Методы психотерапии

Наиболее распространенными методами психотерапии депрессии являются: когнитивно-бихевиоральная, интерперсональная, экзистенциальная, психодинамическая и клиент-центрированная терапии. Менее известны терапия воспоминаниями, терапия, направленная на решения социальных проблем, ролевая терапия и другие в большинстве своем случаев, эклектичные варианты психотерапии депрессии.

Бихевиоральная терапия

Первоначально под бихевиоризмом понималась наука о поведении, изучавшая только те его очевидные акты, которые можно было наблюдать и исследовать объективно. Новая концепцию психологии, возникла в 1913 году и была постулирована американским психологом Д. Уотсоном, который вывел ее на основании философских традиций объективизма, механицизма, зоопсихологии и функциональной психологии.

С точки зрения, более поздних представителей этого направления психологии большинство актов поведения можно объяснить законами условных рефлексов. В этом контексте основной целью психологии становилось исследование процессов обучения.

Сторонники бихевиоризма полагали, что психика человека представляет собой совокупность сложных, но отдельных реакций, а основной причиной ее формирования является влияние факторов окружающей среды. Изменения в цепочках «стимул — реакция» обусловливают изменение поведения человека, причем это поведение может быть оценено и объяснено только при рассмотрении объективных отношений между стимулом и ответной реакцией. Предполагалось, что поведение человека реактивно и им управляют внешние стимулы.

На первом этапе развития бихевиоризма его основной теоретической базой стала теория условных рефлексов И.П. Павлова, согласно которой формирование условных рефлексов происходит при наличии смежности, совпадения во времени индифферентного и безусловного раздражителей и неоднократного повторения этого сочетания. Угасание условных реакций, в свою очередь, становится возможным при отсутствии их подкрепления безусловным раздражителем. Наиболее резистентными к процессу угасания считались схемы подкрепления с изменчивым интервалом времени, при котором подкрепление давалось случайным образом, а также с вариабельным соотношением, где величина безусловного раздражителя-подкрепляющего стимула — менялась непредсказуемым образом. На следующем этапе развития бихевиоризма основную роль стала играть теория инструментального обусловливания Б. Скиннера, К. Халла, согласно которой формирование условных реакций происходит путем проб и ошибок, являясь результатом выбора, селекции нужного стереотипа поведения с последующим его закреплением, подчиняющимся определенным законам (подкрепление по результатам).

По мере развития бихевиоризма со стремительно развивающейся когнитивной психологии и теорией социального обучения А. Бандуры. Исследования в области теории социального обучения показывают важность опосредованных процессов регуляции. В данной теории существуют понятия, достаточно значимые для психотерапевтической работы с пациентом, страдающим депрессией. Это понятия внутреннего и внешнего локуса контроля Д. Роттера, которые являются отражением веры или убежденности человека в том, что определяет результат его поведения, от чего зависит успех его деятельности. С точки зрения психотерапии, пациенты с внутренним локусом контроля пытаются нести ответственность за свою жизнь и прилагают максимум усилий для того, чтобы изменить окружающую их ситуацию. Если же пациент считает, что результат лечения зависит от внешних факторов (поведение окружающих, активность психотерапевта, самопроизвольное изменения ситуации и т.д.), то можно говорить о наличии у него внешнего локуса контроля. При внешнем локусе контроля пациент прилагает минимальные усилия, для того чтобы изменить что-либо. Внешний локус контроля характерен для больных депрессией.

Основные этапы законченного цикла терапии поведения (бихевиоральной терапии) можно представить следующим образом:

1. Анализ поведения пациента или «топографическое исследование» нормальных и патологических стереотипов поведения во время депрессии. На данном этапе совместно с пациентом психотерапевт тщательно изучает его поведение. Больной подробно рассказывает, в чем особенности того поведения, которое провоцирует негативные переживания и усиливает проявления депрессии. Для психотерапевта важно определить насколько пациент контролирует свое поведение, насколько он критичен к своим действиям. Необходимо изучить негативные установки, ожидания и мысли предшествующие и сопровождающие то или иное действие, тот или иной поступок во время депрессии. Домашнее задание обычно включает в себя подробное описание различных вариантов поведения в значимых для пациента ситуациях. На психотерапевтическом сеансе эти ситуации пациент может воспроизвести в своем воображении. Эта последовательность диктуется тем обстоятельством, что одни пациенты лучше описывают ситуацию словами, другие хорошо себе ее представляют в образах, третьи — лучше вспоминают ситуацию с помощью сочетания мыслей и образов и т.н. «мыслей — образов».

2. Анализ ситуации, в которых проявляется поведение пациента, подверженного депрессии. Подобный анализ подразумевает выделение типичной, наиболее характерной с точки зрения патогенности для пациента ситуации, оценку уровня ее опасности; дискриминационную оценку стимулов, запускающих патологические формы поведения (дискриминационный анализ стимулов, запускающих патологическую реакцию, представляет из себя определение последовательности их включения и вычленение ведущего или основного стимула реакции), оценку условий, влияющих на динамику ситуации (облегчающих или затрудняющих ее течение), определение величины временного интервала активизации неадекватного поведения. Поведение депрессивного больного, проявляясь в определенных ситуациях, как правило, запускается стимулами, присутствующими в этих ситуациях, а условия течения ситуации оказывает влияние на их активность. Для психотерапевта важно идентифицировать эти стимулы, установить последовательность их включения. Здесь психотерапевт подобен исследователю, который внимательно изучает и описывает ситуацию, не вдаваясь на данном этапе в анализ причин возникновения патологического поведения. Важно, чтобы пациент активно помогал ему в этом процессе, в деталях развернул ситуацию во времени и в дальнейшем, по возможности мог самостоятельно ее структурировать, выделив основные фазы развития.

3. Оценка толерантности пациента к стрессу и уверенности в себе.

