22. Паника, тревога и связанные с ними расстройства
Тревожные расстройства встречаются относительно часто. Так, по данным национального Института психического здоровья США, они ежегодно выявляются у более чем 23 млн американцев, особенно у женщин (30% женщин и 19% мужчин). К данной группе расстройств относятся фобии, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство.
1. Фобия (греч. phobos – страх) – стойкая и несоразмерная боязнь какого-то отдельного объекта или ситуации, которые не представляют серьезной, а то и вообще никакой опасности для индивида. Синоним: навязчивый страх. Страх может возникать не только при непосредственном контакте с определенным объектом или конкретной ситуацией, но даже при виде их изображения, например при восприятии фотографий соответствующего содержания. Характерными для фобии являются также стремление избегать контактов с объектами и ситуациями, которые в сознании пациентов ассоциировались с какой-то угрозой, или величайший дистресс, с которым пациенты выдерживают такие контакты, лишь внешне не поддаваясь панике.
Как правило, страх является неконтролируемым и весьма интенсивным, сопровождаясь выраженными физиологическими изменениями (бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, повышение АД, сухость во рту, тремор и другие проявления повышенного тонуса преимущественно симпатической нервной системы). При этом около половины пациентов понимает, что их страх носит иррациональный, не имеющий реальных оснований характер. У детей до 6–7-летнего возраста такое понимание обычно отсутствует.
Различают специфические (простые) фобии и социальные фобии. Во многих случаях удается выяснить, что фобии возникают в раннем детском или дошкольном возрасте, сохраняясь в последующем в течение неопределенного времени или исчезая на некоторое время, затем, спустя многие годы, они появляются вновь. Некоторые фобии, особенно клаустрофобия и агорафобия, чаще появляются в подростковом и раннем зрелом возрасте (Ost, 1987; и др.).
1.1. Специфические фобии проявляются стойким и интенсивным страхом, возникающим при непосредственном контакте с определенным объектом, ситуацией или их предвосхищением. Это, к примеру, страх высоты, темноты, закрытого помещения, огня, болезни, грозы, воды, загрязнения и инфицирования, насекомых, мелких животных, крови, инъекций и мн. др. (всего таких страхов насчитывается около 500). Нередко, особенно у детей, страх генерализуется, он как бы переходит на другие, чем-то похожие объекты или ситуации.
Иллюстрация (Карсон и др., 2004): «Мэри, замужней женщине с тремя детьми, было 47 лет, когда она впервые обратилась за помощью в связи с жалобой на клаустрофобию и акрофобию (страх закрытого пространства и страх высоты). Она сообщила, что с подросткового возраста ужасно боится замкнутого пространства и высоты. Мэри вспомнила, как старшие сиблинги (братья и сестры) запирали ее в чулане, когда она была ребенком; накрывали одеялами, желая напугать, а когда выпускали, умножали ее страхи, показывая картинки с изображением пауков. Она проследила начало своей клаустрофобии вплоть до этих травмирующих инцидентов, но понятия не имела, почему боится высоты. Пока ее дети росли, она была домохозяйкой и вела нормальную жизнь, несмотря на две свои специфические фобии. Однако теперь ее дети выросли, и ей хотелось подыскать работу вне дома. Это, однако, оказалось очень трудным делом, так как она не могла ездить в лифтах, а из-за страха высоты не чувствовала себя спокойной нигде, кроме как на первом этаже здания офиса. Вдобавок ко всему ее муж несколько лет проработал в аэропорту, что дало право на бесплатные перелеты как ему, так и жене. Тот факт, что она не могла летать (в первую очередь из-за клаустрофобии, но в некоторой степени также из-за акрофобии), оказался ложкой дегтя в ее замужестве, поскольку оба хотели воспользоваться своим правом на бесплатные билеты и посетить отдаленные районы США и Европы. Таким образом, разрушительное действие этих фобий, хотя они просуществовали многие годы, по-настоящему проявилось недавно, когда изменились ее жизненные обстоятельства и она уже не могла так легко уклоняться от ситуаций, где приходилось иметь дело с высотой и замкнутым пространством».
