«Долгом психиатра является необходимость войти в этот мир,
и когда его глаза привыкнут к темноте,
он сможет разглядеть то, что невозможно было разглядеть
в первые мгновенья.»
(А. Кемпинский, 1972)
Настроение
Многие исследователи отмечают сложность и пестроту проявлений депрессии. В первую очередь речь идет о различных оттенках гипотимии — сниженного настроения. Принято считать, что основным классическим симптомом депрессии является подавленное настроение, вероятно, даже в легких случаях депрессии этот признак встречается чаще всего.
В настоящее время полагают, что в спектре изменений настроения при депрессии могут быть такие изменения настроения, как тревога, тоска, апатия и раздражительность.
Близкими по состоянию к чувству тоски являются грусть и печаль; апатии — лень и безразличие; тревоги — волнение и беспокойство.
Несмотря на сложность выделения ведущей модальности аффекта, возможности существования их смешанного варианта существует точка зрения, согласно которой выделение тревоги, тоски и апатии (трех основных изменений настроения при депрессии) необходимо для правильного лечения депрессии. Однако, следует помнить, что спектр депрессии достаточно широк, здесь также встречаются такие чувства, как печаль, опустошенность, безнадежность, отчаяние, беспомощность. Постоянные сомнения, заниженная самооценка, чувство вины достаточно типичные симптомы депрессии. Депрессия может проявляться и злобно-тоскливым настроением — дисфорией. В то же время, можно полагать гнев, раздражительность и злость, скорее всего, имеют отношения к смешанным состояниям или являются атрибутами личности пациента, существовавшими еще до развития болезни.
При выраженной тоске у больных может отстутствовать способность плакать. В этом состоянии мир становится безжизненным и мертвым. Тревога, тоска и апатия, как правило, находятся в тесной связи друг с другом, но в определенный момент времени одно из этих чувств, становится ведущим. От того, какое из этих проявлений депрессии станет доминирующим, в большинстве случаев зависят и другие ее симптомы, в частности, характер ощущений со стороны внутренних органов, степень изменения мышления и процессов восприятия. Так, например, тоска и апатия в наибольшей степени отражают сущность депрессии как торможения.
Ангедония
Один из важных клинических симптомов депрессии — ангедония или утрата интересов и способности переживать или испытывать удовольствие. Те радости жизни, которые раньше приносили удовольствие, теперь представляются не имеющими никакого смысла, не интересными, утратившими свою актуальность, утрачивается активность в достижении чувства удовольствия.
В тяжелых случаях, возникает «психическая анестезия» или потеря способности к каким-либо чувствам вообще, «мир теряет свои краски». Несмотря на мучительную душевную боль, иногда человек не может плакать совсем (по мере выздоровления способность к слезам появляется вновь). В то же время, достаточно редко «психическая анестезия» носит истинный характер, поскольку легко перекрывается «гиперестезией» ко всему негативному.
Во время депрессии падает интерес к проявлениям жизни, слабеет инициатива, снижается способность бороться с трудностями. Среди проявлений ангедонии выявляют ее физический, социальный и интеллектуально-эстетический компоненты (Степанов И.Л., 2004).
Для оценки выраженности феномена ангедонии предложена шкала «Физической и социальной ангедонии» (Katsanis J., с соавт., 1992).
Классическая депрессия обычно проявляется исчезновением многих желаний, заметным ослаблением воли. Стремление к деятельности отсутствует. Типично обеднение и ослабление выраженности побуждений, общее снижение активности, жалобы на слабость, усталость. Слабость часто бывает причиной сложности заставить больного прийти к врачу. В тяжелых случаях может быть полная пассивность и обездвиженность.
Поведение и внешний вид
При депрессии поведение человека меняется. С одной стороны, он стремится к изоляции, избегает контактов с другими людьми, с другой — напротив, ищет сочувствия и поддержки у окружающих его людей. Больные стремятся к одиночеству и одновременно боятся его, они уходят от общения, скрывая свои переживания и рады, пусть даже короткой встрече с понимающим их человеком. Попытки отвлечь больного, придумать ему развлечение, как правило, безуспешны и нередко оказывают обратный эффект, вследствие пессимизма все быстро окрашивается в темные тона. Смена места пребывания, новые лекарства или врачи лишь на короткое время приносят
облегчение и быстро уступают место разочарованию, раздражительности и возврату старой симптоматики.Движения больных во время депрессии чаще всего замедлены, амплитуда их ограничена, наблюдается психомоторная заторможенность. Пациенты могут неподвижно сидят на одном месте или лежать в постели. Снижение двигательной активности может достигать степени депрессивного ступора. Реже при меланхолии, особенно у пожилых и молодых людей при депрессии наблюдается психомоторной возбуждение, при котором больной не находит себе места, мечется, ломает руки, стонет.
Больные депрессией небрежны в одежде и во внешнем виде, типична поза с опущенными плечами, грустное выражение лица: складка около наружной трети брови — складка Верагута, опущенные углы рта, взгляд вниз, типичны мимика и жесты депрессивного больного.