4. Вербальное моделирование ситуации, способной вызвать рецидив депрессии. Тестирование психического статуса пациента при погружении в моделируемую в условиях психотерапевтического кабинета патогенную ситуацию. Следует обращать внимание на то, чтобы пациент в процессе воспроизведения ситуации риска, на высоте эмоционального напряжения или на первых этапах погружения в ситуацию, отчетливо высказывал, тревожащие его мысли или негативные когнитивные схемы, демонстрируя примеры иррационального мышления. Таким образом, ситуация риска выявляет когнитивные ошибки и является своего рода индикатором уровня сохранившихся когнитивных нарушений. Мы рекомендуем, не прерывая процесса погружения, в дальнейшем учесть эти факты во время разбора психотерапевтического сеанса.

5. Обучение самоконтролю, навыкам управления пациентом своего психического состояния в период пребывания в условиях стрессовой ситуации, способной спровоцировать рецидив депрессии. Этот этап терапии может включать в себя обучение пациента прогрессирующей мышечной релаксации, различным приемам медитации, умению оценивать и регулировать выраженность своего эмоционального состояния.

7. Погружение в предполагаемую ситуацию рецидива депрессии. Основными ошибками этого этапа терапии являются: неполная релаксация пациента, непродолжительное время погружения в ситуацию риска, недостаточная регулировка уровня напряженности пациента со стороны психотерапевта, неясные инструкции для пациента, поверхностный и незаконченный разбор погружения в ситуацию риска.

Существуют разного рода терапевтические программы, направленные на активизацию поведения больных. Это может быть физическая активность, составление распорядка дня, планирования недели, оценка мастерства и удовольствия при выполнении каких-либо дел, ролевые игры и др., Полезны тренинг уверенности в себе и социального успеха, обучение больного физическому и психическому расслаблению.

Планирование деятельности особенно ценно на начальных этапах терапии депрессии, поскольку усиливает мотивацию к действию. Сначала на день планируются наиболее легкие и простые дела. Временной интервал, планируемой активности составляет около 20-30 минут. Лучше если это будет то, что интересно пациенту или доставляет ему удовольствие, но даже при отсутствии последнего допустимо планировать те несложные дела, которые долго откладывались в сторону. Сложная деятельность, разбивается на простые задачи и выстраивается последовательность их решения, тем самым снижается вероятность неудачи. Важно фиксировать с каким мастерством и удовольствием выполняются те или иные запланированные действия. В итоге пациент видит, что на самом деле его состояние меняется в течение дня и зависит как от него самого, так и от внешних факторов. Планирование деятельности, как и составление графика динамики основных проявлений депрессии, выраженное в баллах (0-10) в зависимости от часа дня полезно еще и потому, что больной, как-бы берет под контроль свое самочувствие, учится управлять им самостоятельно, концентрирует внимание на происходящем. Депрессия в данном случае представляется не как стихийное бедствие, независящее от воли больного, а как подающееся контролю состояние человека. По мере планирования активности она постепенно усложняется и увеличивается во временном интервале. Если намеченное не всегда делается в полном объеме, то это не должно быть поводом осуждения больного за невыполнение намеченного. Невыполненные действия могут быть запланированы на следующий день. Поощряется любая активность, и даже любая мотивация к деятельности. Однако, следует подчеркнуть что на пике депрессии мотивация может следовать за действием, а удовольствие появляется в процессе активности. Пусть пациент сначала что-то сделает, а затем попытается выявить возможные мотивации. Подчеркивается, что это обстоятельство является хорошим прогностическим индикатором динамики процесса выздоровления. Вообще укрепление веры пациента в выздоровление, его успокоение представляется важнейшей задачей психотерапии. Любое улучшение состояние больного подчеркивается как положительный знак выздоровления.

Когнитивная терапия

По мнению большинства специалистов, наиболее эффективна в процессе лечения депрессии когнитивная терапия, фокусирующаяся на коррекции особенностей мышления пациентов, страдающих этим психическим расстройством.

Наиболее удивительным феноменом развития психологии последней четверти двадцатого века выглядит бурный подъем интереса к когнитивной психологии. В ее истоках можно найти статистические исследования процесса обучения, теорию информации и попытки компьютерного моделирования мышления. В настоящее время когнитивная психология — психология, которая фокусирует основное внимание на процессе познания, на всей совокупности составляющих этого сложного феномена, включающего в себя целенаправленную активность сознания, восприятие, внимание, память, язык, формирование понятий и особенно мышление.

Истоки современной когнитивной терапии депрессии можно найти в рациональной терапии П. Дюбуа (1902), рационально-эмотивной терапии А. Эллиса (1952) и когнитивной терапии А.Бека (1972). П. Дюбуа посвятил психическому лечению меланхолии 15 лекцию своей книги «Психоневрозы и их лечение». Однако, как отмечал Ю.В. Каннабих (1911) речь в данном случае идет не о меланхолии в узко психиатрическом смысле слова, т.е. не о тяжелых случаях болезни, а о не выраженных формах маниакально-депрессивного психоза: циклотимии.

Эффективность когнитивной терапии депрессии доказана многочисленными работами отечественных и иностранных ученых. Так, в частности, оценка эффективности индивидуальной когнитивной терапии (16 сессий) среди пожилых пациентов в возрасте старше 60 лет, страдающих депрессией, показала, что уровень депрессии в исследуемой группе был ниже, чем в той контрольной группе, где психотерапия не проводилась. Оказалось, что когнитивная терапия снижает средний балл по оценочным шкалам депрессии в три раза. Существует точка зрения, что когнитивная терапия у пожилых лиц и амбулаторных больных может быть более эффективна, чем терапия антидепрессантами. Также было показано более выраженное улучшение при когнитивной терапии, чем при использовании для лечения депрессии различных релаксационных тренингов. Согласно мнению ортодоксальных приверженцев общего психологического консультирования, его эффект при лечении депрессии сравним с эффектом когнитивно-бихевиоральной терапии и является более высоким, чем участие в работе группы поддержки. В то же время, было показано, что различие в эффективности результатов различных вариантов психотерапии обычно стирались к концу ее первого года (Barkham M., Hardy G., 2001).

Доказана эффективность когнитивной терапии тех женщин, которые перенесли тяжелый стресс (посттравматическое стрессовое расстройство). Клиническое улучшение наблюдалась у 85 % пациенток и, в частности, проявлялось значительным снижением показателей по шкале депрессии, даже у женщин, испытавших стресс в детском возрасте.

