Ниже представлен курс терапии, разработанной нами для больных с расстройствами пищевого поведения. Подчеркнем значимость выполнения пациенткой домашнего задания и регулярности проверки его выполнения психотерапевтом. Если по каким-либо причинам домашнее задание не проверено, то это необходимо сделать на ближайшей сессии. Важно вести запись психотерапевтических сеансов на диктофон пациентки каждой терапевтической сессии, использовать в процессе обучения наглядные средства (плакаты, муляжи, аудио и видеоматериал). Психотерапия можно проводить в групповой форме с периодичностью сессий
Во время первого сеанса желательно, чтобы специалист заключил контракт со своей пациенткой. В контракте должны быть оговорены взаимные требования участников терапевтического процесса. В то же время, к заключению контракта надо подходить сугубо индивидуально, поскольку многие пациентки с расстройством пищевого поведения с одной стороны испытывают чувство тревоги и даже страха перед началом терапии, с другой — скрыто или явно сопротивляются реальным попыткам изменить структуру и стереотипы поведения.
Отметим, что уже во время обсуждения пунктов терапевтического контракта с пациентки психотерапевт постоянно должен держать в фокусе своего внимания динамику формирования рапорта с пациенткой. Отсюда вытекает значимость этапного, постепенного усиления психотерапевтического воздействия, сопереживания и принятия чувств больной. Иногда обсуждение отдельных пунктов контракта продолжается несколько терапевтических сессий, а на первой из них пациентка отвечает на вопросы теста, направленного на выявление расстройств пищевого поведения (см. приложение), с последующим обсуждением ее ответов на вопросы. Тест для выявления расстройств пищевого поведения позволяет постепенно перейти к обсуждению контракта, объясняя при этом необходимость выполнения тех или иных требований.
|
Терапевтический контракт 1. Медицинское (психологическое) учреждение: ______________________________ Адрес _______________________________________№ лицензии ________________ вид деятельности __________________________ кем выдана ___________________ Телефон __________________________ e mail _______________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста ______________________________________ 3. Сертификат специалиста _______________________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________ 5. Цели и задачи терапии: ________________________________________________ 6. Сведения, которые пациент обязуется предоставить перед началом курса терапии: анамнез жизни, анамнез болезни (сложившиеся стереотипы пищевого поведения, предпочитаемые продукты питания, диеты, которых придерживается пациент) информация о предыдущих и текущих курсах терапии расстройства пищевого поведения и других заболеваний, используемых медикаментов, нетрадиционных методов терапии 7. Диагностические исследования, которые пациент обязуется пройти перед началом курса терапии: ЭЭГ, ЭКГ, гормональные исследования, клинические и биохимические анализы, УЗИ внутренних органов. 8. Консультации специалистов, которые пациент обязуется пройти перед началом курса терапии: клинический психолог, психиатр, невролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, кардиолог, стоматолог, дерматолог 9. Периодичность консультации диетолога: ___________________________________ 10. Частота и периодичность приема пищи в течении суток ______________________ 11. Продолжительность приема пищи: максимальная _________ минимальная _______ 12. Обязательство со стороны пациента соблюдать достигнутые совместно с диетологом требования к количеству и качеству потребляемой пищи, ежедневному расчету калорий ________________________________________________________________________ 13. Обязательство со стороны пациента принимать при необходимости пищу совместно с человеком, информированным о наличии у пациента расстройства пищевого поведения _________________________________________________ 14. Обязательство со стоны пациента участвовать совместно со специалистом в процессе приготовления пищи _______________________________________ 15. Периодичность обязательного контроля веса ____________________________ 16. Требования к пациенту в отношении соблюдения режима дня, проведения свободного времени до и после приема пищи: __________________________ 17. Режим физической активности, возможность контроля со стороны специалиста по лечебной физкультуре: _____________________________________________ 18. Родственники и друзья пациента, информированные о наличии расстройства пищевого поведения: ______________________________ принимающие активное участие в процессе терапии ______________________________________________ 19. Возможность оказания со стороны пациента помощи другим людям, страдающим расстройством пищевого поведения ________________________________________ 20. Возможность участия пациента в работе общественных организаций и фондов, оказывающих поддержку людям, страдающим расстройством пищевого поведения _______________________________________________________________________ 21. Формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная) 22. Методы психотерапии: (познавательно-поведенческая, психоаналитически- ориентированная, телесно-ориентированная, _________________________ ) 23. Продолжительность курса терапии: срок начала терапии: _______ срок окончания терапии; общее количество терапевтических сеансов: ___________; средняя продолжительность терапевтического сеанса: _______; периодичность проведения сеансов ______________ 24. Место проведения терапии ______________время проведения терапии _______ 25. Обязательство пациента по выполнению домашних заданий _________________ 26. Санкции в связи с опозданиями на сеанс терапии или его пропуск: со стороны пациента: ____________________________________________________________ со стороны психотерапевта: _______________________________________________ 27. Возможность участия в работе ко-терапевта: _____________________________ 28. Размер и форма оплаты: ________________________________________________ 29. Обязательство психотерапевта с отношении конфиденциальности полученных сведений: ____________________________________________________________ 30. Возможность смены психотерапевта в связи с запросом пациента: ___________ в связи с запросом психотерапевта _________________________________________ 31. Возможность использования медикаментов: _____________________________ 32. Возможность использования не медикаментозных методов терапии: (биологическая обратная связь, иглотерапия, методы нетрадиционной медицины, фото терапии и др.) 33. Возможность использования аудио и видеотехники: _________________________ 34. Возможности присутствия на сеансах терапии посторонних лиц (студенты, стажеры и др.). 35. Требования к пациенту в отношении исключения во время курса терапии приема наркотических средств, алкоголя, никотина _______________________________ 36. Возможность участия в образовательных программах, посвященных расстройствам пищевого поведения ______________________________________ 37. Сроки и периодичность повторного курса терапии __________________________ |
Домашнее задание: знакомство с научно-популярной литературой, посвященной расстройству пищевого поведения (специалист обязан предоставить список подобной литературы).