Специфические фобии очень распространены, особенно среди женщин. В течение жизни специфические фобии поражают свыше 16% женщин и почти 7% мужчин (Kessler et al., 1994). Любопытно, что фобии могут возникать у отважных, храбрых людей, которые мужественно встречают самые опасные ситуации. Например, ветеран боевых действий, не раз смотревший в глаза смерти, панически боится, когда медсестра приближается к нему со шприцем, чтобы сделать подкожную инъекцию.
Природа специфических фобий остается до конца неустановленной. Нередко выясняется, что фобии связаны с тревожно-мнительным характером, депрессией, являются как бы остаточным симптомом детского невроза, у некоторой части пациентов обнаруживается относительно мягко протекающая шизофрения (неврозоподобная шизофрения). Иногда фобии у детей бывают вызваны родителями, которые пугают детей, вместо того чтобы учить их преодолевать страхи.
В лечении специфических фобий используются различные методы психотерапии, в основном поведенческой терапии.
1.2. Социальные фобии проявляются иррациональным страхом различных социальных ситуаций, их отличительным признаком может считаться боязнь негативной оценки со стороны окружающих (Hope & Heimberg, 1969). При специфических социальных фобиях пациент испытывает разрушительный страх перед одной или несколькими социальными ситуациями, при генерализованных социальных фобиях – перед большинством социальных ситуаций.
Иллюстрация (Карсон и др., 2004): «Пол был одиноким белым мужчиной 35 лет, когда впервые обратился за помощью в клинику с жалобой на тревогу. Он работал хирургом в крупной местной больнице. Пол сообщил о своем 13-летнем анамнезе социальной фобии. Он очень редко бывал в обществе, потому что постоянно боялся, что окружающие заметят его нервозность в социальных ситуациях; по той же причине много лет не встречался с женщинами. Он был уверен, что люди сочтут его неумным или ненормальным, и особенно боялся, что они заметят, как он сильно сжимает челюсти, находясь в обществе. На людях он часто жевал резинку, так как думал, что это не позволит лицу искажаться. Важным было то, что в профессиональных ситуациях у него не было никаких особых проблем при разговоре с людьми. Он, например, совершенно спокойно беседовал с больными до и после операции. Во время операций, когда его лицо было прикрыто маской, он также не испытывал никаких трудностей с выполнением хирургических задач и безо всяких проблем общался с другими хирургами и сестрами, находившимися в помещении. Беда начиналась, когда он выходил из операционной и вынужден был перекинуться несколькими словами с другими врачами и сестрами или родственниками больного. В этих социальных ситуациях, требовавших активного разговора и контакта глаз, у него часто развивались панические атаки. При панических атаках он ощущал сильное сердцебиение, страх сойти с ума и чувство, что его сознание отключается. Самым специфическим триггером (толчком, пусковым механизмом) для этих страхов и панических атак было установление контакта глаз в социальных ситуациях. Поскольку панические атаки возникали лишь в этих случаях, ему был поставлен диагноз не панического расстройства, а социальной фобии.
Пол сообщил, что социальная фобия и панические атаки начались у него около 13 лет назад, когда он переживал сильный стресс. Семейный бизнес развалился, его родители развелись, а у матери случился сердечный приступ. Вероятно, именно в этом контексте множественных стрессоров травмирующий инцидент, произошедший в его личной жизни, послужил триггером к развитию социальной фобии. Однажды он вернулся домой из медицинского института и обнаружил лучшего друга в постели со своей невестой. Примерно через месяц у него развилась первая паническая атака, и он начал избегать социальных ситуаций.