Когнитивная терапия депрессии, в ее классическом варианте обычно ограниченна во времени и представляет собой 15-20 встреч, на протяжении 12-16 недель. Она уменьшает выраженность негативных представлений пациента о себе, окружающем мире и будущем, а также предотвращает повторное возникновение депрессии, изменяя установки и взгляды пациентов, корригируя особенности их мышления.

Эффективность психотерапии депрессии повышается при сочетанном применении когнитивного подхода с бихевиоральной терапией — работой над поведением человек.

На первом этапе когнитивной терапии психотерапевт устанавливает оптимальный контакт с пациентом, знакомит его с основными принципами данного метода психотерапии, подчеркивает важность и необходимость самостоятельной «домашней работы».

Наблюдая за поведением больного, страдающего депрессией, в определенной ситуации или подробно расспрашивая о ней, можно выделять и ранжировать различные стимулы в той или иной степени, влияющие на поведение. Однако, для того, чтобы изменить данное поведение, недостаточно работать лишь с одними стимулами, необходимо уделить внимание промежуточным переменным в цепочке «стимул — реакция», разобраться в сложных внутренних процессах. То, чему обучаются, представляет собой не простую последовательность «стимул — реакция», а внутреннюю картину ситуации — когнитивную карту. Последовательность построения когнитивной карты при терапии депрессии можно представить себе следующим образом: составление списка негативных идей, определение сходства и различия мыслей, определение последовательности возникновения мыслей, выяснение характера связи между ними, отражающими негативную тематику. Выявлению негативных мыслей может способствовать анализ воспоминаний пациента, касающийся ярких негативных переживаний прошлого.

Собственно когнитивные техники, обычно представлены заполнением «протокола негативных мыслей», предусматривающего не только достаточно подробное описание ситуации, в которой возникают негативные чувства, оценку их выраженности, выделение негативных мыслей, но и активное опровержение последних. Среди когнитивных техник также достаточна популярна техника реатрибуции. Ее целью становится выявление всех факторов, которые могли бы повлиять на исход событий. Подразумевается обзор фактов, вызвавших излишнюю самокритику; выявление разницы критериев при оценке собственного поведения и поведения других людей (двойной стандарт); оспаривание убежденности пациента, что он «на 100% ответственен» за развитие неблагоприятной ситуации, а также поиск альтернативных решений проблемы («техника альтернативной концептуализации»).

Когнитивная терапия особенно эффективна тогда, когда пациент постоянно объясняет свои неприятности только собственными просчетами и изъянами.

По данным многих авторов, одним из важных моментов формирования депрессии является завышенное стремление к совершенству — перфекционизм. Была обнаружена положительная корреляцию между выраженностью этого признака и интенсивностью показателей по шкале депрессии. В контексте вышесказанного когнитивная терапия направлена на коррекцию установок и чрезмерного стремления к совершенству. С этой целью необходимо выявить убеждения, связанные с подобной тенденцией, с последующим обсуждением ее негативных последствий, отрицательного влияния на эмоциональную сферу, деятельность и межличностные контакты. В дальнейшем необходимо провести анализ источников стремления к совершенству, сформировать альтернативные убеждения, в соответствии с которыми возникнет и новый стиль поведения.

По данным некоторых ученых когнитивная терапия эффективна при депрессиях, сочетающихся с паническими атаками. Здесь подчеркивается наибольшую эффективность комбинированной терапии депрессии, включающую в себя медикаментозные средства и психотерапию.

Поскольку существует точка зрения, согласно которой расстройства пищевого поведения могут быть скрытой маской депрессивного состояния, были предприняты попытки когнитивной терапии приступов повышенного аппетита — булимии. Описан опыт проведения успешного 16-недельного курса когнитивной лиц, страдающих булимией. После лечения наблюдались статистически значимые изменения в пищевом поведении и снижение уровня депрессии. Также когнитивная терапия рекомендуется для лечения депрессии у больных, страдающих различными заболеваниями суставов — артритами. Известен успешный опыт применение когнитивной терапии при хронических болях неврологической природы. По данным ученых из Нигерии, когнитивная терапия позволяет снизить уровень депрессии и тревоги у пациентов в предоперационном периоде. Австралийские ученые описывают опыт эффективного применения когнитивной терапии через сеть Интернета.

В ряде исследований изучалось влияние когнитивной терапии на изменение ультраструктуры головного мозга. Оценка ультраструктуры головного мозга проводилась до и после когнитивной терапии при помощи современных методов исследования нервной системы — эмиссионной томографии. Клинический эффект сопровождался характерными изменениями метаболизма, нервных клеток, выявленными по результатам проведения томографии. Наблюдалось увеличение активности нервных клеток в глубоких структурах мозга, особенно в области гиппокампа и зоны Бродмана, и снижение активности клеток в задней, срединной и фронтальной долях коры головного мозга. Такая картина существенно отличается от изменений, наблюдаемых при лечении антидепрессантами — увеличение концентрации вводимого вещества в префронтальной области и уменьшение метаболизма нервных клеток в глубоких структурах мозга. Результаты исследования указывают на то, что в основе действия когнитивной терапии лежит малоисследованный механизм, отличный от механизма действия антидепрессантов, изучение которого требует проведение дополнительных исследований.

Сравнительное исследование эффективности когнитивной и клиент-центрированной терапии, являющейся вариантом гуманистической терапии проведенное среди подростков с проявлениями депрессии в возрасте от 13 до 18 лет, показало более высокую эффективность когнитивной терапии.

Интерперсональная терапия

В работе с больными, страдающими депрессией хорошо зарекомендовал себя краткосрочный метод межличностной терапии, предложенный американским ученым Д. Клерманом.

Сторонники межличностной терапии отмечают, что по своей эффективности она не имеет никаких различий с медикаментозной терапией антидепрессантами и превосходит плацебо-терапию.

Клиническая депрессия в рамках межличностной терапии рассматривается как совокупность формирование симптомов, социальной активности и личности больного. Формирование симптома подразумевает развитие депрессивного аффекта, его сопутствующих признаков, которые, по мнению создателей межличностной терапии, могут возникать из психобиологических и\или психоаналитических механизмов.

