Вторичная профилактика

Поскольку алкоголизм - болезнь хроническая, не нужно наде­яться, что возможно однократное лечение, тем более излечение. Спустя некоторый срок, различный, в зависимости от особенно­стей самого процесса, личности больного, его жизненной ситуа­ции и окружения, злоупотребление может возобновляться. И.В. Стрельчук описал случай возвращения к пьянству после 20 лет воздержания от спиртного. Вероятность однократ­ного лечения с последующим воздержанием в обозримые сроки (до 10 лет) не исключается. Но предусмотрительнее иметь в ви­ду вариант распространенный. Вероятность рецидива имеется при любом хроническом заболевании, и эта вероятность возрас­тает в случае алкоголизма по ряду причин, объясняясь легко­стью специфической (алкоголем) и неспецифической провока­ции. Токсическая энцефалопатия, признаки которой, проявив­шись в средней стадии алкоголизма, достигают наибольшей глу­бины в исходной стадии, служит благоприятной базой для воз­никновения рецидива пьянства. Кроме того, создается тот по­рочный круг, о котором мы говорили уже ранее: систематическое пьянство изменяет личность и тем самым создает почву для дальнейшего систематического пьянства. Нельзя не учитывать и обыденности употребления спиртного окружающими, постоян­ный внешний соблазн при возможном соблазне внутреннем - влечении.

У десоциализированных, одиноких, сниженных больных ре­миссия длится 2—3 месяца. Сохранные пациенты, дорожащие своим социальным статусом, поддерживаемые семьей и при врачебном наблюдении ведут трезвый образ жизни 1 - 2 года в 70—80 % случаев, а при возобновлении потребления сами ищут медицинской помощи. При таком разбросе результатов целесообразно предусматривать худший из возможных и соот­ветственно строить систему вторичной профилактики.

Вторичную профилактику, предупреждение возврата злоупот­ребления, можно было бы считать сугубо медицинской задачей. Это действительно так, хотя касается меньшинства случаев ре­цидива: спонтанное возникновение влечения, псевдоабстиненция. В большинстве же случаев рецидив провоцируют сторонние фак­торы: больной попадает в ситуацию, где пьют, а он не способен отказаться; возникает некий конфликт, из которого он не может найти выход: длящиеся семейные трудности и много других соци­альных обстоятельств, которые как бы вынуждают пациента при­бегнуть к привычному для него способу разрешения всех про­блем. Следовательно, вторичная профилактика включает не только медицинские (коррекция состояния), но и социальные за­дачи (восстановление, упорядочивание микросоциальной среды и формирование новых поведенческих навыков).

Но есть большая группа пациентов, где причина рецидивов занимает некое промежуточное положение. Это те больные, у которых пьянство возобновляется на фоне патологии аффек­тов (депрессивный и дисфорический синдромы, эксплозивность), которые могут развиться спонтанно, как проявление алкоголиз­ма, а могут быть спровоцированы средовыми влияниями. Сюда же - как промежуточную причину возникновения рецидивов - можно отнести случаи, когда психически опустошенный, после десятилетия бездеятельного пьянства оказывается неспособ­ным ничем себя занять. Эти состояния отличны от депрессии, здесь требуются социальная стимуляция, трудоустройство.

Медицинский аспект вторичной профилактики, в отличие от социального, у нас изучен, и задачи предупреждения рецидива можно считать решенными (см. работы О. Ф. Ерышева, Ю. П. Сиволапа, В. А. Савченко).

Здесь нам хотелось бы еще раз обратить внимание специа­листов на недооцененную роль аффективной патологии наших пациентов. Особо значимы депрессивные состояния, которые в отличие от дисфорий неярки и зачастую просматриваются. Де­прессии могут выражаться как «лень», «скука», «ничем не могу заняться», «я - как живой труп», сенестопатиями, ипохондриче­скими переживаниями. Во многих случаях таких больных меся­цами приходится вести как больных депрессивных.