Когнитивные нарушения
Для депрессии характерны следующие клинические симптомы, как замедление процессов восприятия, снижение его яркости, затрудненность при переработке новой информации, уменьшение объема и трудность концентрации внимания, ухудшение его дифференцировки, появляется рассеянность. Иногда встречается особая искаженность зрения, точнее, его неясность.
В депрессивном состоянии заторможены интеллектуальные процессы, исчезает любознательность, пытливость, теряется сообразительность, находчивость, смекалка, не появляется свежих идей («бедность идей»), и оригинальных решений. Быстро появляется утомление от какой-либо интеллектуальной деятельности.
На мышлении больного лежит печать однообразия и монотонности, оно затрудненно, ассоциации замедленны. Круг представлений сужен, одни и те же жалобы, стереотипные сомнения, и в медленном течении времени мысли вращаются по одному и тому же кругу. Фиксация на одних и тех же мыслях, невозможность избавиться от них сближает последние с навязчивыми состояниями.
Для депрессии характерно преобладание мыслей, направленных на отрицательные стороны жизни, акцент на ипохондрических переживаниях, доминирование негативных представлений о себе, плохих воспоминаний и трудность отвлечься от них.
Пациенты убеждены в том, что их переживания недоступны для окружающих людей, что помочь им невозможно, ни в настоящем времени, ни в будущем, что они неполноценны. Более того, существует некоторая настороженность по отношению к окружающим людям, недоверчивость к ним, сомнения в их честности и искренности. Настоящее, будущее, а иногда и прошлое видится таким людям в черном свете, их окружают «мрачные мысли» безнадежности.
Больной депрессией часто убежден в том, что его страдания заслужены и обусловлены ошибками его прошлой жизни, что он виновен и подлежит наказанию. Стремление найти в своем прошлом ошибки и грехи, с одной стороны приводит к постоянному самообвинению, с другой — может быть причиной особой религиозности больных.
Постоянны упреки себя в душевном и физическом недуге, в своем моральном облике.
Речь обычно бедна словами и замедленна, больной не сразу отвечает на вопрос, долго молчит.
Неадекватная оценка своего состояния проявляется уверенностью в том, что состояние крайне тяжелое не имеет позитивных перспектив, что любое лечение окажется неэффективным.
Один из крупных авторитетов в области изучения депрессии А. Бек сформулировал теорию депрессивного мышления, выделив некоторые его компоненты: «поток негативных мыслей» (например, «я несостоятелен как глава семьи»); сдвиг представлений (больной убежден, что человек может быть тогда счастлив, когда он любим всеми), ряд других «когнитивных искажений» типичных для человека, страдающего депрессией.
Депрессия затрудняет запоминание и усвоение нового материала, снижает способность запоминать текущие события. Концентрация внимания слабеет, с трудом усвоенная информация не удерживается в памяти, появляются забывчивость, трудность сосредоточения. С большой долей условности можно предполагать, что чем выше уровень кортизола в крови больного, чем меньше размеры гиппокампа, тем более выражено ухудшение памяти. Высокая концентрация кортизола в первую очередь сказывается на способности воспроизводить информацию, извлекаемую из долговременной памяти.
При депрессии отмечается нарушение репродуктивной и фиксационной функций памяти. Больные депрессией выбирают для разговора из памяти ситуации и события с негативной эмоциональной окраской и развивают их в неблагоприятном драматическом или трагическом плане.
Другие когнитивные области у больных депрессией в целом могут быть не нарушены, речь идет о языке, ориентировке в пространстве, зрительном и слуховом восприятии.
«Экзистенциальный тупик» при депрессии проявляется мыслями о безысходности, бессмысленности жизни («нет смысла жить дальше», «все бесполезно») особенно в будущей перспективе. С болью и тоской вспоминаются те моменты жизни, когда все было хорошо, счастливые события детства.
При тяжелой депрессии больные под влиянием душевной тоски могут не находить себе места. В этом случае они постоянно меняют положение тела, стонут, плачут, ломают руки, наносят себе вред, разрушает все, что попадает под руку. Именно в такие моменты возможны попытки самоубийства. Подобное поведение также возможно при преобладании мыслей о своей вине и собственной несостоятельности.
Взгляд на свое состояние, как на проявление болезни у пациентов, страдающих депрессией различен. В силу отсутствия видимых причин ее развития, тенденции к затяжному течению может возникать мысль о наличии заболевания. С другой стороны пациенты могут не признавать болезни, упрекать себя в безволии, пассивности и нерешительности. В этом случае они пытаются объяснить симптомы депрессии психологически понятными причинами, высказывают мысли о наличии у себя различных соматических или неврологических болезней, не понимая, а иногда и не признавая, что страдают депрессией. Однако, чаще всего больные депрессии осознают болезненность своего состояния, причудливо смешивая мысли о болезни с идеями самообвинения: «заболел по глупости, из-за пустяка», «не надо было лечиться в больнице», «принимал не то лекарство», «во время не взял себя в руки» и др. Характерны поиски причины болезни, «археологические раскопки», касающиеся прошлого и всего того, что могло бы явиться поводом ее развития.
 |