Повышение эффективности лечения алкогольной зависимости путем разработки новых и совершенствования существующих методов психотерапии является одной из наиболее актуальных проблем современной наркологии. Ее решению посвящены многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей (Рожнов В.Е., 1983; Гузиков Б.М., Зобнев В.М., 1992; Валентик Ю.В., 1993; Miller P.M., Barlow D.H., 1973; Nace E.P., 1990).
Тем не менее, в ряде работ отмечается низкая эффективность, эмпиризм и отсутствие каких-либо теоретических основ применения психотерапии в наркологии (Graham K., Timney C.B., 1973).
Повышению эффективности психотерапии больных хроническим алкоголизмом препятствуют и противоречивые данные об основных мишенях психотерапевтического воздействия в этой группе больных. Явно недостаточной остается специфичность применяемых психотерапевтических методов программ (Павлов И.С., 1980; Рязанцев В.А.,1981; Pary R. et al., 1974).
Становится все более очевидным, что традиционные методы психотерапии лишь в незначительной степени способны остановить ход сформированных патологических процессов у больных хроническим алкоголизмом. Возобновление патологической симптоматики и рецидивы заболевания во многом являются ответом на статичные и дискретные психотерапевтические воздействия. Дискретная организация психотерапевтического процесса противоречит процессуальному характеру алкоголизма, характеристика которого представлена в трудах отечественных исследователей (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983).
Представляется, что поиск резервов повышения эффективности психотерапии алкоголизма связан с ее теоретическим осмыслением и дальнейшим развитием в направлении процессуальной, динамической и системной организации психотерапевтического воздействия, учитывающего динамику патологических и компенсаторных процессов у больных алкогольной зависимостью.
Валентиком Ю.В. (1995) были выделены следующие взаимосвязанные принципы психотерапии алкогольной зависимости.
Первый из них заключается в процессуальном понимании самой алкогольной зависимости, мишеней психотерапии и в процессуальной организации психотерапевтического воздействия. Динамическая природа хронического алкоголизма образуется патологическими процессами, которые формируются на всех основных уровнях функционирования больных алкоголизмом.
На психобиологическом уровне функционирования больных хроническим алкоголизмом инвариантной мишенью психотерапии является динамика внутренней организменной потребности в алкоголе — динамика патологического влечения к алкоголю.
Были выделены следующие циклически повторяющиеся фазы этого процесса: фаза актуализации патологического влечения к алкоголю; фаза манифестации патологического влечения к алкоголю; фаза дезактуализации патологического влечения к алкоголю; фаза латентного патологического влечения к алкоголю.
Данная процессуальная мишень психотерапии была зафиксирована у всех обследованных пациентов. В зависимости от фазы динамики патологического влечения к алкоголю менялась и психотерапевтическая тактика. Пациенты с часто актуализирующимся влечением обучались специальной технике «серфинга» на «волне» влечения (Cognitive-behavioral coping skills therapy manual, 1992).
На условном психологическом уровне функционирования практически у всех больных (93%) в качестве инвариантной мишени психотерапии была выделена внутриличностная динамика. Она являлась отражением феномена «личностной поляризации», наблюдавшегося у пациентов с периодическими формами употребления алкоголя во 2-й стадии заболевания. Суть его заключалась в том, что по мере прогрессирования алкоголизма у пациентов обособлялось алкогольное субличностное образование — алкогольное «Я» (АЯ), которое обслуживает алкогольную деятельность больного и концентрирует в себе алкогольные установки, смыслы, ценности, образцы алкогольного поведения. Происходило образование двух полюсов личности: на одном из них располагалось АЯ, а на другом — нормативное «Я» (НЯ), интегрирующее в себе доболезненные нормативные ценности, смыслы и установки. Нормативное «Я» — полиморфное образование, объединенное идеей противостояния прогрессирующей болезни. Переход от одного личностного статуса к другому сопровождался внутрипсихической диссоциацией, явлениями амбивалентности и амбитендентности. Лишь у 7% обследованных в предболезненном периоде нормативная личность не была сформирована и их поведение носило изначально патологический характер (Валентик Ю.В., 1995).
Была выделена следующая фазовая динамика патологических процессов на психологическом уровне функционирования пациента, заключающаяся в повторяющихся изменениях «Я» - статуса: вблизи алкогольного эксцесса доминировало АЯ; его сменял диссоциированный личностный статус первого типа; в период светлого промежутка между эксцессами могло проявить себя и определять поведение больного НЯ; его сменял диссоциированный личностный статус второго типа.
На условном социально-психологическом уровне функционирования пациентов в качестве инвариантной мишени психотерапии была выделена динамика специфических стереотипов взаимоотношений в ближайшем микроокружении больных. Данный патологический процесс был обнаружен в нуклеарной семье больных (76%), в родительской семье (15,1%), на производстве (14,6%) и в ином ближайшем устойчивом микроокружении (35,4%) и проявлялся в следующих фазах.
