Психотерапия является одной из важнейших «технологий» ЛРП. В условиях реабилитационного стационара следует различать психотерапевтическую работу в глобальном и локальном смыслах. В «глобальном» смысле – все основные составляющие реабилитационной работы могут рассматриваться, как психотерапевтические или, как минимум, имеющие психотерапевтическое значение. Удельный вес «психотерапевтического фактора» может быть различным. Если благотворное психологическое влияние контакта с врачом, назначающим лекарства, или с психологом, проводящим тестирование, можно считать дополнительным, вспомогательным моментом, то обучающая часть программы, трудотерапия, организация реабилитационной среды и т.д., описываются преимущественно с точки зрения основных принципов современной психотерапевтической концепции. Невозможно обеспечить эффективность обучающих программ без учета положений когнитивной психотерапии или создать терапевтическое сообщество без использования представлений о групповой динамике.
Задача реализации психотерапевтического потенциала всех составных частей ЛРП распределяется между всеми членами реабилитационной бригады. Роль психотерапевта при этом может быть различной – от организации и управления групповой динамикой реабилитационного сообщества, до консультанта, супервизора, преподавателя, помогающего другим членам бригады реализовывать психотерапевтические возможности в их деятельности.
Такую психотерапевтическую работу «в широком смысле» невозможно рассматривать изолированно от реабилитационных мероприятий, в рамках которых она проводится. Поэтому в данных рекомендациях эта работа и общая психотерапевтическая стратегия ЛРП описывается в соответствующих разделах программы.
«Локальная» психотерапия представляет собой специально организованные психотерапевтические сессии. С одной стороны они являются частью целостного реабилитационного процесса, с другой стороны, строятся в соответствии со специфическими параметрами психотерапевтической техники.
Реабилитационный процесс, как целое, является более широким контекстом, определяющим то, как будет построена психотерапевтическая работа. Так задачи и структура ЛРП на различных этапах будут задавать выбор психотерапевтической техники, индивидуальный или групповой формат, коррекционный, консультирующий или собственно терапевтический уровень вмешательства, интенсивность, частоту, удельный вес психотерапевтических сессий, соотнесение их задач с контекстом других реабилитационных мероприятий. В то же время, «внутри» самой сессии психотерапевт ориентируется на специфическую психотерапевтическую концепцию расстройств и модель изменений, свойственную данному психотерапевтическому направлению.
Таким образом, психотерапевт, являющийся членом реабилитационной бригады, ориентирован на два уровня проблем: на индивидуальную психотерапевтическую динамику пациента и на его включенность в широкий контекст ЛРП и в динамику реабилитационного сообщества в целом. Такая позиция особенно актуальна на стационарном этапе реабилитации наркологического больного, где одной из основных задач является интеграция в социальную структуру и в социальный процесс реабилитационного сообщества. На постстационарном периоде реабилитации на первый план выходят задачи интеграции пациента в социальные структуры и процессы окружающего его мира, и психотерапевтическая работа ориентирована именно на этот сложный для больного контекст.
Для того, чтобы реализовать описанную модель психотерапии в структуре стационарной реабилитации, необходимы некоторые условия. Обязательным является включение психотерапевта в работу терапевтического сообщества, где психотерапевтическая динамика пациента анализируется всеми членами реабилитационной бригады и рассматривается в связи с динамикой всего сообщества (в том числе и персонала). Необходимо, чтобы бригада располагала достаточно широким репертуаром психотерапевтических техник. Это может достигаться специальной подготовкой психотерапевта, владеющего несколькими методами, либо включением в бригаду нескольких специалистов. Последнее важно в том случае, когда нежелательно проведение разных видов терапии одним человеком (например, поведенческой и психодинамической). Наконец, это готовность и способность использования интегративных и модифицированных психотерапевтических подходов в соответствии со структурой психопатологии зависимых пациентов, с уровнем их реабилитационного потенциала и с задачами реабилитационного процесса в целом.
В настоящем разделе кратко охарактеризованы методы психотерапии, в наибольшей степени соответствующие задачам ЛРП в реабилитационном стационаре.
Когнитивно-поведенческая терапия. Поведенческая психотерапия опосредуется через все жизненно важные ситуации: труд, общение, питание, собственное здоровье, семья. В психотерапевтическом коллективе необходимо обеспечить возможность моделировать стиль поведения в большинстве из этих важнейших жизненных сфер. При этом необходимо стремиться, чтобы поведенческое воздействие на больных было лишь минимально сопряжено с манипулированием и эксплуатацией архаических представлений и страхов, но преимущественно опосредовалось бы через сознательные позитивные стимулы самотворчества, через повышение самоуважения личности. Необходимо максимально снизить риск внушения пациентам послушности, догматизма и несамостоятельности, появления признаков зависимости от врача, госпитализма. Пациентам внушается необходимость лечения, индуцируются трезвеннические установки. При этом категорически отвергаются промежуточные, компромиссные варианты, такие как «умеренное, контролируемое употребление алкоголя» либо «снижения ущерба» от приема наркотика. Полное воздержание от психоактивных веществ выдвигается как главное условие прохождения больного по всем этапам реабилитационной программы.
