Прежде чем, приступить к клиническому описанию расстройств пищевого поведения, на наш взгляд, необходимо дать определения некоторым понятиям, с которыми читатель может встретиться при чтении данной книги.
Голод можно охарактеризовать как интенсивное влечение к пище, дискомфортное ощущение, возникающее, вероятно, по многим причинам, например, перистальтики пустого желудка (тоническое сокращение стенок желудка), снижения содержания сахара в крови и пр.
По мнению E. Kretschmer (1927) «... голод ... при современных культурных отношениях играет большой частью ... эпизодическую роль», однако, там «где наступает настоящий голод, он может особенно при длительном воздействии массового внушения, вызвать опустошительные разряжения аффекта, отвратительные убийства и жестокости, а также и проявления примитивных невротических реакций...».
В отличие от голода аппетит — это приятное чувство, связанное с желанием приема определенного рода пищи. Аппетит, как правило, обусловлен степенью голода, состоянием моторной активности и секреции желудка. По меткому замечанию J. Dejerin (1910), «слово голод выражает в некотором роде органическую потребность питания. Слово аппетит ... — скорее психическую идею питания. Можно иметь аппетит, не испытывая голода в тесном смысле. Аппетит может быть возбужден всеми видами ощущений чисто психических, как запах, вкус etc ... ассоциацией идей с известным часом или местом, которые вызывают представление о питании и ведут за собой аппетит».
Характер питания определяется соответствием питательных веществ, поступающих с пищей и потребностями метаболизма организма. Питание может быть недостаточным или избыточным, первое ведет к истощению, последнее — к избыточному весу и ожирению.
При истощении поступление белков и калорий с пищей ограничено, что приводит и к истощению запасов энергии, прежде всего в жировой ткани и белках соматических мышц. Содержание белков в крови и висцеральных мышцах при этом не снижается, но начинается, постепенно усиливаясь, ослабление иммунитета, которое в первую очередь проявляется изменением количества лимфоцитов и появлением реакций гиперчувствительности.
Гипоальбуминемический тип нарушения характера питания, часто встречающийся у госпитализированных больных, возникает из-за активации обмена веществ (данный тип нарушения питания можно заподозрить при снижении содержания в крови таких белков, как альбумины, преальбумины и трансферрин). Запасы энергии и масса тела могут быть здесь достаточными, но снижается масса клеток организма, расширяется внеклеточное пространство, появляются отеки, в крови падает содержание белка, нарушается иммунитет. Отметим, что содержание белка может снижаться при стрессе, после операции, однако, при голодании его показатели в течение достаточно длительного отрезка времени могут не меняться. Кроме того, на содержании белков в крови влияют степень гидратации, функциональная активность почек и прием некоторых медикаментов.
Мышечная слабость и иммунодефицитное состояние начинаются при потери организмом 20% белка
Если по каким-либо причинам, например, в результате соблюдения строгой диеты, при голодании в организм поступает небольшое количество пищи, то организм начинает получать энергию из жировых запасов. Ткани, потребляющие глюкозу (мозг и эритроциты) при этом получают энергию из запасов гликогена в печени и путем глюконеогенеза из аминокислот мышечной ткани (преимущественно аланина). Спустя несколько дней после начала голодания мозг адаптируется к получению энергии из кетонов, при этом белки мышц не расходуются, а выделение азотистых шлаков с мочой снижается от исходных 15 г., до 3 г. в сутки. В подобном режиме организм может существовать несколько месяцев.
При усиленном обмене веществ гормоны и цитокины активируют синтез белков острой фазы и глюкозы из аминокислот безжировых тканей. В противоположность голоданию, глюконеогенез и расход аминокислот при поступлении энергии с пищей не подавляются, а выделение азота с мочой остается высоким. Катаболизм за счет тканей, не содержащих жира, крайне опасен и сокращает продолжительность жизни.
Исходя из оценки динамики массы тела, гастроэнтерологических симптомов, общего состояния организма можно выделить нормальный, умеренно нарушенный и значительно нарушенный характер питания. Для оценки характера питания также необходимо учитывать особенности диеты за последние дни, данные непосредственного обследования, выраженности недомогания, прием лекарств, общее состояние, заживление ран и др. Общая оценка характера питания, выявление его нарушения в большинстве случаев не менее надежна, чем данные биохимических, лабораторных исследований. Однако, при недоедании в течение более
Анорексия представляет собой потерю аппетита, ослабление чувства голода, сопровождающееся ограничением приема пищи и даже полным отказом от нее.
С точки зрения общей психопатологии анорексию можно отнести к патологии влечений.
Анорексия может встречаться в структуре различных психических расстройств, особенно в детском и подростковом возрасте.