Со времени возникновения своей социальной фобии Пол какое-то время принимал трициклические антидепрессанты, которые помогли ему справиться с паническими атаками, хотя он продолжал испытывать перед последними интенсивный страх и по-прежнему избегал социальных ситуаций. В целом проведенное лечение мало повлияло на его социальную фобию. Он также получал поддерживающую психотерапию, которая в то время помогла ему совладать с депрессией, но никак не отразилась на социальной фобии и панике. Когда Пол обратился в клинику с жалобой на тревогу, он не получал ни лекарственной терапии, ни какого-либо другого лечения. Назначенное ему лечение состояло из 14 недель когнитивно-поведенческой терапии. К концу лечения он больше не паниковал и чувствовал себя вполне уютно в большинстве ранее избегавшихся им социальных ситуаций. Он встречался с друзьями, от которых из-за своей тревоги годами прятался, и начал встречаться с женщинами. В ходе последней лечебной сессии он пригласил на свидание женщину, бывшую его терапевтом».
Социальные фобии встречаются у 11% мужчин и 15% женщин (Kessler et al., 1994). Частота социальных фобий у молодых людей, по некоторым данным, увеличивается. Социальные фобии обычно начинаются в подростковом или раннем зрелом возрасте (Hope & Heimberg, 1993). Свыше половины пациентов с социальной фобией на каком-то этапе своей жизни страдает одним или несколькими дополнительными тревожными расстройствами (например, паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством, специфической фобией, посттравматическим стрессовым расстройством). Около 40% пациентов в какой-то момент переносят и депрессивное расстройство (Magee et al., 1996). Приблизительно треть пациентов злоупотребляет алкоголем. Некоторые пациенты обнаруживают тревожно-мнительный характер или являются сенситивными личностями (слишком стеснительными из-за комплекса неполноценности).
В лечении социальных фобий наряду с психотерапией применяются лекарственные препараты, в особенности антидепрессанты и транквилизаторы.
 |
Читайте также о лечении фобий |
2. Паническое расстройство без агорафобии и паническое расстройство с агорафобией (греч. agora – рыночная площадь; phobos –страх). Расстройство характеризуется внезапно возникающими приступами интенсивного страха, к которым могут присоединиться страхи открытого пространства либо этого не происходит.
2.1. Паническое расстройство без агорафобии. Иллюстрация (Spitzer et al., 1994): «Минди Маркович – привлекательная, стильно одевающаяся женщина 25 лет, работает руководителем отдела по художественному оформлению рекламы в отраслевом журнале; обратилась в клинику по лечению тревоги, прочитав в газете о ее лечебной программе. Она хочет избавиться от панических атак, которые на протяжении последнего года донимали ее все чаще и чаще, зачастую по 2–3 раза на дню. Эти атаки начинаются с внезапного сильнейшего наплыва «ужасного страха», который, как кажется, возникает ниоткуда, иногда днем, иногда по ночам, заставляя ее просыпаться. Ее начинает трясти, она обильно потеет, чувствует, что вот-вот задохнется, и страшится утратить контроль и совершить что-то безумное, например с криками выбежать на улицу.
Минди вспоминает, что впервые атаки подобного толка возникли у нее в средней школе. Она встречалась с мальчиком, знакомство с которым ее родители не одобряли, и ей приходилось пускаться на многие хитрости, чтобы не столкнуться с ними. В то время она испытывала большую нагрузку, отвечая за оформление школьного ежегодника, и, кроме того, подала заявления в ряд старейших университетов Новой Англии. Минди помнит, что первая паническая атака возникла у нее сразу после того, как ежегодник отправили в печать и ей пришли положительные ответы из университетов Гарварда, Йеля и Брауна. Атаки длились всего несколько минут, и все, что ей было нужно, это просто «пересидеть» их. Она встревожилась достаточно, чтобы рассказать о них матери, но за лечением не обратилась, так как в прочих отношениях была абсолютно здорова.