Курс психотерапии включает поэтапную коррекцию внутренней картины болезни, аддиктивного поведения и тренинг социальных навыков в условиях поддержания трезвости. Ликвидируется наркологическая неграмотность, повышаются знания о пагубном действии алкоголя и наркотиков, признаках болезни, принципах наркологического лечения. Проводятся мероприятия по преодолению анозогнозии. Посредством психотерапии формируется более адекватная критика к заболеванию.
Одним из основных элементов лечебного воздействия в условиях психотерапевтической среды является максимальное информирование пациента в плане самого широкого круга наркологических проблем. Данная задача решается средствами когнитивной психотерапии, общие принципы которой заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок.
Позиция терапевта - охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно.
Как известно, значительная доля больных наркоманией или алкоголизмом отличаются алекситимией, т.е. неспособностью распознавать, идентифицировать и вербализировать свои чувства. Этим свойством с психологической точки зрения во многом объясняется непроизвольный характер наступления рецидива патологического влечения, факт низкой обращаемости этих пациентов за превентивным лечением. Непосредственное желание употребить наркотик (алкоголь), как правило, не является очевидным, отсутствует субъективная тягостная, болезненная, как при неврозах, борьба мотивов. Когнитивный терапевт вместе с пациентом ведет поэтапную работу по выявлению, актуализации и систематизации косвенных признаков патологического влечения – телесных, локомоторных и идеаторных. Болезненный срыв предстает перед самим пациентом не как фатальное событие, но как кульминация некоего процесса, который приводит к надлому в сфере влечений и чувств не прямым, но обходным, сложным путем.
Одним из наиболее продуктивных приемов, направленных на усиление способности к самопониманию и саморегуляции являются ведение личного дневника. Прежде всего, больному предлагается составить подробную автобиографию. Для облегчения написания ему может быть предложена определенная схема. Он должен описать, как его воспитывали родители, обстоятельства и особенности получения образования, успеваемость в школе, интересы в детстве, особенности развития и другое. Ведение записей позволяет больным более отчетливо представить собственные переживания, повышает способность к рефлексии. Таким образом, дневник выступает как одно из средств опосредованной психотерапии, а также как инструмент определения динамики внутренней картины болезни. Усвоение новых знаний и поведенческих навыков контролируется и стимулируется системой поощрения-наказания, осуществляемой через процедуру «зачетов» и бальную оценку поведения больных.
По мере прохождения курса когнитивно-поведенческих сессий больные сдают этапные и заключительный лечебные «зачеты». Выполнение требований программы постоянно контролируется и оценивается персоналом и старостами палаты в баллах. Балльная система позволяет формализовать сведения о поведении больных в стационаре. Построенная на ее основе система "поощрения-наказания" не вызывает принципиальных возражений и обладает воспитательной силой.
В процессе поведенческой психотерапии больной приобщается к устойчивому режиму физических и умственных нагрузок; тем самым моделируется новая система жизненного распорядка. Стимулируется неравнодушное отношение к окружающим, заинтересованность к проблемам других, к человеку как к личности. В частности, развивается умение слушать и ставить себя на место другого. Усиливается личная ответственность за результаты своего поведения, способность анализировать свои ошибки и исправлять их. Развивается более полное и адекватное представление о себе и о других людях, психологическая наблюдательность. Поведенческое воздействие направляется также на преодоление асоциальных тенденций, гедонизма и эгоцентризма. Вырабатывается более активная социальная позиция.
Однако, изолированное применение директивной когнитивно-поведенческой психотерапии сопряжено с рядом недостатков, и, прежде всего, с высоким риском сознательного и бессознательного сопротивления лечению. К тому же, в рамках поведенческой психотерапии серьезно блокируются процессы групповой динамики, способные значительно повышать эффективность психотерапии наркологических больных в целом. Компенсировать «издержки» жесткой режимной организации психотерапевтической среды призвана гуманистическая и духовно-ориентированная психотерапия.
Гуманистическая психотерапия. В гуманистической модели способность терапевта создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией психотерапевта. Последний руководствуется идеей, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, и это, в конечном счете, повлечет за собой редукцию симптоматики.