Социальная активность пациента, включает в себя опыт взаимодействия с другими людьми, формирующийся на основе событий первых лет жизни, социального подкрепления и\или личных стремлений к совершенству и полной компетенции. Неблагоприятное стечение данных обстоятельств могут привести к депрессии.

Анализ личности подразумевает оценку достаточно устойчивых черт характера и повторяющихся стереотипов действий, направленных на регуляцию чувства гнева, вины и собственного достоинства в целом, Последние являются уникальными вариантами активности личности и также влияют на предрасположенность к развитию депрессии.

При межличностной психотерапии депрессии акцент ставится на социальном приспособлении больного, его успешности общения с окружающими. Больной получает возможность преодолеть социальную изоляцию, скорректировать взаимные ожидания, неадекватность которых часто лежит в основе межличностных конфликтов настоящего и прошлого. Он тренируется в различных социальных ролях текущего времени, выполнение которых раньше вызывало определенные трудности. Интерперсональная терапия сфокусирована на разочарованиях больного в личных ожиданиях, а также на конфликтах с окружающими людьми. В процессе терапии обычно рассматриваются не более одной — двух проблем пациента (брак, утрата, семья, работа, смена социальной роли и др.). Поведение и эмоции рассматриваются в рамках межличностных отношений.

Обычный перечень вопросов, которые поднимаются в процессе интерперсональной терапии психотерапевтом, включает в себя следующие: Что способствует депрессии? Что представляют из себя стрессоры? Кто из окружения больного играет ключевую стрессовую роль? Что представляют из себя текущие ссоры и разочарования? Как пациент справляется со своими проблемами? Каковы наиболее ценные качества пациента? Чем можно помочь пациенту в высказывании своих эмоций, рассказе о ситуации, вызывающей негативные чувства? Какие существуют альтернативы и пути исправления сложившейся ситуации?

Особенно эффективен данный метод терапии при дистимии, здесь он достаточно часто сочетается с обучением больных.

Психодинамическая терапия

Из психоаналитических методов терапии для лечения депрессии чаще всего применяется краткосрочная психодинамическая терапия (short term psychodynamic psychotherapy) (Malan D., 1976; Luborsky L., 1984; Strupp H., Binder J., 1984). В процессе психоаналитической работы с пациентом некоторые психоаналитики выделяют три этапа: исследовательский, клинический и глубинно-терапевтический с вероятностным.

Целью психоаналитической терапии депрессии является коррекция самооценки и притязаний больного, структуры личности в целом, а также «устранение неразрешенных конфликтов раннего детства», которые, по мнению адептов психоанализа, играют важную роль в формировании последующих депрессивных реакций. В результате больной приобретает возможность «испытать нормально-психологическую грусть», расширяется спектр испытываемых им эмоций (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

В то же время, сторонники когнитивной терапии полагают, что такие классические психоаналитические техники, как техника свободных ассоциаций неприменимы в работе с депрессивными пациентами, поскольку последние «еще больше погружаются в трясину своих негативных мыслей» (Beck A., et.al., 1979).

В работе психоаналитика с пациентом, страдающим депрессией, подчеркивается роль анализа феномена контрпереноса (Dorner K., Plog U., 1996). Отмечается, что высказывания психотерапевта, начинающиеся с «но...» не очень удачны, поскольку стимулируют сопротивление пациента.

Действительно, больной депрессией с его постоянными жалобами на свое состояние, нередко тревогой, тягостными ощущениями, отсутствием веры в выздоровление способен вызвать массу негативных переживаний у своего врача, особенно если последний эмоционально восприимчив к страданиям пациента. Даже после, казалось бы, заметного улучшения больной вновь и вновь твердит об отсутствии прогресса в своем состоянии, игнорируя позитивные знаки и утрируя самые незначительные симптомы.

Сложность психоаналитической терапии депрессии многие психоаналитики объясняют несовпадением клинических проявлений и эмоционального внутреннего бессознательного, а также включением некоторых механизмов психологической защиты, затрудняющих процесс терапии. К таким механизмам можно отнести проективную идентификацию, отражающуюся в характере отношений пациента с окружающими его людьми.

Достаточно часто психотерапевт, работающий с больным депрессией, сталкивается с его сопротивлением процессу терапии. Пациент уводит беседу в сторону, детально описывая свои ощущения, говорит о невозможности помочь ему, отказывается выполнять домашние задания, невнимательно слушает и вообще уверен в бесполезности любой попытки справиться с депрессией.

Если вы радуетесь улучшению состояния больного, он тут же подчеркивает кратковременность этого эффекта и демонстрирует признаки плохого самочувствия. Сопротивление процессу лечения вызвано желанием пациента: избежать угрожающей с его точки зрения ситуации.

Что воспринимается как опасность при депрессии, каким изменениям сопротивляется пациент? Эти вопросы, волнуют психотерапевта в процессе лечения больного депрессией. Осознаваемая или неосознаваемая угроза для пациента заключена в том, что он должен выйти из своей болезни, состояния пассивности. Это требует сил и ведет к изменению отношения близких людей к прежде страдающему человеку. Сопротивление психотерапевт чувствует по многим приметам: пациент старается изменить тему разговора, говорить о своем, невнимательно слушает врача, задает вопросы, не относящиеся к теме сеанса психотерапии, вновь и вновь возвращается к казалось-бы, уже пройденному, предъявляет множество жалоб и больше говорит о соматических ощущениях, чем о своем характере, мышлении или поведении. Здесь следует подчеркнуть стереотип сопротивления больного процессу лечения, не только в кабинете психотерапевта, но и за его пределами.

Психотерапевту следует стремиться сформировать у пациента мотивацию к изменению, простое вербальное обращение внимания больного на сам факт сопротивление оказывается малоэффективным, более полезно проследить взаимосвязь сопротивления с потребностями больного. Полезным приемом преодоления сопротивления является поиск и демонстрация альтернатив сложившимся стереотипам мышления и поведения.