Анорексия, буквально с греч. означающая утрата аппетита, отличается от психического расстройства анорексия нервоза поскольку в последнем случае аппетит, по-видимому, не пропадает, а подавляется в связи со «страхом перед едой», который и заставляет прибегать к строгим диетам, направленным на снижение веса тела. Некоторые авторы предлагали свой термин для этого психического расстройства, называя его «фобией веса» (Crisp A., , 1967), «болезненным страхом стать жирной» (Russel G.,, 1970).
Некоторые авторы полагают, что при нервной анорексии теряется не чувство голода, а осознание этого чувства, что напоминает психическую болезненную анестезию. В ярких сновидениях такие больные «едят» много и вкусно. Помимо нервной анорексии выделяют несколько вариантов анорексии: первичную, возникающую при эндокринной или иной сомато-неврологической патологии; психическую анорексию, развившуюся в результате какого-либо психического расстройства; алкогольную анорексию, наблюдаемую чаще во время похмельного синдрома и реже на фоне алкогольного опьянения; позднюю анорексию, проявляющую себя у пожилых людей в связи с возрастными изменениями обмена веществ, своего рода «агнозией» метаболической информации, сигнализирующей о пищевой ценности продуктов питания (Жмуров В.А., 2008).
 |
Читайте подробнее: Что такое анорексия? |
Понятие булимия (bulimia) (от греч. bus — вол, буйвол и limos — голод, «воловий», «волчий», ликорексия, полифагия, кинорексия) отражает эпизоды болезненно усиленного, неконтролируемого влечения к потреблению пищи, патологически резкое чувство голода, которое может сопровождаться общей слабостью.
Приступы переедания или обжорство в английской литературе обозначают термином «binges», что можно перевести словом «кутеж» или «разгульная еда».
Во время приступа прожорливости больные булимией нередко быстро и едва пережевывая (для того, чтобы таким приемом пищи было впоследствии легче вызвать рвоту) поглощают большие количества пищи. Прием чрезмерного количества пищи может быть обусловлен актуализацией пищевой потребности — ситиоманией (Жмуров В.А., 2008).
Булимию называют также нервно-психической гиперексией, подчеркивая, что в данном случае отсутствует контроль за количеством потребляемой пищи.
Один из видов патологии влечений — вомитомания (от лат. vomis — рвота, гр. mania — безумие), которая характеризуется непреодолимым желанием вызывать рвоту. При этом некоторые больные сообщают о чувстве блаженства или даже экстаза в момент провокации рвоты. Подобное расстройство влечений чаще всего наблюдается в динамике синдрома нервной анорексии эндогенной этиологии.
Расстройства пищевого поведения (eating disorder) имеют по Международной классификации психических расстройств (МКБ — 10) шифр F50.
К расстройству пищевого поведения обычно относят: нервную анорексию, нервную булимию, переедание (психогенное или связанное с другими психологическими нарушениями), рвоту (психогенную или связанную с другими психологическими нарушениями), пика у взрослых (поедание несъедобного), потерю аппетита (психогенную).
Расстройства пищевого поведения:
- Нервная анорексия
- Нервная булимия
- Психогенное переедание
- Психогенная рвота
- Поедание несъедобного (парорексия, ксенорексия, аллотриофагия, пика )
- Психогенная утрата аппетита
Расстройства пищевого поведения представляют серьезную медицинскую, психологическую и социальную проблему современности. В основе анорексии и булимии — этих двух, родственных и нередко чередующихся между собой заболеваний лежит убеждение, заключающееся в том, что вес и формы тела являются основным, важнейшим критерием ценности человека.
Эта мысль, особенно при нервной анорексии, оказывается на редкость прочным убеждением и крайне устойчивым к психотерапевтическому воздействию.
Для больных с расстройством пищевого поведения, типичны стереотипные формы поведения, направленные на ограничение приема пищи и тщательный контроль за расходом энергии. Кроме того, для большинства расстройств пищевого поведения типичны «неспецифические нарушения», обычно включающие в себя нарушения представления о своем имидже, сниженного настроения, импульсивности поведения и искаженного межличностного общения. Можно добавить, что для этих больных характерны и личностные особенности, вероятно, обусловленные влиянием генетического фактора: склонность к навязчивым состояниям, стремление к совершенству, высокий уровень тревожности и так или иначе измененные, но стереотипные варианты поведения.
Расстройства пищевого поведения не ограничиваются только психологическими нарушениями и социальными последствиями, важное значение имеют и нарушения соматических функций организма.
Смертность от расстройств пищевого поведения в 3 раза выше, чем от других психических заболеваний. Особенно высок риск смерти при низкой массе тела и при более позднем начале болезни. Можно отметить, что в позднем возрасте у женщин, страдавшим в прошлом анорексией, чаще регистрируются переломы конечностей.