В сравнении с европейскими медицинскими программами мы дольше удерживаем пациентов на ремиссионной поддержке и лечении, но это лечение остается наркологическим (психиат­рическим). В Европе предпочтительны многопрофильные меди­цинские программы с привлечением специалистов других дисци­плин. В программах участвуют диетологи, отоларингологи (у ал­коголиков нарушены артикуляция, дикция, что затрудняет их трудоустройство), невропатологи и пр. Во многом это кажется нам излишним, так как дисфункции снижаются по мере лечения основного заболевания, алкоголизма. Но в некоторых наших на­блюдениях смещение переживаний пациента на озабоченность своим здоровьем, формирование этой озабоченности вплоть до сверхценных ипохондрических идей делало алкогольную ремис­сию длительной и прочной.

Решение социальных задач вторичной профилактики, при всем понимании этой необходимости, в нашей стране всегда было недостаточным, а в последние годы разрушилось и то не­многое, что было. Исчез социальный контроль наркодиспансера в форме регулярных посещений пациентов с их женами, визиты патронажных сестер на дому, часто в сопровождении службы опеки, участковых милиционеров, помощь в трудоустройстве через муниципалитеты. Социальная бесконтрольность теперь укорачивает даже устойчивые ремиссии, вызывает необходи­мость повторных госпитализаций. (На Западе такую ситуацию называют «турникетом»). Исчезли частично и сами диспансе­ры, у оставшихся обрезаны финансы и штаты - результат руко­водства медициной непрофессионалов (менеджеров). «Невеже­ство в действии». Кому помогла такая «оптимизация бюджета»?

Самая большая потеря в системе вторичной профилактики - закрытие ЛТП, куда помещались нежелающие лечиться парази­тирующие лица. Эти учреждения находились в системе МВД, чему последнее всегда сопротивлялось. На многочисленных со­вместных совещаниях, если убрать обилие лишних слов, дискус­сия была однообразной, разговором глухих: «Мы направляем в ЛТП неизлечимых больных» - «Мы не будем принимать этих больных, потому что они не излечиваются». Наркология настаи­вала на изъятии из общества лиц, не желающих лечиться, ве­дущих правопреступный образ жизни, терзающих близких, уве­личивающих алкоголизацию в обществе. МВД не могло добиться необходимой самоокупаемости и дисциплины в ЛТП, делало не­сколько попыток перевести ЛТП (как и вытрезвители) в МЗ, но добилось своего во времена ведомственной бесконтрольности, использовав принцип «прав человека». Изгнанные одними, не принятые другими, тяжелые деградированные алкоголики рас­сеялись в населении и поодиночке, и в компаниях (бомжи, банды беспризорников) повысилась преступность, антисоциальность в населении, общая заболеваемость и смертность. Нужно ли считаться с правами человека, изолируя заболевшего чумой?

Новое, что было приобретено нами за последние годы (с 80-х гг. прошлого века) - сообщества «Анонимных Алкоголиков». Группы самоподдержки, АА, вначале образовывались у нас по американской модели - без какого-либо участия медицинских работников. С различной частотой группа собиралась за чаем, беседовала на темы преодоления трудностей, достигнутых ус­пехов, знакомилась с новичками, вводила в свои дела. При угро­зе рецидива товарищи по группе окружали вниманием, ободре­нием, ссылкой на хорошие, в том числе собственные примеры, не оставляли одного. Вместе встречали праздники. Постепенно поле деятельности АА расширялось: появились группы жен АА, где женщины находят понимание и сочувствие, где их учат под­держивать, вдохновлять мужей, а не «забивать» их и бездея­тельно самим страдать. Существуют и группы детей АА, которые организуют занятость и групповую терапию, повышающую, в ча­стности, эмоциональную и ситуационную толерантность.

Европейская модель АА, которая постепенно становится у нас преобладающей, прибегает к медицинской помощи. Иногда это врач - сам организатор группы АА, иногда по инициативе группы один из ее членов госпитализируется или направляется на амбулаторное лечение. Нередко врачи приглашаются на соб­рание группы для чтения лекций, ответов на вопросы.