Экзистенциальная терапия депрессии

По мнению многих психотерапевтов, преимуществом экзистенциально-терапевтического подхода являются партнерские отношения с пациентом (Jones A., 1990). Экзистенциальный способ терапевтического контакта способствует эмоциональной поддержки больного со стороны врача или психолога, а также принятию пациентом ответственности за собственное участие в процессе лечения (Mullan Н., 1992; Guignon С., 1993; Welie J., 1994; Bishop A., Scudder J., 1996; Zerwekh J., 1997; Doona M. Et.al., 1997; Spero M. , 1998; Paley J., 1998).

Экзистенциальный подход предпочтителен при терапии депрессивных состояний, развившихся в результате или на фоне возрастных кризисов, кризисов, связанных со сменой стереотипов жизни, утратой социального статуса, значимыми потерями близких, одиночеством, внезапными психологическими травмами (Casey M., Holmes C., 1995; Koch Т., et.al., 1995; Chung M. C., 1995; Connolly W., 1996; Smucker C., 1996; Sumerlin J., Bundrick C., 1997; Gerwood J., 1998; Ellsworth J., 1999;. Cohn H., 1994; Scudder J., 1996; Doona M., et. Al. 1997; Карвасарский Б. Д., 1998; Jones А., 1998; Weingarten K., 1998; Paley J., 1998; Orbanic S.., 1999; Walsh K., 1999).

Применяемая по отношению к кризисам старения экзистенциально-аналитическая практика часто становится методом выбора и дает хорошие результаты (Williams А., 1995; Delisle I., St. Pierre С., 1996; Schreuder J.1996).

В то же время приемы экзистенциального взаимодействия показаны и при оказании психологической помощи подросткам и молодым людям, так как, по мнению R. Chessick (1996) и J. Ellsworth (1999), переживаемые ими конфликты имеют онтологическую природу.

Достаточно часто экзистенциальная психотерапия рекомендуется для работы с пациентами, депрессивное состояние и агрессивные тенденции которых являются ответом на тяжелое хроническое соматическое или психическое заболевание, «смертельный диагноз» (онкологические пациенты, больные СПИДом и др.) (Taylor E., 1993; Gullickson C., 1993; Feldman H., 1994; Halldorsdottir S.,. Strang P., 1997;. Davies M., 1997; Spero M., 1998; Strang P., Adelbratt S., 1999).

Чаще всего экзистенциальные концепции используются как основа для интеграции различных психотерапевтических методик и обычно применяются в процессе терапии пролонгированных депрессивных реакций, невротических депрессий и дистимий (Koch Т., 1995; Ford G., 1996; Ray M., 1997; Jones A., 1998; Paley J., 1998; Lingiardi V., Greco A., 1999).

Одним из вариантов экзистенциальной терапии депрессии является переориентация взгляда пациента на свое заболевание. Речь идет об отношении к страданию как к необходимой части жизни, в конечном итоге ведущей к спасению. В качестве примеров в литературе приводится жизнь французского ученого Б. Паскаля, немецкого поэта Р. Шнайдера, немецкого реформатора М. Лютера, для которых «истина вырастала из страдания». Подчеркивается особая религиозность людей, склонных к подобной интерпретации депрессии. В то же время, известна точка зрения согласно которой, религиозные больные в период депрессии не находят облегчения своего состояния в вере.

К. O’Connor., К. Chamberlain (1996), E. Wurst (1998), N. Labbe (1998) свидетельствуют об эффективности экзистенциально-аналитической работы с ценностями и потенциальными смыслами существования пациента при посттравматических стрессовых расстройствах, невротических депрессиях и тревожно-депрессивных состояниях.

Эклектичные методы

Представляют интерес современные эклектично-интегративные методы психотерапии депрессии. Примерами подобного варианта лечения депрессии являются проблемно-ориентированная терапия (Arean P., с соавт., 1993), когнитивно-бихевиоральная аналитическая терапия (McCullough J., 2000), ролевая терапия (Jarrett R., A. Rush А., 1994), терапия воспоминаниями (Nezu A., 1986).

Среди методов отечественной психотерапии можно отметить терапию творческим самовыражением, предложенную М. Бурно. Терапия творческим самовыражением может быть с успехом использована в комплексном лечении больных с суицидальным поведением. Сущность метода терапии творческим самовыражением состоит в изучении пациентами под руководством психотерапевта элементов клинической психиатрии, характерологии, философии, психологии в разнообразном творческом самовыражении. Психотерапевтическая работа в данном случае направлена на профилактику рецидивов суицидального поведения, возможна, при наличии у пациентов достаточной степени личностной, сохранности и при привлечении больных к терапии лишь в тот момент, когда актуальность суицидальных переживаний невысока, а психическое состояние характеризуется достаточно стойкой ремиссией. Абсолютным противопоказанием к терапии творческим самовыражением является «суицидальная депрессия».

Среди отечественных вариантов психотерапии тревожных расстройств, остается популярным нейролингвистическое программирование. Для большей эффективности последнего предполагается его сочетание с аутогенной тренировкой. Здесь подчеркивается успешность применения двух аспектов аутогенной тренировки: снижения общего уровня ситуационной тревожности благодаря мышечной релаксации и использование «формул цели», позволявших более четко определять стратегию решения проблемной ситуации, связанной со страхом. При лечении негативных эмоциональных состояний может использоваться такая техника нейролингвистического программирования как «интеграция якорей». Т. Букановская предлагает использовать в процессе терапии депрессивных расстройств психотерапевтическую технику «диссоциация», основной смысл которой заключается в том, чтобы у пациента, находящегося в легком гипнотическом состоянии, возник образ самого себя, образ как бы отраженный в зеркале или «аутоскопическое представление» Эффективность терапии в данном случае, по мнению автора, зависит не от тяжести депрессивного расстройства, а от уровня конструктивности общения пациентом с образом «идеального Я», с помощью которого достигается состояние внутреннего согласия.