Ведение ежедневного дневника пищевого поведения: эпизоды приобретение большого количества продуктов, фиксация приступов обжорства, использование «очистительных процедур» (прием слабительных, провокация рвоты, прием мочегонных средств), внеплановые мероприятия (взвешивание, прием пищи), степень активности в процессе выполнения физических упражнений (по 10 бальной системе).
Разбор домашнего задания. Представление о массе тела и ее соответствия росту, представление об индексе массы тела. Знакомство пациентки с современной моделью развития расстройства пищевого поведения, а также моделью терапевтического процесса. Например, в случае использования познавательно-поведенческой терапии: принципом «направляемого открытия», принципом «борьбы со стигмой», «цикличной когнитивной моделью пищевого поведения» (С — ситуация) — (М — мышление) — (Э — эмоции) — (О ощущения) — (П — поведение) — (У — установка); возможными вариантами контроля мышления и поведения; предоставление сведений о ситуациях риска и их иерархии.
Домашнее задание: представить собственную познавательно-поведенческую модель расстройства пищевого поведения, представить примеры когнитивного анализа патологического стереотипа пищевого поведения, имевшего место в течении последних суток. Представить вариант плана рабочего дня с указанием времени приема пищи (не менее трех раз в день).
Разбор домашнего задания с оценкой эффективности
Домашнее задание: составить перечень ситуаций риска (не менее 20) возникновения патологических стереотипов пищевого поведения. Ведение графика контроля выраженности эмоций по 10 бальной системе оценки (тоска, тревога, раздражительность, апатия). Выявление случаев использования «запрещенных продуктов питания».
Разбор домашнего задания. Составление «экологической карты» межличностных связей пациентки. Сбор сведений об отношении родственников и друзей к друг другу, наличию у пациента расстройства пищевого поведения. Это занятие при согласии пациентки лучше проводить совместно с членами семьи и близкими друзьями в ключе «краткосрочной позитивной терапии», использования техники структурной семейной терапии «интервью по кругу». Предоставление пациентки и ее родственникам информации о «типичной динамики» процесса выздоровление, обоснование предполагаемого срока терапии расстройства пищевого поведения.
Домашнее задание: заполнение анкеты, составленной для родственников и друзей пациентки.
Разбор домашнего задания. Исследование реакции пациентки на свой вес (необходимость ограничений количества взвешиваний), фигуру, формы тела. Предоставление пациенту сведений об особенностях работы специалистов по формированию имиджа, социально-культурных стереотипах общества
Техника «работы с зеркалом», техника «работы с контурами фигуры», техника «работы с фотографиями».
Домашнее задание: «зеркальная экспозиция», «анализ фотографий», «анализ видеосъемки».
Разбор домашнего задания. Обучение навыкам анализа решений и выбора варианта поведения в ситуациях риска (ближайшие и отдаленные, позитивные и негативные последствия пищевого поведения). Предоставление информации о формах и вариантах импульсивного поведения. Разбор примеров импульсивного поведения.
Домашнее задание: выявление «поступков дня», обусловленных импульсивностью, планирование дня и недели, составление «шкалы мастерства и удовольствия».
Разбор домашнего задания. Навыки правильного приготовления и приема пищи, сервировки стола, расчет калорийности потребляемых продуктов питания. Планирование приготовления расширенного ассортимента блюд (в небольших количествах)
Домашнее задание: приготовление «ужина для друзей». Ведение дневника соответствия «запланированных блюд» и «реально потребляемых»
Разбор домашнего задания. Обучение навыкам адекватного восприятия собственного тела, приемам телесно-ориентированной терапии, упражнениям лечебной физкультуры, обучение навыкам прогрессивной мышечной релаксации
Домашнее задание: закрепление приемов телесно-ориентированной терапии и навыков релаксации. Использование научно-популярной литературы о методах релаксации.
Разбор домашнего задания. Обучение пациента навыкам контроля мышления, предоставление информации об автоматических и негативных мыслях и убеждениях, выявление характерных для пациента иррациональных мыслей, возникающих в ситуациях риска. Понятие о «функциональном стиле» мышления. Обучение приемам «опровержения» иррациональных мыслей, подбору аргументов для преодоления негативных эмоций.
