической болезни только в 15% случаев. В остальных 85% заболевание возникает под влиянием сочетания психосоциальных и физиологических факторов и обычно фигурирует под названиями «эссенциальная или идиопатическая гипертония» либо «гипертония неясной этиологии» (лат. essentia – сущность; греч. idios – свой, своеобразный; pathos – болезнь, страдание; aitia – причина; logos – учение).
В числе основных психологических причин развития идиопатической гипертонии, указывают Dubbert (1995), Somova, Diarra, Jacobs (1995), значатся ощущение постоянной опасности с ее локализацией в окружающей среде, общее чувство гнева, а также невыраженная или нереализованная потребность во власти, контроле над происходящим («гипертонический тип личности», согласно гипотезе Dunbar, 1934). Физиологические причины включают в себя избыток потребляемой соли и неадекватное функционирование барорецепторов – чувствительных нервных окончаний в стенках артерий, которые воспринимают информацию об уровне давления крови и передают эту информацию в мозг (Julius, 1992; Schwartz, 1977).
1.5. Коронарная или ишемическая болезнь сердца (ИБС) (лат. corona – венец, венок; греч. ischo – задерживаю; haima – кровь) возникает из-за сужения или закупорки сосудов сердца – спазмы сосудов, формирование в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосудов; реже – эмболия (embalio – вталкиваю, thrombos – сгусток) просвета сосуда инородной частицей, например фрагментом жировой ткани, возникшим в результате перелома трубчатой кости, – доставляющих кровь к сердечной мышце. В результате возникают приступы стенокардии и инфаркт миокарда, который может стать причиной инвалидизации, смерти. В США в связи с ИБС ежегодно погибает до 800 000 человек, а это более трети всех смертей в стране. Основная часть всех случаев ИБС связана с воздействием психосоциальных факторов, таких как стресс на работе, сильное чувство гнева или глубокая депрессия, и физиологических факторов, к которым относятся высокий уровень холестерина, ожирение, гипертония, курение и недостаток физических упражнений (Glassman, Shapiro, 1998; и др.).
1.6. Психогенная смерть. Под влиянием острого стресса могут возникать очень серьезные нарушения, способные повлечь гибель человека. Давно известным явлением такого рода является смерть вуду – смерть нарушившего некий суровый запрет (табу) индейца из племени вуду. Например, ничем не болеющий индеец, случайно увидевший, как ест вождь племени, погибает через 3–4 суток, поскольку видеть вождя за едой запрещено самым строжайшим образом (сам вождь при этом боится, что взглядом может быть отравлена его пища, и он к ней более не прикоснется). Аналогичные случаи наблюдаются и в настоящее время, и не только у человека.
Так, Engel (1968) приводит такое наблюдение: «Чарли и Джозефина 13 лет были неразлучны. Чарли на глазах у Джозефины с непонятной жестокостью был застрелен в стычке с полицией. Джозефина сначала некоторое время стояла без движения, затем медленно приблизилась к распростертому на земле окровавленному трупу, упала на колени и молча уронила на него свою голову. Обеспокоенные люди попытались помочь ей, но она отказалась двигаться. В надежде, что она скоро справится со своим страшным горем, ее оставили в покое. Но она не поднялась больше никогда; через 15 минут она умерла». Самое любопытное в этой истории то, что Чарли и Джозефина – не люди, а ламы, сбежавшие из зоопарка.
В поисках ответа на вопрос о механизме развития психосоматических заболеваний была предложена, в частности, дисрегуляционная модель – теория, согласно которой процессы саморегуляции организма нарушаются в результате отрицательной обратной связи, которая устанавливается вместо положительной обратной связи между телом и мозгом. Например, типичный цикл такой обратной связи управляет уровнем АД следующим образом. В первой фазе цикла мозг получает информацию об опасности, существующей в окружающей среде (например, об угрозе увольнения или банкротства). Мозг обрабатывает эту информацию и побуждает нервную систему поднять АД. Во второй фазе барорецепторы посылают в мозг сигнал о том, что АД стало слишком высоким, после чего нервная система снижает его до приемлемого уровня (положительная обратная связь). При отрицательной обратной связи этого не происходит: барорецепторы сигнализируют о недостаточном подъеме АД, в результате чего мозг продолжает посылать сигналы поднимать давление дальше.
Неполадки могут возникать не только в барорецепторах, но и в любой части нейронного цикла обратной связи. Их способны повлечь также тревога, возникающая по разным причинам (хроническая безработица, неправильная интерпретации какой-либо социальной ситуации). Кроме того, повышение АД может быть связано с дисфункцией некоторых органов тела (например, сужение просвета аорты, анатомический дефект барорецепторов), а также с патологией гипоталамо-гипофизарной системы, в результате чего увеличивается выброс в кровь гормонов надпочечников. Такая патология может быть вызвана черепно-мозговой травмой. Причин расстройства, таким образом, достаточно много, а результат один – дисрегуляция всей системы контроля АД и в итоге стойкое его повышение.
 |
Узнайте о лечении психосоматических заболеваний. |
Среди основных факторов развития психосоматической патологии рассматриваются следующие.