После первой атаки приступы паники у Минди периодически возникали на протяжении 8 лет, иногда не беспокоя ее месяцами, но иногда возникая по нескольку раз в день. Интенсивность атак была отмечена крайними колебаниями, так, некоторые из них бывали настолько тяжелыми и изнурительными, что ей приходилось брать выходной.
Минди всегда прекрасно успевала в школе, на работе и в социальной жизни, за исключением периодов панических атак и краткого периода депрессии в 19-летнем возрасте, когда она порвала со своим приятелем. Она живой, дружелюбный человек, пользуется уважением друзей и коллег как за ум и неординарность, так и за свое умение улаживать споры.
Минди никогда не ограничивала свою деятельность, даже в периоды частых тяжелых атак, хотя она, истощенная приступами, могла бы день-другой отдохнуть от работы дома. Она никогда не связывала атаки с какими-то особыми местами. Минди говорит, например, что дома, в собственной постели, могла испытать приступ с тем же успехом, что и в подземке, так что ей не было никакого смысла избегать последней. Где бы ее ни застигла атака – в метро, супермаркете или дома, – она говорит: «Я просто стараюсь ее перетерпеть».
Агорафобия без паники считается редким расстройством, возникающим, гипотетически, путем постепенного расширения круга социальных и простых фобий до степени, когда все больше аспектов среды вне дома наделяется угрожающими свойствами, так что пациенты становятся в конце концов узниками своего дома и не выходят на улицу без сопровождения кого-либо. В анамнезе пациентов панические атаки если и фиксируются, то протекают с ограниченной симптоматикой, либо имеют место соматические заболевания с непредсказуемым течением. Для постановки достоверного диагноза агорафобии необходимо, чтобы: а) симптомы расстройства были первичным выражением тревоги, а не вытекали из другого нарушения (бреда, навязчивых мыслей и т. п.); б) тревога должна быть хотя бы в двух из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; в) имело место избегание фобических ситуаций.
2.2. Паническое расстройство с агорафобией. Иллюстрация (Spitzer et al., 1983): «Миссис Ватсон, замужняя женщина и мать двоих детей, впервые обратилась в клинику в возрасте 45 лет. Два года назад она испытала первую паническую атаку, развившуюся через несколько месяцев после скоропостижной кончины ее дяди, к которому в детстве она была очень привязана. Однажды вечером, возвращаясь с работы, она почувствовала, что ей никак не отдышаться. Мгновением позже ее сердце бешено заколотилось, у нее выступил холодный пот, возникло чувство нереальности происходящего. Обездвиженная свинцовой тяжестью в ногах, она уверилась в том, что потеряет сознание или умрет, прежде чем доберется до дома. Обратившись за помощью к прохожему, она сумела сесть в такси и попросила отвезти ее в ближайшую больницу. Последующее соматическое обследование не выявило никаких отклонений, за исключением чуть учащенного сердцебиения, которое стало нормальным еще до того, как обследование было завершено. К ней быстро вернулось самообладание, и она смогла самостоятельно вернуться домой».
В последующие несколько недель атаки повторялись, возникла тревога по поводу возможного их повторения. Семейный врач назначил противотревожное средство, она стала спокойнее, но атаки повторялись. Она стала выпивать, обнаружив, что алкоголь снимает напряжение лучше, чем лекарства, но тревога усилилась.
«По мере того как атаки продолжались, миссис Ватсон начала испытывать ужас при мысли о выходе из дома. Она боялась, что именно тогда разовьется приступ и она окажется обездвиженной и беспомощной. Она перестала пользоваться метро по пути на работу из страха, что приступ застигнет ее в вагоне между остановками, и предпочла пешком проходить 20 кварталов, разделявших ее дом и место службы. Кроме того, она резко сократила свою социальную и рекреационную деятельность (отдых), прежде бурную и приятную, так как мог развиться приступ, понуждающий к внезапному и постыдному «сходу со сцены». Когда хозяйственные и прочие нужды требовали коротких автомобильных поездок, она тайком откладывала их до поры, когда ее мог сопроводить кто-нибудь из детей или соседей. Невзирая, однако, на столь разительные перемены в образе жизни и растущую неудовлетворенность и отчаяние, она оставалась вполне нормальной дома или вне его, когда находилась в обществе мужа».