Система АА, бесспорно, достаточно щадящая для больных уже тем, что создает им необходимые социальные контакты (не­редки бракосочетания) и уверенность в симпатии и поддержке. Она будет расширяться и совершенствоваться. ЛТП будут вос­становлены - этого требуют здоровье и порядок в обществе.

Что касается бывших ранее у нас форм социальной поддерж­ки и контроля, их восстановление кажется нам проблематичным. Тому видится, по крайней мере, две причины. Во-первых, рас­ширение частной медицинской помощи, вытесняющей пока

Система АА, бесспорно, достаточно щадящая для больных уже тем, что создает им необходимые социальные контакты (не­редки бракосочетания) и уверенность в симпатии и поддержке. Она будет расширяться и совершенствоваться. ЛТП будут вос­становлены - этого требуют здоровье и порядок в обществе.

Что касается бывших ранее у нас форм социальной поддерж­ки и контроля, их восстановление кажется нам проблематичным. Тому видится, по крайней мере, две причины. Во-первых, рас­ширение частной медицинской помощи, вытесняющей пока в крупных городах в медицину государственную. Частная меди­цина еще не располагает необходимыми возможностями для катамнестического наблюдения (регулярные визиты дороги для больных) и социального контроля в семье, с привлечением па­тронажных посещений или хотя бы телефонной связи, с привле­чением работников опеки и МВД (это дорого для самих частных клиник). Таким образом, необходимая система «диспансер - клиника - медико-социальное (медико-психологическое) ведение больных» в ближайшее время не ожидается. Невозможно со­блюсти правило, по которому одна клиника, знакомый персонал, ведет каждого больного по всем организационным этапам лече­ния.

Во-вторых, неразвитость у нас системы самоуправления на местах. В условиях развитого гражданского общества необходи­мые мероприятия - наблюдение за поведением, трудоустройст­вом больного, его семьи, состоянием детей, жены, ближайшего окружения - осуществляются муниципальными службами, мест­ными общинами. Это региональные комитеты, добровольцы, в том числе бывшие больные, священнослужители, деятель­ность которых поддерживается государством, акцизными отчис­лениями от продажи спиртного, благотворительностью. В неко­торых регионах местные общины вправе определять даже ре­жим продажи спиртного на своей территории, ограничивать уро­вень алкоголизации населения.

Здесь отметим одну нашу национальную особенность, кото­рая препятствует и будет препятствовать некоторым формам самоуправления. У нас не принято впускать в семью посторон­них лиц, «открывать» жизнь семьи для всеобщего обозрения и вмешательства, «выносить сор из избы». Семья у нас - доста­точно закрыта, даже для неблизких родных. Открытость, «все наружу» оценивается как определенная сниженность. При всем понимании теперешних трудностей вторичной профилактики ал­коголизма мы должны стремиться к соблюдению определенных правил. Нельзя не понимать, что даже бросивший злоупотреб­ление алкоголик продолжает жить в ситуации, осложненной его бывшим пьянством. Нарушенные эмоциональные связи, слож­ность налаживания новых отношений - все это делает особо трудной его трезвость. Из этого следует необходимость психоло­гической и социальной помощи больному

Поскольку алкоголизм есть болезнь, вызывающая глубокий психологический конфликт у больного и нарушение его социаль­ных связей, нельзя полагать, что, оборвав злоупотребление па­циента, мы выполнили свой врачебный долг. Врач обязан, если у него есть возможность, оказать еще один вид помощи пациен­ту: стать его внимательным слушателем и советчиком, научить его жить в новых для него условиях и новым для него способом, не прибегая к помощи такой панацеи, какой являлось для алко­голика спиртное. Это очень сложная задача, выполнение кото­рой требует во многих случаях и оздоровления семейной обста­новки больного, его микросоциальной среды, изменения круга знакомств и занятий в часы досуга, постановки новых жизненных целей. Один врач не в силах справиться со всем этим без помо­щи близких и окружающих пациента. В беседах с этими лицами следует рекомендовать им не только контролировать поведение больного, но и помогать ему. Среда, как и врач, должны стре­миться к перевоспитанию больного, будучи добрыми и строгими педагогами: внимательный контроль, разумная поддержка и со­веты, но не снисходительность, не всепрощение и не искусст­венное создание облегченной требованиями жизни.