Период, непосредственно связанный с алкогольным эксцессом, был обозначен как фаза набора условных отрицательных баллов и характеризовался негативным по отношению к близким поведением пьющего. По завершении негативного поведения обнаруживалась кратковременная дисбалансная фаза, в ходе которой стороны определяли нанесенный «ущерб».
Далее в «светлом» промежутке наступала компенсаторная фаза набора положительных баллов. В ходе ее пьющий стремился компенсировать нанесенный ранее ущерб, а близкое окружение извлекало из этого вторичные выгоды. По мере компенсации нанесенного ущерба семейная или иная система переходила в неустойчивую балансную фазу, фактически являющуюся «разрешением» на очередной алкогольный эксцесс.
Указанные выше инвариантные динамические мишени психотерапии явились обоснованием для принципа системности психотерапевтического воздействия. Практика показала, что не устраненные на любом из описанных уровней патологические процессы способны запустить процессы другого уровня и привести к срыву и рецидиву заболевания.
Следующий важный принцип — континуальность психотерапевтического воздействия. Прежде всего он подразумевает непрерывность психотерапии, которая в той или иной форме должна продолжаться в течение всего периода пребывания больного в стационаре. При этом необходим непрерывный мониторинг меняющегося статуса пациента — с тем, чтобы психотерапевтические воздействия были адекватными и не запаздывали.
Континуальность включает также и интенцию психотерапевтического воздействия. Патологические процессы, составляющие зависимость от алкоголя, обладают определенной направленностью и темпом развития. Поэтому даже одна остановка в терапевтическом процессе может свести на нет всю предшествующую работу.
В связи с этим часто не оправдано применение разного рода «обрывающих процедур» — подведения итогов, выводов, заключений и т.д. Опасность возрастает, если подытоживание производится психотерапевтом, координаты психического опыта которого могут отнюдь не совпадать с координатами опыта пациента. В связи с этим более оправдана техника «открытого финала», когда завершение переработки материала психотерапевтического занятия происходит после завершения их цикла.
Континуальность предполагает также и погружение. Психотерапия более эффективна, если она проводится в особом контексте, вырывающем больного из привычных координат психического опыта. В связи с этим огромное значение приобретает интерфаза — промежуток между занятиями, также играющий терапевтическую роль. Возможно, любую методику активной психотерапии можно рассматривать как своего рода психотерапевтический марафон (Yalom I.D., 1974).
Следующий принцип — воздействие как на патологические, так и на нормативно – компенсаторные процессы. В соответствии с ним допустимо объединение в рамках одной программы и даже одной методики психотерапевтических техник, относящихся к противоположным, как принято считать, ориентациям: манипулятивным и развивающим личность. В психотерапевтических техниках, ориентированных на манипуляции (суггестивные, поведенческие и др.), работа ведется преимущественно с патологическими процессами. Больной рассматривается как объект воздействий. Терапевт занимает доминирующую позицию и устанавливает патерналистские отношения с пациентом. Воздействие относительно краткосрочно и интенсивно. Эффект наступает относительно быстро, но нестоек.
В то же время психотерапевтические техники, ориентированные на развитие личности (клиент-центрированная терапия, логотерапия, экзистенциальный анализ, отчасти психоанализ и др.), ориентированы в значительной степени на работу с нормативно-компенсаторными процессами (ресурсами здоровья). Пациент в них рассматривается как субъект собственного выздоровления. Между терапевтом и пациентом устанавливаются отношения партнерства и сотрудничества. Психотерапевтические отношения относительно мягкие, долгосрочные. Результаты проявляются постепенно, но обладают высокой стойкостью, так как хорошо интегрированы в личность пациента.
В соответствии с отчетливой тенденцией к интегративной модели психотерапевтических воздействий (Карвасарский Б.Д., 1992; Ташлыков В.А., 1992) вполне допустимо объединение и последовательное использование техник, принадлежащих к манипулятивным и развивающим личность ориентациям в психотерапии. По сути дела, применение тех или иных приемов определяется не столько пристрастиями психотерапевта, сколько реальным статусом пациента, например, доминированием патологической или нормативной субличности.
Принципиальный характер имеет и положение об организации психотерапевтических воздействий через актуализацию непосредственных переживаний пациента. Знания, суждения, умозаключения, предлагаемые пациенту в готовом виде, нередко не принимаются им, поскольку являются чужеродными для него образованиями. Они не прошли необходимый путь формирования цельного психического переживания, не имеют необходимого сенсорного фундамента и выводимой из него эмоциональной составляющей. Откровенная дидактичность в психотерапевтическом процессе часто является помехой, препятствующей терапевтическим изменениям и «подпитывающей» сопротивление и защиты пациента.