Панические расстройства с агорафобией или без нее, по некоторым сведениям, встречаются часто, у женщин бывают вдвое чаще. У 3,5% взрослых людей наблюдается только паническое расстройство, у 1,5% возникает и агорафобия, у 5% – только агорафобия без паники (Kessler et al., 1994). Отмечается рост числа случаев панического расстройства у молодых людей. Начало расстройства приурочено к возрасту от 15 до 24 лет, особенно у мужчин, но оно может возникать и в возрасте 3–50 лет, особенно у женщин (Eaton et al., 1994). От 30 до 50% пациентов на каком-то этапе своей жизни переживают серьезную депрессию (Gorman & Coplan, 1996). Нередко выявляются другие фобии, генерализованное тревожное расстройство, злоупотребление алкоголем, зависимое или избегающее расстройство личности.
Люди с паническим расстройством посещают врачей в 7 раз чаще, чем остальная часть населения.
Отдельные панические атаки встречаются у 7–30% взрослых людей, но у них не формируется ни панического расстройства, ни агорафобии. Усматривают разные причины того, почему так бывает. Существуют гипотезы о наличии биохимической дисфункции, о роли некоторых нейромедиаторов (норадреналина, серотонина), о повреждении некоторых участков головного мозга («голубого пятна»), роли наследственности и других факторов, но полной ясности в этом вопросе пока что нет.
В лечении панического расстройства с агорафобией или без нее используются лекарственные препараты (транквилизаторы и антидепрессанты), а также поведенческие и когнитивно-поведенческие методы лечения.
|
|
Читайте также о лечении панических атак |
3. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется хроническим, чрезмерным и неконтролируемым беспокойством по поводу ряда событий или действий, существующим не менее 6 месяцев, при этом оно наблюдается в преобладающем числе дней, большем, чем свободных от тревоги. Кроме того, тревога должна сопровождаться хотя бы 3 из следующих 6 симптомов:
1) суетливость, ощущение взвинченности, находящееся на грани срыва;
2) ощущение быстрой утомляемости;
3) затруднение концентрации внимания или «опустошенность сознания»;
4) раздражительность;
5) мышечное напряжение;
6) нарушение сна.
Иллюстрация ГТР (Карсон и др., 2004): «Джон, 26 лет, был единственным аспирантом кафедры социальных наук в престижном университете. Он признался, что испытывал тревогу едва ли не всю свою жизнь, включая детство. За последние 7–8 лет, после того как уехал из дома, его состояние ухудшилось. В течение последнего года тревога серьезно препятствовала его функционированию. Джон сообщил о беспокойстве, распространявшемся на несколько сфер его жизни. Его чрезвычайно волновало собственное здоровье и здоровье родителей. Однажды, несколькими месяцами ранее, он решил, что сердце бьется медленнее, чем обычно, и ощутил некое покалывание; это поселило в нем тревожные мысли о возможной смерти. В другой раз в аэропорту он услышал, что его имя объявляют по системе трансляции, и встревожился, думая, что кто-то из близких находится при смерти. Он очень беспокоился за свое будущее, так как сильная тревога не позволяла ему закончить магистерскую диссертацию к положенному сроку. Он также излишне опасался получить плохую оценку, хотя за 4 года обучения в престижном университете Новой Англии такого ни разу не случалось, как и в столь же престижном учреждении, где он трудился после получения диплома. В аудиториях его слишком беспокоило, какое мнение составят о нем профессора и другие студенты. Джон старался брать слово лишь в малых аудиториях и только в том случае, когда был совершенно уверен в предмете. У него были друзья, но никогда не было девушки, потому что застенчивость не позволяла ему назначить свидание. При общении с женщинами у него не возникало никаких проблем, если только этим контактам не сообщалась романтическая окраска. Его беспокоило, что свидание он мог назначить лишь при твердой уверенности в изначальной серьезности предполагаемых отношений. Он также сверх меры тревожился из-за возможности отказа в свидании, который означал бы, что женщина не оценила его.