Лечебные мероприятия, каким бы они методом не осуществ­лялись, должны проводиться одновременно с оздоровлением микросоциальной среды больного. Больной спустя некоторое время, поддается уговору «разрешить» себе рюмочку по настоя­нию дальних или близких родственников, друзей или товарищей. Если окружающие, предлагая спиртные напитки нашему боль­ному, искренне думают, что он уже поправился, то в этом вина и того лечебного учреждения, которое не предостерегло их от заблуждения. Без оздоровления социальной среды, без социального и пси­хологического содействия больному любой вид медикаментоз­ной терапии может стать неэффективным.

При учете высокой вероятности рецидива становится жела­тельным еще один принцип лечения алкоголиков - непрерыв­ность. Больного алкоголизмом даже при успешных результатах курсового лечения необходимо в течение нескольких лет дер­жать под активным наблюдением и лечением, с назначением по показаниям периодически специфического или симптоматиче­ского лечения. При этом лечебном контроле имеет немаловаж­ное значение постоянный контакт врача с больным, - больной всегда ценит заинтересованность и заботу врача.

Непрерывность лечебного контроля диктуется еще одним оп­ределенным обстоятельством. Практический опыт показывает, что рецидивы заболевания объясняются отсутствием правиль­ной установки больного на будущее. Пациент полагает, что при­нятый им курс лечения гарантирует его от злоупотребления, что теперь он может пить, «как все». Иногда его личный начальный практический опыт, казалось, подтверждает это: употребление в праздники малых доз спиртного после периода воздержания, действительно, может оказаться иногда недостаточным для про­вокации рецидива.

При любом хроническом заболевании самому пациенту слож­но выдерживать режим лечения и образа жизни, он нуждается в помощи близких. В еще большей степени это относится к на­шим пациентам с колебаниями влечения и настроения установки на отказ от злоупотребления. У одиноких больных, без сторон­ней поддержки, результат лечения будет низким. Пока наиболее реальной помощью им, помимо государственных наркодиспан­серов (по-прежнему постоянно сокращаемых в своих функциях), остаются общества АА.

Особые случаи - вторичная профилактика злоупотребления детей и подростков, прошедших через период злокачественной алкоголизации. Как мы видели и начало, и про­должение пьянства здесь диктуется групповыми мотивами (зло­употребляющий вне группы подросток - исключение, требующее психиатрической оценки и, вероятно, психиатрического лечения). Вторичная профилактика пьянства детей и подростков требует прежде всего социальных, а не медицинских мероприятий. Без изоляции от пьянствующих приятелей любое лечение бесполез­но. К сожалению, общегосударственных методов по оздоровле­нию среды молодежи практически нет. Компания распадается обычно после обнаруженного (нередко случайно) преступления и арестов действующих лиц. При отбывании наказания подрос­ток попадает из огня в полымя, что нельзя считать ни медицин­ским, ни социальным оздоровлением. Поэтому, если семья обеспокоена пьянством, она принимает некие самодеятельные меры по отношению к ребенку: кто-то отправляет его к родст­венникам в другую местность под неусыпный надзор во избежа­ние новых нежелательных знакомств, кто-то помещает его в мо­настырь на послушание, посылает знакомому трезвому леснику, в длительные геологические, археологические экспедиции и пр.

Некоторые матери объединяются и любыми методами, вплоть до агрессивных, с привлечением милиции, антисоциальных зна­комых запугивают и разгоняют пьянствующие группы. Пьянствующие же семьи озабоченности не проявляют и, несмотря на все усилия наркологов, учителей, злоупотребление подростка продолжается, он выходит из-под контроля не только семьи, но и социальных служб.