Преднамеренное снижение массы тела, обусловлено убеждениями больной, ее страхом перед увеличением веса и поддерживается ей с невероятным упорством.
Современные психиатры понимают под анорексией нервоза (anorexia nervosa) (F50.1) — один из основных вариантов расстройства пищевого поведения, который характеризуется: интенсивным стремлением к похудению, отказом поддерживать хотя бы минимальные показатели веса тела, сильным страхом перед увеличением веса («стать жирной»), нарушением представлений о собственном теле и фигуре, а также рядом соматических симптомов, в частности, аменореей (отсутствует хотя бы 3 менструальных цикла). При этом больная нервной анорексией может не утратить аппетит, а постоянно подавлять его.
Если в клинической картине заболевания часть симптомов анорексии отсутствуют говорят об атипичной анорексии или «частичном синдроме».
Некоторые авторы выделяют «аскетичную анорексию», при которой мысль о необходимости снижения веса не отражает стремление к похудению, а является следствием убежденности в значимости простого и аскетичного образа жизни.
S. Lee (1993), лечивший китайских девушек Гонконга, отметил, что среди них можно выделить две группы пациентов. Первая группа согласно его наблюдением напоминала традиционный «восточный» вариант нервной анорексии с классическими симптомами страха перед ожирением, постоянными мыслями о необходимости худеть, уклонения от приема пищи, соблюдением строгих диет и выраженным снижением массы тела. Здесь также отмечалось «нарушением образа тела». Вторая группа больных, проявления которой S. Lee назвал «китайской анорексии» также избегала пищи и имела низкий вес, но при этом пациенты не стремились худеть, не боялись ожирения, а главное не имели искаженных представлений об образе своего тела. Нередко в основе «китайской анорексии» лежали религиозные убеждения, стремление к отречению от земных радостей жизни.
Булимия нервоза (bulimia nervosa) (F50.2) — психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами переедания с последующим компенсаторным поведением, направленным на «очищение» организма от продуктов питания или лишних калорий: самостоятельное вызывание рвоты, прием слабительных и мочегонных средств, строгой диеты или без «очищения» интенсивные физические упражнения или ограничения в питании. Больных с таким поведением H. Bruch (1973) называла «худые толстые люди».
Атипичная нервная булимия (F50.3) — расстройство, которое соответствует некоторым критериям нервной булимии, однако их целостная клиническая картина не позволяет поставить диагноз последней.
Булимия нервоза, анорексия нервоза и эпизоды переедания, возникающие, по крайней мере, два раза в неделю на протяжении 6 месячного периода (binge eating disorder) относят к кругу расстройств пищевого поведения или болезней питания (eating disorder). Ожирение отмечается почти у 65% больных с частыми случаями переедания. К перееданию больше склонны женщины, чем мужчины.
Американские психиатры помимо анорексии нервоза, булимии нервоза и эпизодов переедания выделяют неспецифические расстройства пищевого поведения (eating disorder not otherwise specified — NOS). При этом варианте расстройства пищевого поведения больные реже ограничивают себя в еде, чем в случаях нервной булимии или нервной анорексии. Однако, диагностические критерии данного расстройства пищевого поведения выглядят достаточно размытыми. Вероятно, нечеткость этих критериев отчасти объясняет тот факт, что неспецифические расстройства пищевого поведения, регистрируются значительно чаще
Для большинства расстройств пищевого поведения стержневой (центральной) психопатологией («core psychopathology») считается сверхценное отношение пациентов к своей фигуре и весу, причем последние подвергаются жесткому контролю. Таким образом, в данной группе психических расстройств можно выделить осевой синдром, включающий в себя: сверхценные идеи по отношению к фигуре, формам и массе тела; обязательный контроль за параметрами тела; жесткие когнитивные схемы, касающиеся искаженных приоритетов и целей жизни. Больные оценивают себя на основе сложившихся в их сознании представлений о совершенной с их точки зрения внешности, в первую очередь фигуры и веса. Для большинства из них типично убеждение, что взаимоотношения между людьми, касаются ли они работы или интимных отношений, в первую очередь определяются внешним видом (фигура и масса тела), а способностью взять под контроль его параметры — считается наиболее ценным качеством человека.
Вероятно, осевой синдром расстройств пищевого поведения можно считать одним из вариантов синдрома дисморфофобии. В то же время, следует проводить различие между неудовлетворенностью многих людей своим внешним видом и фигурой, в частности, и осевым синдромов расстройств пищевого поведения, где центральное место занимают сверхценные идеи близкие по своей структуре к дисморфофобии. Больные постоянно думают о своем весе, часто взвешиваются, тщательно отслеживая даже небольшие его колебания. Здесь также нарушено представление об образе тела («body image disparagement»).
Пациенты с расстройством пищевого поведения часто сравнивают себя с другими, в первую очередь естественно обращая внимания на фигуру и формы тела.
