Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы

Синдромы патологических страхов у детей и подростков

Дефиниция

Патологическими являются страхи, которые:

а) не связаны в своем развитии с ситуациями реальной опасности

б) отличаются неподконтрольностью и интенсивным характером (до степени паники)

в) характеризуются стойкостью, могут сохраняться в течение ряда лет

г) обладают тенденцией к генерализации, распространению на другие объекты и ситуации

д) побуждают к реакции избегания контактов с теми объектами и ситуациями, с которыми они ассоциируются в сознании пациентов («фобическими объектами»)

е) могут возникать не только при непосредственном контакте с объектами страха, но и при мысленном представлении последних

Распространенность

Встречаются у 10–25% детей и подростков, чаще наблюдаются у мальчиков

Причины развития расстройства

Аффективная патология, тревожное расстройство, невроз навязчивых состояний, стрессы, шизофрения, эпилепсия, тревожно-мнительный характер

Клинические варианты

1. Навязчивые страхи (фобии) – страх темноты, мелких животных, воды, высоты, страх оставаться одному, страх разлуки с родителями и мн. др.

2. Сверхценные страхи – сильно преувеличенные страхи различного содержания, возникающие у лиц с тревожно-мнительным или психастеническим характером

3. Панические атаки – внезапные и нередко повторяющиеся приступы интенсивного страха, длящиеся до 1 часа и более. В ряде случаев выявляется связь панических атак с депрессией. Пик начала расстройства приходится на возраст 15–19 лет, в допубертатном возрасте расстройство возникает редко

4. Бредовые страхи – страхи мнимой угрозы безопасности (рассматриваются как рудимент бреда преследования у взрослых пациентов)

5. Галлюцинаторные страхи – страхи, возникающие одновременно с обманами восприятия угрожающего содержания (чаще всего слуховыми и зрительными галлюцинациями)

6. Недифференцированные страхи – чаще всего ночные страхи, связанные в своем развитии, вероятно, с соматическим заболеванием (возникают перед заболеванием или в самом его начале)

7. Кошмары – ночные страхи в виде кошмарных сновидений

8. Ночные ужасы – кратковременные пароксизмы интенсивного страха со спутанностью сознания, оцепенением или психомоторным возбуждением, нередко с отрывочными обманами восприятия и последующей конградной амнезией

9. Неофобия – страхи всего нового, непривычного у пациентов с ранним детским аутизмом

10. Пароксизмы страха при фокальных припадках височной эпилепсии

11. Страхи при тревожных расстройствах у детей

12. Страхи при тревожно-депрессивном расстройстве настроения

Лечение

Зависит от природы страха

Прогноз

Связан с характером и течением заболевания

Тревожное расстройство изоляции (разлуки) у детей и подростков

Дефиниция

Тревога у детей, связанная в своем развитии с угрозами привязанности к близким людям, особенно матери, и/или к привычной обстановке (дому, детскому учреждению), где пациенты чувствуют себя в относительной безопасности

Причины развития

1. Маленький возраст, в котором дети, согласно психоанализу, особенно подвержены различным страхам, таким как страх быть уничтоженным самому или потерять мать, страх перед своими импульсами, страх потерять целостность или какую-то часть своего тела, страх наказания суперэго

2. Тревожность родителей, страхи которых передаются детям, или неадекватные реакции родителей на что-либо (например, гнев, отчаяние), пугающие детей

3. Наследственность: среди кровных родственников пациентов чаще встречаются расстройства депрессивного спектра

4. Конституциональный фактор: матери пациентов чаще страдают заболеваниями, способными нарушить нормальное внутриутробное развитие детей

5. Повреждения головного мозга в перинатальном периоде и в раннем детском возрасте

6. Ситуационные факторы: наличие опыта изоляции, сложные отношения между родителями

7. Характерологические особенности детей, такие как заботливость о других, добросовестность, желание помочь, сделать приятное

8. Неадекватное поведение родителей: провоцирование тревоги через жесткую практику воспитания, например угрозы оставить ребенка одного, запугивание тем, что его кто-то заберет и не вернет обратно, неспособность успокоить ребенка, когда он бывает сильно встревожен

Распространенность расстройства

Достоверные сведения отсутствуют, по приблизительным оценкам, встречаются у 1–3% детей и подростков, у детей чаще, чем у подростков, соотношение по полу примерно одинаковое. Расстройство появляется в возрасте около 6 месяцев, остается выраженным в дошкольном возрасте, затем частота его постепенно снижается

Клинические проявления

А. При расстройстве разлуки наблюдаются следующие отклонения:

1. Нереалистический и устойчивый страх того, что объектам привязанности что-то угрожает, что они могут исчезнуть и не смогут или не захотят вернуться

2. Нереалистическое и устойчивое беспокойство ребенка о том, что случится нечто, что разлучит его с объектами привязанности (он потеряется, будет похищен, убит, станет жертвой несчастного случая, заболеет и окажется в больнице)