Понятие эмпатии не противоречит принципам поведенческой психотерапии, поскольку укрепляет эмоциональную взаимосвязь психотерапевта и пациента, тем самым усиливая эффект познавательно-обучающих мероприятий. Эмпатические принципы гуманистической психотерапии отчетливо прослеживаются в реабилитационной программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов. Воздержание от употребления психоактивных веществ достигается благодаря заботливому и понимающему отношению к больному со стороны «друзей по несчастью». Чем больше алкоголики и наркоманы теряют контроль над своей зависимостью, тем чаще они «встают в позу», убеждая окружающих в обратном. «Анонимные алкоголики» противопоставляют этой тенденции свои духовно-религиозные традиции, определяя для членов общества основы повседневной жизни, а затем помогая им признать тот факт, что алкоголик (наркоман) страдает от своей болезни, что он потерял власть над своим пагубным пристрастием к алкоголю (наркотику) и уже не способен самостоятельно управлять своей жизнью.
В строгом смысле, 12-шаговая программа выходит за рамки научной психотерапии, поскольку в ее основе, наряду с гуманистическим подходом, лежит религиозная идея «духовного обращения», обеспечивая ей «антипсихологический» характер. Тем не менее, при ее реализации используются вполне психотерапевтические принципы воздействия, и прежде всего положение о том, что больной полностью ответственен за свои действия, за заботу о себе самом, в том числе, и в отношении болезненных явлений. Тем самым, «надличностно» ориентированная 12-шаговая программа в конечном счете соответствует реальным психологическим потребностям аддиктивных пациентов и способствует их личностным изменениям.
Движение «Анонимные Алкоголики» компенсирует характерную для аддиктов ослабленную или неразвитую способность управлять собой и способствует их разубеждению в том, что человек способен управлять своей жизнью в одиночку. Восполняется недостаток самоуважения, тем самым приближаются к решению связанные с этим проблемы в межличностных отношениях. Программа также работает с эмоциональной сферой больных, побуждая их делиться историями о том, как они стали жертвами своего пагубного пристрастия.
Традиция рассказывать истории о себе, существующая в гуманистической и духовно ориентированной групповой психотерапии, на сознательном и бессознательном уровнях оказывает огромную помощь аддиктивным больным. Эти истории дают возможность слушателям и самому рассказчику увидеть и систематизировать факты, мысли и чувства, сопряженные с развитием их болезненных проблем. Рассказывая свои истории, алкоголики и наркоманы становятся более восприимчивыми к различного рода психотерапевтическим интервенциям, открывают слабости в сфере саморегуляции и обнаруживают патологические защиты, порождающие основную часть возникающих трудностей в избавлении от болезненного пристрастия. На фактах собственной биографии, а также на чужом примере зависимые приходят к признанию того факта, что они плохо заботятся о себе, отрицают опасности алкоголизации (наркотизации), выказывая браваду либо агрессию.
Повышение эмпатического потенциала, стремление быть принятым другими людьми, снижение уровня страха быть отвергнутым партнерами по общению свидетельствуют о формировании у пациентов в процессе групповой психотерапии новых конструктивных когнитивно-эмоционально-поведенческих стереотипов. Это способствует восстановлению способности к гармоничным и полноценным формам межличностного функционирования, их генерализации за пределы терапевтической среды.
Психодинамическая психотерапия. Методы личностно-ориентированной психотерапии (психодинамической и других модальностей) рекомендуются, прежде всего, более мотивированным на последующее длительное лечение (амбулаторное либо в специализированном реабилитационном центре), более «сохранным» пациентам. Однако и в этих случаях показания следует определять значительно шире, нежели они обозначаются в параметрах классических психотерапевтических процедур, рассчитанных на больных неврозами. Противопоказанием к эксплоративной инсайт-ориентированной психотерапии является суицидальное поведение в анамнезе, а также интеллектуальная недостаточность, исключающая участие в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении. При включении в индивидуальный психотерапевтический план пациента курса личностно-ориентированной терапии, прежде всего, учитывается глубина его критичности к наличию психической зависимости от ПАВ, а также желание работать над выявлением и коррекцией ее глубинных психологических истоков.
В наркологическом стационаре не следует полностью избегать авторитарности при формировании подобных групп. Однако после проведения 2-3-х директивно организованных сессий принцип добровольности следует восстанавливать. В отношении «перспективной» части больных к этому моменту в силу вступают мотивирующие механизмы групповой динамики. Такие больные продолжают курс терапии, в то время как остальные (по нашим данным, около 40%) составляют «естественный» и закономерный отсев и продолжают свое продвижение по облигатным (когнитивно-поведенческим) маршрутам программы.
Психодинамическая (или иная инсайт-ориентированная) психотерапия должна быть организована по принципам краткосрочной. В течение ограниченного срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают сразу после избавления от острых абстинентных расстройств. Во-вторых, краткосрочная психодинамическая терапия, несмотря на следование принципам личностно опосредствованного воздействия, все же имеет отчетливую симптоматическую направленность и позволяет максимально сконцентрироваться на проблемах зависимости даже с теми пациентами, кто не способен адекватно тестировать реальность своего положения и недостаточно мотивирован на последующую реабилитацию.