В отечественной литературе сравнительно немногочисленные исследования сравнительной эффективности различных эклектичных методов психотерапии депрессии. В зарубежной литературе мы чаще встречаемся с работами такого плана. Так, в частности, P. Arean с соавтарами (1993) в случайном порядке назначали 75 пациентам в возрасте 55 лет, с большой депрессией, имевшим более 18 баллов по шкале HAM-D терапию решения социальных проблем (PST) и терапию воспоминания (RemT). Данные методы психотерапии достоверно уменьшали выраженность депрессивных симптомов по сравнению с контролем. Спустя три месяца лечения отмечалось некоторое превосходство терапии решения проблем над терапией с помощью позитивных воспоминаний (Hussian R., Lawrence P.,1986; Nezu А., 1986).

Ролевая терапия, применяющаяся впроцессе терапии депрессии, включает в себя запланированную деятельность, обучение навыкам самообладания и социальным навыкам, поведенческую семейную терапию. Сравнительный мета-анализ демонстрирует увеличение скорости позитивных реакций в 55,3% случаев ролевой терапии (Rehm L. с соавт., 1979.) В исследовании R. Jarrett, A. Rush (1994) ролевая терапия также превысила эффективность терапии в контрольной группе.

Анализ литературы, посвященной современной психотерапии депрессии демонстрирует современную тенденцию к построению эклектичных и дифференцированных вариантов психотерапии депрессии, включающих в себя поведенческие техники, тренинг уверенности в себе, ролевую терапию, терапию воспоминаниями, терапию решения проблем и другие ее варианты. С нашей точки зрения, особый интерес представляет техники психотерапии, направленные на повышение уровня комплайнса и психообразование лиц, страдающих депрессией.

Терапия деятельности

Наш опыт психотерапии расстройств депрессивного спектра позволяет говорить о важности работы, направленной на деятельность человека, страдающего депрессией. Речь идет о своеобразной терапии деятельности больного.

С терминологической точки зрения, представляется значимым определение самого понятия «деятельность», а также разграничение его от таких близких ему терминов, как: активность, занятие и действие.

Как известно, деятельность человека имеет многогранный, сознательный и общественный характер. Она формируется в результате взаимодействия сложных психических процессов, в большинстве случаев заметна для окружающих и оставляет после себя отчетливые следы.

Как в обычной жизни здорового человека, так и в случае развития депрессии с ее относительной спецификой изменения психической сферы, деятельность больного имеет свои особенности. На ее характер существенно влияют индивидуальные биологические факторы, особенности психопатологической симптоматики, личность пациента и социальный контекст его функционирования.

Диагностика деятельности, ее серьезный анализ в случае развития депрессии представляются важным этапом оказания помощи больному человеку.

Актуальность терапии деятельности в случае депрессии не вызывает сомнения, изменение характера деятельности при этом состоянии отражается практически на всех процессах психической жизни человека. Более того, складывается впечатление, что сама по себе терапия деятельности имеет право на существование не только при депрессии, но и при других психических расстройствах, поскольку, помещая деятельность в фокус внимания, мы открываем для себя возможность, влиять на все функции психической сферы.

Любая деятельность предполагает включение различных звеньев сложного аппарата психического функционирования, она сама по себе уже является активной в смысле жизнедеятельности человека. Активный и целенаправленный характер сознания отражается в деятельности. Деятельность является одной из важнейших характеристик активности, в каждом ее проявлении реализуются вполне конкретные цели. Так, в частности, в трудовой деятельности происходит реализация цели в виде конкретного «овеществленного» результата, в игровой деятельности выражается мотив и смысл деятельность, звучат мотивы соперничества, получения выигрыша, что также отражает отношение к цели; в познавательной деятельности цель обычно смещена по сравнению с деятельностью и направлена на усвоение новых знаний. В общем смысле стержнем деятельности является та цель, которую человек ставит перед собой. Сама же цель определяется мотивами и лежащими в их основе социально-общественными и биологическими потребностями.

В процессе деятельности меняется восприятие окружающей действительности, что, так или иначе, связано с характером выполняемой работы, активируются структуры мозга, связанные с памятью и мышлением. Наконец, и поведение оказывается прямым отражением деятельности, поскольку оно в наглядной форме приводит к результату деятельности и даже само по себе уже предполагает ее наличие.

В клинической психологии изучению деятельности человека, страдающего депрессией уделялось сравнительно мало внимания, не исследовались процессы смены деятельности и взаимозаменяемость ее различных форм на отдельных этапах течения заболевания.

Стремление больного депрессией к одиночеству или, напротив, поиск помощи и зависимость от окружающих находит отражение в его деятельности.

С точки зрения большинства психологов наиболее важными формами деятельности являются: речевая (разговор, письмо, чтение), игровая, познавательная и трудовая деятельность. Можно предполагать, что онтогенеза способность к деятельности формировалась в следующей последовательности: речевая деятельность, игра, учение, труд, причем каждый последующий этап включал в себя элементы предыдущего.

Исходя из вышесказанного, следует тот факт, что по мере развития депрессии в наибольшей степени падает способность человека к творческой деятельности, затем познавательной, позже игровой и речевой.

Работа с деятельностью пациента, страдающего депрессией значима в контексте межличностного общения. Потребность в общении дает возможность не только обмениваться той или иной информацией, обсуждая ту или иную проблему, но и разделять чувства, сопереживая другому человеку. Как известно неспособность к эффективному общению больного депрессией приводит к серьезному нарушению его деятельности

С точки зрения терапии деятельности, следует иметь в виду, что наиболее эффективен такой подход к пациенту, при котором он получал бы удовольствие не от конечного результата деятельности, а от ее процесса.

В данном случае процесс деятельности можно рассматривать и как прямую цель и как косвенную, реализуемую в процессе совершения каких-либо действий.

Опыт показывает, что особый интерес вызывает психотерапия депрессии, осуществляемая в процессе трудовой или игровой деятельности.

Позитивные аспекты такой психотерапии очевидны. Значимость трудовой деятельности или интерес к игре, облегчают формирование навыков самостоятельного выхода из депрессии, вносят элемент состязательности, способствуют групповой активности, многообразию переживаний, позволяют моделировать те ситуации, которые могут спровоцировать рецидив депрессии. Кроме того, в игре максимально реализуется потенциал ролевого моделирования, а сам выразительный характер игры, ее семантические аспекты представляют особый интерес, даже в том случае если речь идет об игре в воображении.