Домашнее задание: запись на диктофон (в блокноте) «потока мыслей» в значимых ситуациях, анализ иррациональных мыслей, возникающих в проблемных ситуациях, ситуациях риска появления патологических стереотипов поведения. Привести примеры когнитивных искажений. Ежедневное ведение дневника иррациональных мыслей.
Разбор домашнего задания с акцентом на выявлении иррациональных мыслей и поиск вариантов их опровержения. Посещение совместно с пациентом мест общественного питания. Совместный заказ и прием пищи. Анализ процесса идентификации мыслей, приемы эмпирической проверки мыслей (Правы ли вы? Какие факты свидетельствуют о том, что вы правы?).
Домашнее задание: анализ стиля мышления, образов и поведения, имевших место во время совместного приема пищи.
Разбор домашнего задания. Обучение когнитивным техникам: «техника пяти колонок», «техника постановки пьесы», «альтернативные убеждения» «техника стрелка вниз» («Что из этого следует?», «Почему это для вас так важно?»), «техника незаконченных предложений» («У Вас возникает желание соблюдать диету потому что ...»).
Домашнее задание: закрепление навыков использования когнитивных техник, поиск взаимосвязей иррациональных мыслей и эмоциональных состояний с паттернами пищевого поведения.
Разбор домашнего задания. Приемы опровержения идей самообвинения, самоосуждения, и заниженной самооценки с помощью техники «когнитивного реструктурирования».
Тренинг внимательности, направленный на формирование навыков переносить негативный эффект без поведения, направленного на разрушение самого себя и приобретение навыков адаптивной регуляции эмоций.
Обучение «технике анализ воспоминаний».
Домашнее задание: проанализировать 30 воспоминаний событий, имевших место в различные возрастные периоды.
Разбор домашнего задания. Составление «когнитивной карты» («системы взаимосвязи убеждений») пациента, на основе «анализа воспоминаний».
Домашнее задание: упражнения на самооценку личности («Какой Я?», «Какой окружающий мир?»), выявление базовых характеристик личности.
Разбор домашнего задания. Работа с «мыслями совершенства», «сравнения» «значимости оценки окружающих». Выявление «масштаба притязаний» («идеальный результат», «самый плачевный результат», «предельно допустимый результат») в отношении своей личной жизни, карьеры, результатов лечения расстройства пищевого поведения. Приемы опровержения иррациональных мыслей, переопределения негативных утверждений типа («это катастрофа», «я все разрушила» и др.)
Домашнее задание: привести примеры из недавнего прошлого «стремления к совершенству», «завышенных требований», «сравнительных» и «оценочных» суждений.
Разбор домашнего задания. Коррекция ожиданий пациентки в отношении результатов терапии. Понятия полной и неполной ремиссии, срыва и рецидива
Составление списка ситуаций потенциального срыва «нормального стереотипа» пищевого поведения, ситуаций риска возникновения рецидивов.
Домашнее задание: составить список 20 ситуаций риска рецидива.
Разбор домашнего задания. Составление списка ранних и поздних симптомов рецидива расстройства пищевого поведения. Обучение приемам быстрого купирования рецидива.
Домашнее задание: профилактика рецидива с помощью техники «стрелка вниз» («Что если я начну переедать?», «Что, если я начну набирать вес?»). Предоставление пациентки списка вопросов для сдачи «итогового зачета».
Разбор домашнего задания. Предоставление пациентки информации об отечественных и зарубежных общественных организациях, оказывающих помощь пациентам с расстройством пищевого поведения. Понятие наставничества за начинающими курс лечения пациентками, разбор позитивных примеров наставничества, правила наставничества. «Программа 12 шагов».
Домашнее задание: выявить на форумах электронной сети пациенток, страдающих расстройством пищевого поведения, пригласить их на заседание общества по борьбе с расстройством пищевого поведения.
Разбор домашнего задания. Обучение воспринимать «срыв» и «рецидив» не в трагическом, а позитивном ключе, рассматривать срыв как шанс проверить приобретенные в процессе терапии навыки адекватного мышления, контроля эмоционального состояния и паттернов поведения. Составление списка «внешних» и «внутренних» стимулов, запускающих или облегчающих рецидив расстройства пищевого поведения.
Домашнее задание: составление обзора («резюме») достигнутых успехов, тренинг уверенности в себе в совместно выбранных проблемных ситуациях.
Разбор домашнего задания. Предоставление пациентки информации о правилах постепенного расширения рациона питания. Ответы на вопросы, возникшие у пациентки в процессе подготовки к сдаче экзамена.
Домашнее задание: ознакомление родственников со списком вопросов к «экзамену», расширение списка вопросов по просьбе близких родственников.
Заключительная сессия. Подведение итогов курса терапии (письменная сдача «экзамена»). Прием «экзамена» несколькими специалистами (психолог, врач психиатр, диетолог), рекомендуется, чтобы во время сдачи «экзамена» , на нем присутствовали близкие родственники пациентки. Предоставление пациентки и ее родственникам информации о сроках профилактического осмотра, периодичности и продолжительности терапии, направленной на профилактику рецидивов.