Эпизоды переедания или обжорства (binge) проявляют себя:
- потреблением большого количества пищи, неуместного для той ситуацией и тех обстоятельств, в которых находится в это время человек;
- приема большого количества продуктов питания в относительно короткий отрезок времени, обычно не превышающий двух часов;
- субъективным чувством потери контроля во время приема пищи.
Некоторые авторы это «расстройство питания» называют «компульсивным перееданием» и считают, что в данном случае имеет место «хронический цикл» — «набор массы тела — соблюдение диеты». Другие исследователи используют термин «разгульная еда». Отметим, что, конечно, и среди здоровых людей, периодически отмечаются эпизоды переедания, однако, переживания по этому поводу здесь менее интенсивны, чем часто и отчасти периодически повторяющихся эпизодов переедания больных людей. Можно предположить, что между этими состояниями существуют промежуточные, как бы переходные формы, отличающиеся между собой степенью субъективных переживаний по поводу переедания.
Вес пациентов, страдающих эпизодами обжорства, в отличие от булимии нервоза обычно повышен, даже по складу личности они напоминают больных с ожирением и здесь, также как и при последним мы не встретим форм поведения, направленных на жесткий контроль за массой тела, как это имеет место, например, при булимии нервоза.
При эпизодах переедания аппетит может пробудиться внезапно («приступообразное питание»), а еда поглощаться как бы «экстатически» («оральный оргазм»). Состояние напоминает при этом опьянение и только после поглощения больших количеств пищи наступает чувство удовлетворения.
Под «ночным питание» (ночная гиперфагия) — понимают чрезмерный прием пищи вечером (вариант питания, распространенный в США), при этом человек не может насытиться сколько бы он не съел. В результате такого питания, человек плохо засыпает и часто просыпается среди ночи, может вновь принять пищу и снова лечь спать. Однако, на следующее утро аппетит, как правило, в данном случае отсутствует.
Эпизоды переедания могут представлять собой реакцию на стресс. Психогенное переедание в ответ на стресс проявляется тем, что при эмоциональном напряжении, волнении или после стресса резко усиливается аппетит. Отношение к пище при этом лишено избирательности, однако, доминирует потребление сладкой и жирной пищи. Если стрессовая ситуация сохраняется на протяжении длительного периода времени частое переедание приводит к избыточному весу и ожирению.
В последнее время, некоторые американские психиатры выделяют еще одно расстройство пищевого поведения, которое называют расстройством, обусловленным периодическим приемом слабительных («purging disorder»).
При компульсивной гиперфагии потребляется большое количество пищи или сладкой и жирной или в виде закусок. Как правило, это дополнительные приемы пищи, вне обычного срока ее потребления.
Психогенная рвота представляет собой хронически протекающее или возникающее в течении определенного отрезка времени психическое расстройство, основным симптомов которого является рвота, причем органические причины этого состояния остаются не выявленными и перед наступлением рвоты отсутствует чувство тошноты. Психогенная рвота чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин и обычно наблюдается в подростковом возрасте.
В подростковом возрасте нарушения приема пищи может наблюдаться не только в рамках перечисленных выше расстройств пищевого поведения. Уклонение от приема пищи встречается и при аффективных расстройствах, избирательном питании, различными вариантами ограничений питания, отказом от пищи, функциональной дисфагией.
Избыточная масса тела — превышение желательного для данных размеров скелета и пола уровня этого показателя. Следующая степень — ожирение, при котором наблюдается превышение верхнего предела нормы массы тела более чем на 20% .
Болезненное ожирение — ожирение, представляющее собой серьезную опасность для здоровья человека, большинство авторов не относят к расстройству пищевого поведения, хотя некоторые авторы относят ожирение к нарушению питания.
Ожирение считается долговременным фактором риска. Болезненное ожирение — непосредственным фактором риска и даже смерти.
Болезненным ожирением считается ожирение, при котором границы нормальной массы тела превышены более, чем на 100% или ВМI (индекс массы тела) достигает значения 45 и более, что соответствует
Еще одно нарушение питания — «принудительное питание». Это не очень определенный термин, которым часто обозначают один из вариантов булимии или «частичного синдрома».
Чтобы подчеркнуть психогенез булимии нервоза, говорят о нервно-психической булимии или нервной булимии.
Некоторые психиатры считают, что булимия нервоза — одна из стадий или синдром анорексии нервоза.
Расстройства пищевого поведения часто сочетаются с другими психическими расстройствами, т.е. коморбидны им. Термин «коморбидность» ввел в медицинскую литературу A. Feinstein в 1970 г., для обозначения им тех случаев, когда в клинических проявлениях состояния пациента можно отметить две и более часто сочетающиеся между собой болезни.