Помимо тревог, Джон жаловался на мышечное напряжение и быструю утомляемость. Он говорил, что ему крайне трудно сосредоточиться, и сетовал на суетливость и привычку расхаживать из угла в угол. Когда Джон не мог работать, он подолгу предавался грезам наяву, которые беспокоили его, ибо он был не в силах установить над ними контроль. Иногда, в периоды особенной тревоги, ему было трудно заснуть, но в других случаях он спал слишком долго, отчасти из-за желания убежать от тревог. Он часто испытывал головокружение и сильное сердцебиение, а в прошлом страдал от полномасштабных панических атак. Вообще он, по его словам, часто ощущал себя в состоянии ступора и неспособным заняться каким бы то ни было делом.
Родители Джона были людьми интеллектуального труда. Его мать также страдала от сильной тревоги и лечилась в связи с паническим расстройством. Сын, вне всяких сомнений, отличался большими способностями и прекрасно учился в школе, несмотря на тревогу, донимавшую его на протяжении всей жизни. Однако с возрастом, с ростом нагрузки в связи с окончанием аспирантуры и тем обстоятельством, что Джон по-прежнему не знал женщин, его тревога усугубилась достаточно, чтобы он обратился за помощью».
Джону, как далее сообщается, в избавлении от тревоги значительно помогло психотерапевтическое вмешательство, а именно аутогенная тренировка, научение технике мышечного расслабления и когнитивная психотерапия – обучение способам рационального, реалистического мышления.
Природа ГТР изучается с разных теоретических позиций: психоанализа, бихевиоризма, когнитивной психологии, нейропсихологии, психопатологии. Общепринятого объяснения причин развития расстройства пока что не существует. В его лечении используются как методы психотерапии, так и назначение психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов).
4. Обсессивно-компульсивное расстройство. Характеризуют обсессии (лат. obsessio – обложение, осада, блокада) – вынужденные и повторяющиеся мыслительные акты, то есть идеи, мысли, воспоминания, желания, и/или компульсии (англ. compulsion – принуждение) – непроизвольно и стереотипно повторяющиеся действия либо принудительные побуждения к действию. Обсессии и компульсии связаны с тревогой, они возникают под влиянием тревоги и нацелены на ее устранение.
Иллюстрация обсессии (Spitzer et al., 1981): «Теперь он каждую ночь проводит несколько часов, «перефразируя» события дня, особенно беседы с друзьями и преподавателями, бесконечно «делая поправки» и обо всем сожалея. Он сравнивал этот процесс с многократным просмотром видеозаписи событий, во время которого постоянно спрашивал себя, правильно ли поступил, и пытаясь убедить себя, что он старался, как только мог, или говорил именно то, что было нужно. Чаще всего он делает это, сев за стол заниматься, и обычное дело для него – обнаружить после долгих размышлений, что прошло уже два или три часа».
В мыслях пациентов с обсессиями присутствуют определенные основные темы (АРА, 1994). Наиболее частые – грязь и заражение. Другими распространенными темами являются темы насилия и агрессии, аккуратности, религии и сексуальности. Нередко встречаются навязчивые сомнения (заперта ли дверь, отключены ли по выходе из дома газ и электричество, правильно ли написан на конверте индекс либо адрес или не содержалось ли в отправленном письме чего-то непристойного и т. п.). Иногда встречаются навязчивые овладевающие представления (например, отцу невольно и ярко представляется, как в гробу просыпается заживо похороненная недавно дочь, как она кричит, царапает крышку гроба и зовет на помощь, причем образы этой сцены могут быть настолько реалистичными, что отец устремляется на кладбище отрывать дочь из могилы).