В процессе терапии деятельности последнюю важно рассматривать как в поперечном срезе (настоящая деятельность, в контексте «здесь и сейчас»), так и в продольном (на протяжении жизни), не ограничиваясь только прошлой деятельностью, но и предполагая ее развитие в будущем.

Во время депрессии искажается направление и цели деятельности больного человека, фиксируется ее сниженный уровень.

В процессе психотерапии важно усилить мотивы деятельности, которые лежат в ее основе, поскольку при депрессии в первую очередь страдают сложные формы деятельности, включающие в себя проявления воли, на первый план выступает более примитивная деятельность. Волевые действия носят сознательный и целевой характер, требуют концентрации внимания, активности мышления и определенного уровня глубины переживаний. Проявляя волевые усилия, человек способен контролировать свои текущие потребности ради достижения поставленной цели. Работая с пациентом, психотерапевт последовательно проходит через определенные этапы: преодоление борьба мотивов — формирование ведущей мотивации — определение основной цели и задач — построение конкретного плана действий — принятие решения — выполнение действий — достижение результата и его оценка. Следует иметь в виду, что при депрессии обостряются тревожно-мнительные черты характера человека, блокируется сложный волевой акт уже на этапе борьбы мотивов, На характере деятельности отражается и гипокинезия — ограничение двигательной активности больного.

Как известно, для людей, страдающих депрессией характерна пессимистичная оценка не только своей деятельности, но и всех событий, которые с ними происходят. Какая бы то ни была деятельность, она чаще всего кажется им сложной и неприятной, скоро появляется усталость. В предстоящей деятельности они акцентируют внимание на трудностях и в связи с этим могут вообще отказаться от работы, даже не начав ее. Большинство больных оказываются неспособными к продолжительному волевому напряжению. Они нерешительны и безинициативны, при волевом усилии внутренняя угнетенность может быть компенсирована, но на короткое время.

Психотерапевтическую работу с пациентом, страдающим депрессией следует строить в позитивном ключе, поощряя его межличностные контакты. Здесь важно отметить, что больные, страдающие депрессией, по мере улучшения своего состояния, могут сопереживать, быть отзывчивыми, благодарными особенно по отношению к тем близким людям, которые их окружают.

Психотерапевт, активирующий деятельность больного, сталкивается с большими трудностями, так как во время депрессии происходит угнетение всех ее проявлений. Пациенты не знает, что ему делать, он нерешителен, убежден в том, что не справиться даже с простой работой. Характерно чувство беспомощности и невозможности выполнения, какой-либо деятельности вообще. Больные отмечают чувство физической усталости, вялости, быстрого утомления в процессе выполнения какой — либо работы. Наблюдается снижение творческой активности, общее падение физического и психического тонуса. Возможны жалобы на чувство лени, безволия, неспособность взять себя в руки. Обращает на себя внимание замедленная больного реакция на внешние раздражители. Для больных типичен пессимизм в оценке прошлого, настоящего и будущего.

Появляется пессимизм в оценке своих способностей, собственной социальной ценности. Адинамические депрессии, прежде всего, характеризуются снижением волевой активности и побуждений, чувством физического бессилия, больные становятся вялыми, неинициативными. Моторное торможение может переходить в адинамию и полное бездействие. Угнетение различных процессов душевной деятельности, отражается на замедленном выполнении темпа работы, которая обычно делается с трудом, отмечается резкое снижение общего уровня работоспособности

К сфере общения может наблюдаться снижение эмоционального отклика, отсутствие переживаний в связи с этим (анестетические проявдения), что соотвествует изменению аффективного резонанса больного

Пациента отличает ограничение коммуникативной деятельности, стремление к одиночеству, участие лишь в той беседе, которая соответствует его мрачному настроению У больных с проявлениями депрессии отмечается тихий голос и речевые задержки, длительные паузы, односложные ответы. В познавательной деятельности ее нарушения заметны выполнение простых счетных операций, фиксируется ухудшение памяти и способности к воспроизведению.

В процессе психотерапевтической работы с пациентом, страдающим депрессией мы начинали с диагностики деятельности. С помощью специального списка вопросов (анкеты), последовательно раскрывающего ее проявления, касающиеся особенностей коммуникации, игровой, познавательной и трудовой деятельности. Следует отметить, что подобная диагностика, проводимая на протяжении ряда психотерапевтических сеансов, способствовала активации больного и ускоряла его выход из депрессии.

Вопросник сферы деятельности:

1. Общая часть:

Какой основной деятельностью вы занимались в последнее время?
Какие задачи и цели реализовались в процессе вашей основной деятельности?
Какие качества характера помогали вам успешно справляться со своей основной деятельностью?
Какие ваши действия можно считать на настоящий момент времени завершенными, текущими, начальными, какие дела в настоящее время вам надо завершить в первую очередь?
Чем вы планируете заняться в будущем, ваши ближайшие, промежуточные и отдаленные цели?
Расскажите о ваших основных навыках, что больше всего вы любите делать?
Чем бы вам хотелось заняться в настоящее время?
Что вам необходимо сделать, чтобы нормализовать свое питание и сон, повысить степень своего комфорта?
Ваши основные достижения в жизни, о какой своей деятельности в прошлом вы любите вспоминать?
В каких ситуациях вы проявляете инициативу, от чего она усиливается?

2. Познавательная деятельность:

Какими способностями вы обладаете, как, и в каком возрасте, они проявились?
Ваши любимые предметы?
Кто в профессиональном плане является для вас примером, образцом для подражания?
Что помогает вам сконцентрировать внимание?
Что облегчает вам процесс запоминания?
Каким способом вы можете себя дисциплинировать, что для этого необходимо?
В процессе обучения вы предпочитаете наглядную информацию, самостоятельную работу,
демонстрацию, слуховые или визуальные средства обучения, различные формы обсуждения или что-либо другое?
Любите ли вы путешествовать, где вы бывали, какие места вам запомнились?
Ваши основные знания и навыки, что вы знаете лучше всего, что вы знаете плохо, каких знаний вам не хватает, какие знания вы планируете приобрести в ближайшее и отдаленное время?
Какой способ обучения для вас оптимален?