Психотерапия алкогольной зависимости внутренне организуется вокруг основных этапных терапевтических установок. К ним относятся последовательно формируемые в ходе психотерапевтического процесса: установки на получение помощи и лечение; установки на трезвость; установки на достижение позитивных социально значимых целей. Предположительно, что наиболее распространенной ошибкой является «остановка на полпути» — когда на этапе сформированной установки на трезвость: больной уже противостоит своему АЯ, но не интегрирован в реальную жизнь. Достижение состояния трезвости — не окончательный, а лишь промежуточный результат психотерапии. Конечная цель психотерапии — раскрытие процессов НЯ, нормативного личностного функционирования пациента и интеграция в социум. Жизненная позиция, целиком фиксированная на идее трезвости, содержит в себе немалый дискомфорт и сужает диапазон жизненной активности пациента. В итоге возникает стремление преодолеть дихотомию, связанную с тем, что у пациента существует лишь две возможности: либо алкогольного, либо противоалкогольного существования. Выход в ином, качественно более высоком уровне существования с раскрытием личностного потенциала.
На основе вышеуказанных принципов и был разработан ряд специальных технических приемов психотерапии, имеющих процессуальную основу, и произведена модификация нескольких, применяемых традиционно для лечения алкоголизма методов. Анализ катамнестических данных показал достоверно более высокую эффективность лечения в группах, где применялись модифицированные методы психотерапии. В частности, годовые ремиссии были зафиксированы у 73,1% пациентов, пролеченных по методике модифицированной групповой психотерапии, и у 46,7% пациентов, пролеченных по традиционной методике групповой психотерапии (Булатников А.Н., 1995).
Совокупность проанализированных выше принципов может стать базой для разработки континуального подхода в психотерапии алкогольной зависимости.
Согласно точке зрения Рожнова В.Е. (1988) психотерапия является комплексным лечебным воздействием на психику больного, а через неё – и на весь его организм в целях устранения болезненных симптомов и изменения отношения не только к себе, но и к своему состоянию, а также и окружающей среде.
Общая психотерапия – комплекс психических факторов, направленных на больного. Она преследует в качестве цели повышение его устойчивости в борьбе с болезнью, а также – организацию режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. Общая психотерапия необходима в медицинских учреждениях любого профиля, выступая в качестве их атмосферы, на фоне которой проводятся и другие виды терапии.
Специальная (частная) психотерапия – применение определённых психических методов лечения при различных заболеваниях. Её методики – отдельные способы лечения, применяемые самостоятельно в качестве:
- Главного средства воздействия;
- Главного средства воздействия или совместно с другими средствами и методами как часть комплексного лечения или дополнительного средства.
Психотерапия должна применяться на всём протяжении лечения больных алкоголизмом, начиная с первого осмотра больного.
Некоторые методы частной психотерапии.
Гипноз. Необходимый психотерапевтический эффект достигается путём погружения больного в гипнотическое состояние отработанным врачом техническим приёмом.
Условия: состояние покоя и удобства, усыпляющие формулы произносятся ровным и спокойным голосом. Иногда допускаются более эмоциональные императивные внушения.
Рациональная психотерапия. Обращение к сознанию, рассудку больного и его логике. Используются законы логического мышления, индивидуальное умение врача и его профессиональные знания для критического разбора ошибок в логических построениях больного, поддерживающих заболевание.
Аутогенная тренировка. Способ самовнушения, где средством повышения внушаемости являются мышечная релаксация и самоуспокоение.
Наркопсихотерапия. Внушение в гипноидном состоянии, вызываемым введением тиопентала натрия, калипсола до начального оглушения, лёгкой спутанности сознания, эйфории. На входе и выходе из этих состояний психотерапевт проводит свои словесные внушения.
Коллективная и групповая психотерапия. Основывается на использовании социального в человеческой группе (так, например, взаимоиндукцию и подражание). Лечебное действие врача постепенно дополняется своеобразным воздействием всей группы на каждого из её членов.
Игровая психотерапия и психотерапия творчеством. Происходит разработка различных новых вариантов раскрытия психологических и творческих особенностей личности в целях отвлечения, переключения, успокоения, обогащения духовной жизни больного. Методические приёмы разнообразны: активное исполнительство, создание собственных произведений, тренировка восприятия для формирования критической оценки, возможность её публичного представления и отстаивания.
Эмоционально – стрессовая терапия. Это система активного лечебного вмешательства, которое заставляет больного на предельно высоком уровне пересмотреть и даже радикально изменить отношение к себе.
Три методики:
- Сократический диалог;
- Эмоционально – стрессовый гипноз;
- Эмоционально – стрессовая тренировка.