Иллюстрация компульсии (Spitzer et al., 1981): «Тринадцатилетний Тэд был направлен на обследование в психиатрическое отделение в связи с «бессмысленными ритуалами и вниманием к мелочам». Он мог провести три часа, располагая рулон туалетной бумаги строго по центру держателя или поправляя постель и другие предметы в своей комнате. Он по несколько раз перекладывал книги или завязывал шнурки на ботинках, пока не убеждался, что они лежат ровно. Будучи обычно мирным, он ругался с членами своей семьи, когда те пытались зайти к нему в комнату, из-за страха, что они передвинут или сломают его вещи. Находясь в школе, Тэд беспокоился, что люди могут нарушить порядок в его комнате. Иногда его насильно приходилось отрывать от рутинного занятия, чтобы мальчик мог хотя бы поесть. В прошлом году он спрятал предметы своего гардероба по всему дому, потому что те не желали лежать ровно в его ящиках. Более того, Тэд часто повторял себе: «Вот отлично; ты молодец».
Иллюстрация навязчивых овладевающих представлений (Карсон и др., 2004): «Марк был одиноким 28-летним мужчиной, страдавшим тяжелыми обсессиями, содержанием которых был страх перед причинением вреда окружающим, включая совершение преступлений. Обсессии сопровождались длительными и чрезмерными проверочными ритуалами. К моменту, когда он оказался в клинике тревожных расстройств, он больше не мог жить один и был вынужден вернуться в родительский дом после нескольких лет самостоятельной жизни, последовавших за окончанием колледжа. Его обсессии насчет причинения вреда другим или признания в преступлениях были настолько тяжелыми, что он буквально стал заложником своей комнаты, покидать которую мог, лишь прихватив с собой диктофон, чтобы располагать записью о каких-либо преступлениях, в которых ему следовало признаться. Клиника находилась в нескольких часах езды от дома; вести машину обычно приходилось его матери. Однажды, когда машину вел он, у него возникла обсессия, содержание которой сводилось к тому, что он устроил аварию на перекрестке. Марк почувствовал, что обязан вернуться обратно, чтобы в течение нескольких часов объездить и обойти все участки этого перекрестка в поисках доказательств несчастного случая. Он не мог говорить по телефону, боясь признаться в преступлениях, которых не совершал, и по той же причине не мог вести переписку. Будучи одинок, он также не мог зайти ни в магазин, ни в общественный туалет, потому что боялся написать признание на стене.
Марк был очень способным молодым человеком и имел большой талант художника. Он окончил престижный колледж для людей, интересующихся искусством, и начал успешно строить свою карьеру в качестве художника, когда ему исполнилось 20 лет, у него появились обсессии. Сначала они были сосредоточены на его возможном участии в некоем преступлении, которого он не совершал. Позднее они дошли до стадии, на которой он действительно опасался, что мог совершить преступление и признаться в этом. Проверочные ритуалы и избегание любых мест, где такое признание могло состояться, в конце концов привели к отказу от карьеры и собственной квартиры, вынудив вернуться в родительский дом».
Другими распространенными навязчивыми действиями являются:
1) дотрагивания (повторяющиеся прикосновения или избегание прикосновения к определенным вещам);
2) вербальные ритуалы (повторение выражений или напевание мотивов);
3) счет (повторяющийся подсчет предметов, встречающихся в течение дня или манипуляции с числами на номерах машин, проездных билетов);
4) воспоминания (имен, кличек, номеров телефонов и т. п.);
5) желания, обычно очень странные, абсурдные, которые обычно не реализуются (например, у матери внезапно появляется «дикое» желание взять свою маленькую дочь за ноги и ударить головой об угол дома).