3. Трудовая деятельность:

Чем вас привлекает ваша профессия, почему вы ее выбрали?
На какой работе вы были бы более активным человеком?
Расскажите о вашем рабочем месте, что вы делали для того, чтобы оно было удобным для вас?
Ваши обязанности на работе?
Что вам необходимо для успешной профессиональной деятельности?
Какую работу вам хотелось бы выполнять, от какой работы вы получаете удовольствие?
Расскажите о творческих аспектах вашей работы?
С какими людьми вам легче работать?
Как вы планируете свой день, свое рабочее время?
Что может повысить ваш интерес к работе?

4. Коммуникативная деятельность:

Расскажите о вашей семье, кто из членов семьи вам ближе и почему, с кем вам хотелось бы жить вместе?
Расскажите о ваших друзьях?
Каким стилем общения вы чаще всего пользуетесь аффективно-оценочным, описательным или конструктивным?
Кто вам помогал в трудные минуты жизни, кто может помочь сейчас, в чем эта помощь может заключаться?
С кем вы любите разговаривать по телефону, Интернету, кому вы любите писать письма?
Как вы выбираете и дарите подарки, какие подарки нравятся вам, лучшие подарки, которые дарили вам?
Ваши любимые темы разговора, любимые собеседники?
Ваше отношение к праздникам, ваши любимые праздники, как вы любите их отмечать?
По каким критериям вы оцениваете себя и окружающих вас людей?
Расскажите о ваших домашних животных?

5. Игровая деятельность:

Ваши любимые игры, чем они вас привлекают?
Ваши любимые игрушки в детстве?
Играете ли вы в азартные игры, что вас в них привлекает, какую основную цель вы преследуете во время игры?
Каким видом спорта вы занимались раньше, занимаетесь сейчас, планируете заняться в будущем?
Какие спортивные соревнования вы любите смотреть?
Ваши любимые настольные игры, чем они вас привлекают?
В какой игре вы лучше всего выражаете свое отношение к жизни?
Как проявляется ваш характер в играх?
Ваши любимые познавательные и творческие игры?
Какие вы испытываете чувства, когда выигрываете?

Перед началом терапии деятельности, исходя из возможностей пациента, следует правильно организовать «пространство деятельности». Поведение пациента в процессе деятельности должно быть максимально естественным и свободным. А обстановка окружающая его достаточно комфортна. Особого внимания заслуживает разработка условий деятельности, символическое замещение ее предметов. Психотерапевт может воспользоваться условными символами деятельности («стул — автомобиль», "«кабинет психотерапевт — мастерская» и т.д). Следует отметить значимость адекватного замещения предметов, вовлечение в процесс деятельности не только пациента, но и его ближайшего окружения. В ряде случаев используются следующие терапевтические приемы: прием незавершенной или прерванной деятельности («точка наивысшего интереса»), направленный на усиление активности пациента; прием концентрированной мобилизации поиска собственного эффективного решения; прием быстрой смены деятельности в случае проблемной ситуации. В связи с этим психотерапевт должен умело дозировать степень этой незавершенности на каждом этапе терапии и в каждом конкретном случае. Любая деятельность направлена на достижение определенного результата, поэтому психотерапевт не только прогнозирует его характер, но и побуждает пациента к достижению результата, к законченности деятельности, интегрирующей все предыдущие усилия.

В процессе терапии деятельности последовательно реализуются следующие задачи:

последовательное включение различных видов деятельности, желательно повторяющее онтогенез ее развития (адекватное межличностное общение; игровая, деятельность; познавательная деятельность, включающая в себя предоставление необходимой для пациента информации, обучение его новым навыкам и умениям; трудовая деятельность);
прояснение актуальных мотивов и потребностей, формирующих направление основной деятельности;
анализ социального статуса пациента (социограмма);
ревизия и восстановление утраченных навыков и умений;
приобретение новых знаний, навыков и умений, после тестирование склонностей пациента;
окончание незавершенных действия пациента (список незавершенных действий, планирование их окончания, конкретные варианты завершения);
совместное с пациентом построение индивидуальных «терапевтических игр», обучение этим играм (усиление игровой активности, ролевые трудовые и познавательные игры, спортивные игры и др.);
смена трудовой деятельности в процессе терапии (самостоятельные рекомендации, рекомендации семьи и рекомендации терапевта, пробные варианты трудовой деятельности, выбор занятий, рабочего места, навыки организации работы).

В процессе терапии деятельности большое внимание уделяется терапевтической активности пациента, включающей в себя: исследование собственной «внутренней картины болезни», поиск аналогичных случаев течения болезни, этиологией, патогенезом, клинической картиной и вариантами терапии заболевания. В ходе выздоровления поощряется своего рода наставничество, привлечение пациента к помощи врачу, лечащему других пациентов. Здесь также постоянно активируется творческая активность больного, стимулируются навыки поддержки окружающих людей.

Психотерапевтическая работа с депрессивным пациентом требует не только сопереживания с ним. Деятельность больного также строится, исходя из интересов последнего, планируется проведение тех занятий, которые в наибольшей степени соответствуют увлечениям пациента. Следует отметить, что неустойчивый тип личности нуждается в жестком директивном планировании деятельности. Здесь требуется тщательный контроль за выполнением намеченного задания.

Общие принципы терапии деятельности при депрессии включают в себя: акцент на тех формах деятельности, которые реализуют позитивные интересы пациента; противодействие деятельности, направленной на реализацию негативных для личности и ее окружения целей; переключение деятельности на достижение социально-значимых ценностей. В контексте терапии деятельности представляет интерес внимательное исследование увлечений и навыков больного, опора на его интересы. Здесь можно наблюдать определенные параллели с терапией творческим самовыражением, подразумевающей деятельность,ориентированную на глубокое изучение творческих возможностей личности, выявления тех социально-адекватных форм полноценного общения, которые возможны в процессе демонстрации результатов творчества ближайшему окружению пациента.

Вернуться к Содержанию