1. Социокультуральные факторы. Под ними понимаются различные стрессы, такие как природные и техногенные катастрофы, войны, преступность, безработица, бедность и нищета, неблагополучие в семье, развод, болезни и смерти близких людей и мн. др. Исследователи пытались построить шкалу стрессов по их тяжести и роли в развитии психосоматической патологии (Holmes, Rahe, 1967). Для взрослых это была «Шкала оценки социального приспособления» из 43 ситуаций стресса, для студентов – «Стрессовый опросник для студентов колледжей» из 83 ситуаций стресса. При этом каждой стрессовой ситуации присваивалось определенное числовое значение (полученное по данным массовых опросов людей).
Появилась, таким образом, возможность с помощью указанных шкал выявить нагруженность человека стрессами, измерить ее и проследить, какое значение она может иметь для развития психосоматического расстройства. Вот, например, первые десять ситуаций стресса для взрослых: 1. смерть супруга или супруги; 2. развод; 3. разрыв супружеских отношений; 4. тюремный срок; 5. смерть близкого родственника или члена семьи; 6. травма или болезнь; 7. вступление в брак; 8. увольнение с работы; 9. возобновление супружеских отношений; 10. уход на пенсию. Для студентов колледжей шкала ситуаций стресса выглядит несколько иначе: 1. смерть (члена семьи или друга); 2. много контрольных работ и экзаменов за короткое время; 3. выпускные экзамены; 4. экзамены в аспирантуру; 5. совершенное против студента преступление; 6. важные работы по всем основным предметам в один и тот же день; 7. разрыв со своей девушкой / своим парнем; 8. открытие, что ваша девушка / парень обманывает вас; 9. очень много дел, которые надо сделать в определенный срок; 10. кража имущества.
Очевидно, разные люди по-разному воспринимают одно и то же событие. Например, занимающий 2-е место в шкале развод один человек воспринимает как трагедию, а другой, напротив, – как избавление от стресса. Есть немало людей, которые разводятся по многу раз и считают это для себя обычным делом, чем-то вроде легкой простуды. По-разному воспринимается занимающая в шкале стрессов 1-е место смерть супруга или супруги. Для одного человека это тяжелейшая травма, для другого – неизбежность, судьба, нечто предопределенное свыше или переход к другой, лучшей жизни. Уход на пенсию занимает в шкале 10-е место, но есть немало людей, которые ждут не дождутся этого счастливого, как им кажется, дня. И т. д. Кроме того, одновременно может быть несколько стрессов («пришла беда – отворяй ворота»), оценивать их воздействие путем арифметического сложения баллов отдельных стрессов, по-видимому, не совсем корректно.
Не меньшее значение имеет способность человека преодолевать стрессы. Есть индивиды, способные совладать с крайне тяжелыми ситуациями, но немало и таких людей, которые не имеют достаточного для этого жизненного опыта или психологических ресурсов. Дети, например, менее устойчивы к стрессу, особенно если лишены поддержки со стороны взрослых. Так, развод родителей для них почти всегда является тяжелой травмой, нередко приводящей к развитию психического расстройства и нарушения поведения. Исключение составляют некоторые острые стрессы, которые дети до 10–12 лет переносят будто бы легче. Это показано в наблюдениях за потерпевшими кораблекрушение.
Тем не менее использование упомянутых шкал оказалось полезным в плане оценки риска развития психосоматического заболевания.
2. Психологические факторы. По мнению многих теоретиков, определенные потребности, отношения, эмоции и стили взаимодействия с окружающей средой могут стать причиной преувеличенной реакции человека на стрессовые факторы и повысить, таким образом, вероятность развития психосоматического расстройства (Watters et al., 1977). Так, репрессивный стиль совладания с проблемой (repressive coping style), при котором считается неприемлемым выражение чувства дискомфорта, гнева или враждебности, способствует у мужчин повышению АД. Кроме того, люди с таким копинг-механизмом чаще заболевают астмой (DeAngelis, 1992).
Другой личностный стиль, который может способствовать развитию психосоматических расстройств, – «личностный стиль типа А» (Friedman, Rosenman, 1995). Его характеризуют враждебность, цинизм, несдержанность, нетерпеливость, стремление к противоборству и амбициозность. В результате порождается непрерывный стресс и чаще возникает коронарная болезнь сердца как у мужчин, так и у женщин. Людей с «личностным стилем В» отличает более спокойное, менее агрессивное и не столь озабоченное дефицитом времени поведение. Они реже страдают сердечно-сосудистой патологией.