3. Устойчивое нежелание ребенка покидать пределы дома или детского учреждения в надежде остаться с опекающими его лицами (цепляние за них, крики отчаяния, сопротивление при попытках увести его в детский сад, школу, к каким-нибудь знакомым)

4. Упорное нежелание или отказ спать где-нибудь вне дома или детского учреждения

5. Упорное нежелание и страх оставаться одному без присутствия опекающих лиц

6. Повторяющиеся ночные кошмары на тему разлуки, частые фантазии на эту тему, даже в играх, искажение или утрата воспоминаний о разлуке

7. Жалобы на физическое недомогание, например на головные боли и в животе, тошноту, рвоту, в детском саду, школе или в ситуациях предстоящей разлуки

8. Повторные жалобы на большое горе в связи с предстоящей разлукой, просьбы к родителям не уходить, не оставлять одного, плач, а иногда и выражение обиды, гнева

9. Повторные жалобы на огромное горе в ситуациях расставания с домом или близкими людьми, просьбы вызвать родителей или опекающих лиц, выражения настойчивого желания вернуться домой, в свою привычную среду обитания

Б. При расстройстве сиблингового соперничества (или ревности сибсов), встречающемся в основном у детей дошкольного и младшего школьного возраста, возникающие депрессия, страдания и страхи лишиться родительского внимания дополняются отношениями вражды, соперничества, ревности и агрессии (вплоть до физической агрессии, жестокости и садизма) пациентов к недавно родившемуся, следующего по счету, младшему сибсу (брату, сестре), при этом отчетливые эмоциональные расстройства сочетаются с психосоциальными проблемами. Одновременно может возникать симптоматика регрессии с потерей ранее приобретенных навыков, таких как контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника, самостоятельный прием пищи, речь, или возвращение на стадию игровой деятельности в первых классах школы. Часто ребенок хочет копировать поведение объекта своей ревности в надежде вернуть прежнее внимание родителей к себе. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, возникают вспышки гнева и дисфории, проявляющиеся в виде тревоги, несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время

В. Другие характеристики тревожного расстройства у детей:

1. Расстройства сна, аппетита, симптоматика вегетодистонии. В относительно легких случаях расстройство может проявляться сильным нежеланием делиться чем-либо с сибсом, отсутствием к нему положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий с ним

2. Длительность расстройства не менее 2 недель

3. Степени выраженности расстройства:

а) легкая степень: ребенок чаще, чем случайно, вспоминает о разлуке, несмотря на тревогу, может оставаться без родителей и вне дома

б) умеренная степень: ребенок выражает панические реакции на разлуку, но временами может вести себя нормально, чаще его приходится провожать в школу, лагерь или присутствовать на его занятиях

в) тяжелая степень: ребенок не может оставаться дома без родителей, ходить в детский сад, школу

4. Течение расстройства у части детей хроническое, с рецидивами. С годами тревога разлуки может смениться более широким спектром тревог, приближаясь к проявлениям генерализованного тревожного расстройства

5. Для диагноза тревоги разлуки необходимо и достаточно, чтобы любой из вышеперечисленных симптомов расстройства имел место по меньшей мере в течение 2 недель

У взрослых людей аналогичным детскому расстройству разлуки является расстройство «лишения корней» или ностальгия

Лечение. Прогноз

1. Психотерапия (индивидуальная, семейная), поведенческая терапия

2. Лекарственная терапия (имипрамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), при стойких нарушениях сна назначение седативных препаратов, транквилизаторов, дифенгидрамина

3. У большей части пациентов, особенно у маленьких детей, расстройство завершается выздоровлением. Прогноз хуже в более позднем возрасте при отсутствии лечения: заболевание может стать хроническим, когда страх и тревога трансформируются в соматоформные расстройства или в депрессию

Социальное тревожное расстройство в детском возрасте (расстройство в виде избегания)

Дефиниция

Устойчивое и чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми, включая сверстников

Распространенность

Встречается относительно редко (достоверные данные отсутствуют), чаще наблюдается у мальчиков

Причины развития

1. Конституционально обусловленное чрезмерное усиление и несоответствующая норме устойчивость нормального периода тревоги, который обычно длится до 30 месяцев

2. Часто обнаруживается моделирование детьми поведения стеснительного и скромного родителя (подражание ему), а также поддерживание, поощрение родителями пассивности, покорности и замкнутости

3. Наследственность: избегающее поведение чаще встречается у матерей пациентов, чем среди населения в среднем

4. Имеют значение потери, сексуальные травмы, другие физические повреждения, пренебрежение, хронические заболевания и частые переезды, препятствующие овладению коммуникативными навыками

Клинические проявления

1. Расстройство может обнаруживаться в возрасте 2,5 года

2. Дети долго избегают общения с незнакомыми и сверстниками, слишком медленно привыкают к ним, так что от этого страдают они сами или это становится заметным окружающим людям. Клинически значимым такое поведение является, если длится не менее 6 месяцев