Иллюстрация навязчивого влечения к чистоте и порядку (McNell, 1967): «Вы помните старую шутку о том, что встаешь среди ночи, чтобы сходить в туалет, а вернувшись в спальню, обнаруживаешь, что жена убрала постель? Так вот, это не шутка. Иногда мне кажется, что она никогда не спит. Однажды я проснулся в 4 часа ночи и увидел, что Джорджиа затеяла стирку. Посмотрите на вашу пепельницу! Я уже несколько лет не видел ни одной грязной пепельницы! Я вам скажу, что чувствую, когда вижу супругу. Если я, придя с улицы, забываю оставить ботинки за дверью черного хода, она смотрит на меня так, словно я нагадил посреди операционной. Я много времени провожу вне дома и просто каменею, когда мне приходится быть дома. Она даже заставила нас избавиться от собаки, считая, что та всегда грязная. Когда мы приглашаем людей на ужин, она так суетится вокруг них, что гости просто не могут есть. Я терпеть не могу звать гостей на ужин, поскольку боюсь услышать, как они бормочут, запинаются и извиняются, что не смогут прийти. Даже дети, выходя на улицу, нервничают, боясь испачкать одежду. Я схожу с ума, но с ней бесполезно говорить. Она лишь дуется и проводит за уборкой в два раза больше времени, чем обычно. Мы так часто вызываем уборщиков мыть стены, что, боюсь, дом развалится от того, что его все время скребут. Около недели назад чаша моего терпения переполнилась, и я сказал ей, что не могу больше этого выносить. Я думаю, что она пришла к вам лишь потому, что я сказал ей просто для смеха, что собираюсь бросить ее и жить в свинарнике…
Джорджиа тоже беспокоилась о том, как сказывается ее поведение на семье и друзьях, но в то же время знала, что, когда пытается сдерживаться, начинает так нервничать, что теряет голову. Ее пугала возможность стать «хозяйкой в сумасшедшем доме». Как она сказала: «Я не могу заснуть до тех пор, пока не буду убеждена, что все в доме лежит на своих местах, чтобы, когда я встану утром, в доме был порядок. Я тружусь как сумасшедшая до поздней ночи, но когда поднимаюсь утром, продолжаю думать о тысяче вещей, которые необходимо сделать. Я знаю, что некоторые из них нелепы, но мне лучше, когда я их сделаю, и я не могу смириться с тем, что что-то нужно сделать, а я этого не сделала».
Часто у пациентов одновременно возникают как обсессии, так и компульсии. Например, страх заражения практически всегда сопровождается многократным мытьем рук или защитными ритуальными действиями. Так, когда легендарный миллиардер Говард Хьюз совершал полет вокруг света, устанавливал рекорды, открывал международную авиакомпанию и управлял одновременно несколькими предприятиями, никто не мог предположить, что однажды он окажется скованным навязчивым страхом заражения и многочисленными очищающими ритуалами (Комер, 2002).
Существуют различные теории возникновения навязчивостей у психоаналитиков, бихевиористов, представителей когнитивной психологии и основанные на таких теориях методы лечения. Клиницисты предпочитают биологическую модель развития навязчивостей, согласно которой это расстройство вызвано нейрохимическими изменениями в определенных областях головного мозга. Стало известным, в частности, что при навязчивостях повышена активность серотонина в корковых и подкорковых структурах головного мозга. Указывается, что при этом страдает кора нижней поверхности лобных долей мозга и/или хвостатые ядра – структуры в базальных ганглиях мозга, способные перекодировать сенсорную информацию в мысли и действия.
Выраженным обсессивно-компульсивным расстройством ежегодно страдают 2% населения США (АРА, 1994). Оно одинаково распространено как у мужчин, так и у женщин. Расстройство часто сохраняется на протяжении нескольких лет и нередко сочетается с другими психическими нарушениями, чаще всего депрессией. Обсессии и компульсии, как и фобии, наблюдаются в основном при неврозе навязчивых состояний, депрессии, неврозоподобной шизофрении.
Мы поможем избавиться от тревоги! Позвоните нам