3. Биологические факторы. Важную роль в развитии психосоматической патологии играет дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) – вегетодистония. В результате последней реакция на стресс может быть неадекватной. Например, приводить к стойкому преобладанию тонуса симпатического отдела ВНС и повышению артериального давления. Или, в случае повышения тонуса парасимпатического отдела ВНС, к развитию язвенной болезни. У части детей под влиянием стресса возникают кишечные спазмы с болями, рвота, нарушаются мочеиспускание, дефекация. У маленьких детей под влиянием отрицательных эмоций может возникать спазм мышц гортани, в результате чего появляются упомянутые при описании невропатии аффект-респираторные судороги. Нередко у детей выявляются нарушения терморегуляции. Например, при инфекционном заболевании не повышается температура тела или, как это часто бывает при невропатии, возникает «нервная» температура либо гипотермия тела.
Под влиянием стресса у детей могут возникать также аэрофагия (заглатывание воздуха), срыгивание, нервная младенческая анорексия, поедание несъедобных субстанций, синдром нарушения питания неорганического генеза, другие психосоматические расстройства. Кроме того, в организме человека могут быть уязвимые места (locus minoris resistentiae или local biological weaknesses) – определенные органы, которые в силу наследственных и/или конституциональных причин изначально имеют какие-то дефекты или особенно склонны к дисфункции либо развитию заболевания под воздействием стресса. Люди со слабым желудочно-кишечным трактом являются, по-видимому, наиболее вероятными кандидатами в больные язвенной болезнью.
Наконец, причиной психосоматических расстройств может быть индивидуальная биологическая реакция (individual biological reaction). Установлено, например, что под воздействием стресса желудок у некоторых детей вырабатывает больше соляной кислоты, чем у других. Возможно, что повторение такой реакции способно повлечь развитие язвенной болезни.
2. Новые психосоматические расстройства. С начала 1960-х годов исследователи обнаруживают все больше взаимосвязей между стрессом, вызванным психосоциальными факторами, и широким спектром психофизиологических заболеваний. Иными словами, стали известны новые психофизиологические расстройства, вызванные нарушением иммунитета под влиянием стресса. Немалую роль сыграли при этом исследования, в которых использовалась упомянутые выше шкалы Холмса и Рейха. Так, стало известно, что у американцев, воевавших во Вьетнаме, чаще, чем в среднем, выявляются нарушения кровообращения, болезни костно-мышечной, эндокринной, пищеварительной и нервной систем, а также респираторные и инфекционные заболевания.
Каким образом стресс может повлиять на заражение вирусной или бактериальной инфекцией? На этот вопрос пытается дать ответ психонейроиммунология, относительно новое направление исследований, в которых была установлена связь, существующая между психоэмоциональным стрессом, иммунной системой и заболеванием. Поворотной вехой в этой области стало исследование R.W. Bartrop и его коллег в 1977 году. Они изучали состояние иммунной системы у лиц, которые перенесли смерть супруга(и) 2 месяца назад, и сравнили с показателями иммунитета лиц, у которых супруги были живы. Оказалось, что деятельность лимфоцитов у людей, перенесших утрату, протекает намного медленнее, чем у людей из контрольной группы. Это открытие подтвердилось другими независимыми исследованиями. Было также установлено, что у лиц, которые осуществляют длительный уход за болеющим родственником, активность иммунной системы часто снижается и чаще возникают инфекционные заболевания, включая нейроинфекции.
Как известно, в ситуации стресса на некоторое время повышается активность симпатической нервной системы, в частности вырабатывается повышенное количество норадреналина. Норадреналин связывается с рецепторами лимфоцитов – клеток крови, которые при стрессе активизируются, и, если стресс сопровождается инфекцией, лучше распознают и активнее уничтожают инфекционный агент. Но если интенсивность стресса увеличивается, норадреналин тормозит деятельность лимфоцитов и повышает восприимчивость организма к инфекции. Таким же образом действует «гормон стресса» кортизол – гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Во время стресса люди обычно хуже спят, питаются, испытывают тревогу, депрессию, некоторые начинают больше курить или употреблять алкоголь, а это также способствует замедлению деятельности иммунной системы.
Снижение иммунитета под влиянием стресса, считают некоторые исследователи, может способствовать развитию рака (психоонкология – одно из направлений современных исследований) или, при прочих равных условиях, препятствовать выздоровлению. Так, установлено, что раковые клетки возникают в организме многих людей, но далеко не все из них заболевают раком. Заболеваемость раком, как показывают некоторые исследования, более свойственна лицам, которые демонстрируют беспомощный стиль взаимодействия с окружающей средой, она присуща также тем людям, которым трудно выражать свои чувства, такие как гнев (Anderson et al., 1996; и др.). Однако другие исследователи не находят тесной взаимосвязи между чертами личности и вероятностью заболевания и выздоровления от рака (Holland, 1996).
Наконец, на состояние иммунной системы может влиять одиночество и вообще отсутствие социальной поддержки. Установлено, что у одиноких людей и у социально незащищенных людей активность иммунной системы снижена. Многие современные клиницисты считают, что психологические и социокультуральные факторы вносят существенный вклад в возникновение и течение почти всех физиологических расстройств человека в любом его возрасте; в детском возрасте, возможно, этот вклад является наиболее значительным.