Медицинская поддержка в целях вторичной профилактики пьянства детей и подростков направлена на восполнение поне­сенного ущерба. Это, прежде всего, препараты, восстанавливаю­щие центрально-мозговые функции, витаминный баланс, недос­тачу микроэлементов и белков растущего организма. Поскольку эмоциональное равновесие достигается нескоро - и в силу поне­сенного ущерба, и в силу пубертатной эмоциональной лабильно­сти, иногда приходится назначать нейролептические препараты из группы так называемых корректоров поведения. В периоде ре­миссии такие дети требуют усиленного медико-педагогического воздействия, в частности переориентации и формирования инте­ресов, продуктивной занятости.

Условием реадаптации является периодическое повторение медикаментозного лечения, направленного на улучшение мозго­вых функций. Длительность медикаментозного лечения и кор­рекции неопределенна и решается каждый раз индивидуально. В большинстве случаев продолжение терапии требуется до на­ступления зрелости и психофизической стабилизации.

Учитывая дефекты, нажитые в процессе алкоголизации, и по­следующие личностные дефекты, подростки нуждаются в кон­тролируемом режиме воспитания. В отличие от школ с упрощен­ной программой для детей группы риска, детей, которые в по­тенции могут оказаться очень способными, здесь целесообразна организация специальных классов в школах и профессиональ­ных училищах, где уделялось бы особое внимание профессио­нальному обучению.

Рассеянные в обычных учебных заведениях, подростки не справляются с нагрузками, особенно интеллектуальными, вы­тесняются коллективом сверстников и даже вынужденно объе­диняются с антисоциальными элементами. Кроме того, контроль за ними в обычных учебных заведениях попросту невозможен. Специальные учебные заведения с учетом усиления педагоги­ческого воздействия и медицинского, в частности психиатриче­ского наблюдения и психологической помощи, способны гото­вить работников достаточной квалификации и обеспечить их со­циальную полезность. Организация таких заведений повлечет определенные расходы. Затраты эти немалые, но всё же эти расходы окажутся меньшими, чем те, которые потребуются, если подростки, перенесшие злокачественную алкоголизацию или продолжающие пьянствовать, будут предоставлены сами себе.

Недостаточная эффективность вторичной профилактики объ­яснима особенностями болезни и самого алкоголя. Это эйфорическое действие спиртного, сформированное, плохо гасимое вле­чение к опьянению и «нормализации» больными своего состоя­ния, личностные и психические дефекты пациента, провоцирова­ние неразрешенными конфликтами, средой и т.д., а также отсут­ствие системы медико-социального, психологического контроля и поддержки лиц, прошедших лечение от алкоголизма. Малая эффективность первичной профилактики - расширяющейся груп­пы риска, пренебрежение государством задачами воспитания и нравственного контроля и (что свойственно не только нашей стране) неразрешимым противоречием между потребностью иметь работоспособное, трезвое, качественное население и по­требностью в сиюминутной выгоде. Ущерб от пьянства и алкого­лизма, даже не подсчитанный полностью, не оспаривается. Толь­ко экономический - «на пьяницу в семь сох не напашешься» - ко­лоссален. Но прибыль, акцизы позволяют закрывать на это глаза. А что касается психического снижения, деградации народа - это забота будущего, после нас хоть потоп. Выгода сегодняшнего дня оборачивается невосполнимыми потерями для завтрашнего.

В заключение следует сказать что, как вторичная профилак­тика, уменьшая пьянство в обществе, служит первичной профи­лактике, так и успешность первичной профилактики пьянства в обществе станет сдерживающим фактором в профилактике вторичной, ограничивая возврат леченных больных алкоголиз­мом к злоупотреблению. И первичная, и вторичная профилакти­ка - двуединая задача вытрезвления народа. Задача, которая стоит перед всеми службами общества и государства в целом.

 

Вернуться к содержанию книги