3. В кругу близких людей пациенты ведут себя тепло и естественно, но часто хнычут, пристают и предъявляют к ним слишком большие требования

4. В группе пациенты предпочитают оставаться незамеченными, чаще молчат, прячутся за других, за предметы, стараются ничем не обратить на себя внимание окружающих

5. В разговоре с кем-либо пациенты обычно смущаются, отвечают невпопад, краснеют, заикаются, а участвуя в коллективных мероприятиях, делаются тревожными, плаксивыми, им требуется значительная поддержка, чтобы убедить их участвовать в совместной деятельности

6. В подростковом возрасте длительная задержка в развитии психосексуального созревания влечет затруднения в отношениях со сверстниками и установлении соответствующих социальных, сексуальных и агрессивных подростковых проявлений

7. Могут возникать трудности в обучении, робость и торможение нередко скрывают их истинные интеллектуальные возможности

8. В основе поведения избегания, как предполагается, лежит гнев, ярость или грандиозность (слишком завышенные требования к себе)

Лечение

Психотерапия, научение, развитие навыков общения в танце, музыке, пении или письме, в некоторых случаях назначение на короткое время транквилизаторов

Прогноз

При своевременной и эффективной помощи обычно благоприятный. При сохранении расстройства в подростковом возрасте оно может способствовать развитию социальной фобии (страхов публичного рассмотрения и унижения)

Генерализованное тревожное расстройство у детей и подростков (расстройство в виде чрезмерной тревожности)

Дефиниция

Устойчивая и чрезмерная тревога, длящаяся не менее 6 месяцев, не имеющая реальных оснований и направленная преимущественно в будущее, на собственную состоятельность и/или свою внешность

Распространенность

Встречается у 1–2% чаще у подростков, чем у детей, у девочек несколько чаще (относительно полового предпочтения мнения сильно расходятся)

Причины развития

1. Наследственность: часто такое расстройство встречается у матерей пациентов

2. Чрезмерная требовательность к результатам своей деятельности

3. С позиций психоанализа фиксация на эдипальной стадии психосексуального развития

Клинические проявления

1. Чрезмерное и не имеющее реальных оснований беспокойство относительно будущих событий

2. Чрезмерные и не имеющие реальных оснований сомнения относительно адекватности своего поведения в прошлом

3. Чрезмерные и не имеющие реальных оснований сомнения в своих способностях в некоторых областях деятельности (например, успеваемости, физкультуры, общественной жизни)

4. Соматические жалобы, такие как головная боль, боли в животе, не имеющие органической основы

5. Выраженная стеснительность, застенчивость

6. Чрезмерная потребность в уверениях, что все идет хорошо

7. Сильное чувство напряжения и неспособность расслабляться

8. Течение часто хроническое, в течение ряда лет, иногда расстройство осложняется депрессией

Диагностические указания

Для диагноза достаточно минимум 4 признака расстройства из числа упомянутых

Лечение

Транквилизаторы (диазепам), при острой тревоге дифенгидрамин, буспирон. Психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная), научение

Прогноз

При своевременной и адекватной терапии благоприятный

Общая характеристика расстройств в виде тревоги в детском и подростковом возрасте (Каплан, Сэдок, 1995)

Критерии

Тревожные расстройства при разлуке

Поведение избегания

Расстройство в виде чрезмерной тревожности

Минимальный срок для постановки диагноза

Возраст начала

Провоцирующие стрессы

Отношения со сверстниками

Сон

Психофизиологические нарушения

Дифференциальный диагноз

Более 2 недель

От дошкольного до 18 лет

Разлука с лицами, выполняющими родительские функции, другие потери, переезды

Хорошие, если не мешает разлука

Трудности в засыпании, боязнь темноты, ночные кошмары

Боли в желудке, тошнота, симптомы, напоминающие грипп, пальпитация (сердцебиение), головокружение, слабость

Расстройство в виде чрезмерной тревожности, шизофрения, депрессия, нарушение поведения, первазивное расстройство развития, панические реакции с агорафобией

Не менее 6 месяцев

От 2,5 до 18 лет

Давление, оказываемое необходимостью принимать участие в общественной жизни

Носят временный характер, внешняя заторможенность

Временами трудности в засыпании

Расстройство адаптации с аутизмом, чрезмерная тревожность, тревога разлуки, тяжелая депрессия, дистимия, личностные расстройства в виде избегания, пограничные личностные расстройства

Не установлено

3 года и старше

Сильное давление, связанное с необходимостью что-то делать, угроза для самооценки, чувство неуверенности в себе

Внешняя склонность к тому, чтобы сделать приятное, разыскивает сверстников, с которыми устанавливаются отношения зависимости

Трудности в засыпании

Боли в желудке, тошнота, рвота, комок в горле, быстрое дыхание, головокружение, пальпитации

Тревога разлуки, гиперактивность с дефицитом внимания, расстройство поведения с избеганием, расстройство адаптации с тревогой, обсессивно-компульсивное расстройство, психозы, расстройства настроения