Указанные первичные и вторичные повреждения мозга определяют клиническую структуру, тяжесть, течение и прогноз исхода ЧМТ. В оценке тяжести состояния пациента в остром периоде ЧМТ используют следующие методики: 1) шкала тяжести комы Глазго (Teasdale G., Jennett B., 1974), в которой в баллах оценивают 3 параметра (открывание глаз, речевой ответ и двигательная речь), и 2) систематика нарушений сознания А.Н. Коновалова с соавт. (1982).
Согласно шкале комы Глазго, различают следующие градации состояния сознания:
- ясное сознание. Характеризуется полной сохранностью сознания: правильной ориентацией во времени, месте нахождения и происходящем, а также адекватными реакциями на внешние и внутренние стимулы. Соответствует 15 баллам по шкале Глазго;
- оглушение сознания. Характеризуется повышением порога восприятия внешних стимулов и снижением спонтанной активности. Ведущими признаками умеренного оглушения, или обнубиляции (лат. obnubilatio – закрывать облаками, затуманивать), сознания являются частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех распоряжений извне. Соответствует 13–14 баллам по шкале Глазго.
При глубоком оглушении, или сомнолентности (лат. somnolentia – сонливость), наступает полная дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых распоряжений извне. Разбудить пациента можно, но ненадолго, он способен ответить на несколько простых вопросов, после чего вновь погружается в спячку. Воспоминаний о впечатлениях периода оглушения сознания практически не сохраняется, хотя о «провале памяти» на это время пациенты могут помнить. Соответствует 10–12 баллам по шкале Глазго;
- сопор (лат. sopor – беспамятство). Выключение сознания сочетается с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз в ответ на болевые, акустические и иные внешние стимулы. Сохраняется возможность кратковременного элементарного вербального контакта. Ведущие признаки сопора: патологическая сонливость, открывание глаз в ответ на боль и громкий звук и сохранение способности локализовать боль (например, отдергивание руки при нанесении на нее болевого стимула). Соответствует 8–9 баллам по шкале Глазго;
- кома (греч. koma – глубокий сон). Характеризуется полным выключением сознания. В зависимости от характера и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений различают 3 степени комы: умеренную, глубокую и запредельную.
Умеренной коме свойственны невозможность пробудить пациента, отсутствие реакции на боль и звук, неспособность локализовать болевой стимул, наличие лишь некоординированных защитных реакций. Умеренная кома соответствует 6–7 баллам по шкале Глазго.
При глубокой коме отмечается отсутствие защитных реакций на боль, мышечная гипотония. Глубокая кома соответствует 4–5 баллам по шкале Глазго.
Терминальную, или запредельную кому характеризуют двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций. Терминальная кома соответствует 3 баллам по шкале Глазго.
Уровень сознания – важный, но не единственный критерий тяжести состояния пациента с ЧМТ. Учитывая его, а также состояние витальных функций и очаговую неврологическую симптоматику, различают 5 градаций тяжести состояния пациента в остром периоде ЧМТ (Коновалов и др., 1982):
- удовлетворительное состояние. Его характеризуют:
1) ясное сознание;
2) отсутствие нарушения витальных функций;
3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики;
4) отсутствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов. Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший;
- состояние средней тяжести. Его характеризуют:
1) ясное состояние или умеренное оглушение сознания;
2) витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3) могут быть выражены некоторые полушарные или краниобазальные очаговые неврологические симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.).
Для констатации данного состояния достаточно наличия одного из указанных трех признаков. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности обычно благоприятный;
- тяжелое состояние. Его характеризуют:
1) изменение сознания от глубокого оглушения до комы;
2) нарушение витальных функций (умеренное: по одному-двум показателям);
3) очаговые неврологические симптомы: а) стволовые симптомы умеренно выражены (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных знаков по оси тела и др.); б) могут быть резко выражены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки, парезы, параличи.
Для констатации данного состояния допускается наличие нарушения хотя бы по одному параметру. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.
- крайне тяжелое состояние. Его характеризуют:
1) нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;
2) резкое нарушение витальных функций по нескольким параметрам;
3) очаговые неврологические симптомы: а) стволовые симптомы выражены резко (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы, децеребрационная ригидность и др.; б) полушарные и краниобазальные симптомы резко выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).
Для констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них – обязательно предельные. Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.
- терминальное состояние. Его характеризуют:
1) нарушение сознания до степени запредельной комы;
2) критическое нарушение витальных функций;
3) очаговые неврологические симптомы: а) стволовые симптомы в виде предельного двустороннего мидриаза, отсутствия роговичных и зрачковых реакций; б) полушарные и краниобазальные симптомы обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания неблагоприятный.