Большое внимание уделяется технике психодинамической терапии. Традиционная пассивность, «белый экран» и строгая интерпретация – все эти атрибуты классического подхода не годятся для понимания и трансформации проблем зависимого больного. Рекомендуется, как можно меньше структурировать собственно психоаналитическую программу, «перекладывая» данную функцию на другие психотерапевтические методы.
Психодинамическая психотерапии направлена на вскрытие наиболее ранних конфликтов «покинутости», сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Оптимальная функция и позиция психотерапевта в условиях работы с аддиктивными пациентами – быть кем-то вроде матери. Интуитивное, эмпатически-помающее присутствие терапевта важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания аддикта в момент психотерапевтической регрессии. Разбросанные, искаженные элементы интрапсихического функционирования регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как «контейнер» для организации тех переживаний, которые сам по себе не может вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.
В выборе форм личностно-ориентированной психотерапии предпочтение следует отдать групповым. Групповой опыт предоставляет широкие возможности понимания того, каким образом личностная уязвимость и соответствующие ей психологические защиты предрасполагают индивида к зависимости, ее рецидивам. К преимуществам групповой формы перед индивидуальной терапией относится более мягкая травматизация в начале лечения за счет воссоздания в группе прототипов семейных отношений, наличия атмосферы защищенности. Предоставляется возможность не только поэтапного, но и параллельного рассмотрения многообразия объектных отношений за счет возникновения в рамках группового процесса сети переносов, а следовательно, и возможность более детального анализа социальных связей индивида. В результате осуществляется более «наглядное» моделирование зависимостей – межличностных, а вслед за ними – наркотических, благодаря реактивации и осознаванию онтогенетически ранних стереотипов отношений, приводящих впоследствии к заболеванию.
Количество участников группы может варьировать от 5 до 15 человек, оптимальный состав – 7-9 пациентов. Ведущий группы должен иметь соответствующее психотерапевтическое образование. Весьма желательно присутствие котерапевта, причем рекомендуется, чтобы ведущие были разнополыми.
Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время постоянно «выдают» себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с ведущим (ведущими) группы и другими ее членами. При этом у больных появляется возможность распознать у себя и других повторяющиеся патологические поведенческие паттерны, а затем прервать их нескончаемую череду либо преобразовать в более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования наркотика и соответствующего стиля поведения. Указанные соображения следует учитывать при проведении любых форм групповой психотерапии с наркологическими больными, к каким бы модальностям она не относилась. Постоянно существует опасность блокирования процессов групповой динамики и превращения динамической группы в дидактическую: семинар, диспут и т.п.. Исключение такой возможности требует большой гибкости от терапевта в управлении групповыми процессами.
Семейная психотерапия. Значительное место в создании психотерапевтической среды отводится семейной психотерапии. Влияние семьи на эффективность лечебно- реабилитационных мероприятий в отношении больных зависимостью от ПАВ очень велико. Заинтересованность членов семьи по проблемам исхода лечения, построения дальнейшей совместной жизни являются прогностическим признаком длительной и устойчивой ремиссии. В плане интенсификации воздействия на больного позитивное значение имеет непосредственное участие супругов, родителей и других близких в лечебном процессе. Врач должен проявлять активность при вовлечении членов семьи в терапевтическую программу. При этом важно не допустить конфронтации с членам семьи, немедленно требуя следования принципам системного подхода, при котором они должны принять идею о коллективной ответственности в происхождении заболевания. Однако отсутствие у родственников желания и возможностей такого участия не должно служить поводом к исключению семейной психотерапии для больного.
При проведении психотерапии в системно-семейной модели с зависимыми от ПАВ предпочтение мы отдаем методам, направленным на совместный (пациента и членов его семьи) поиск выхода из сложившейся ситуации. Особое значение уделяется формированию семейной установки на трезвость, конструктов трезвого поведения. Оправдывает себя техника предписаний для членов семьи «вести себя так, как будто пациент продолжает употреблять ПАВ» (метод парадоксальных предписаний).
На завершающем этапе терапии проводится «реконструкция семейной системы (истории)». Несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке поведения членов семьи, способствующего возврату пациента к употреблению ПАВ. Из практики известно, что семьи будут охотней обращаться за помощью к тем лечебным программам, которые не будут требовать изменения в структуре семейной системы. Особенно данное обстоятельство касается семей наркоманов. Семейные системы, включающие больных с зависимостями, характеризуются поддержкой образцов зависимого поведения как со стороны самого пациента, так и - других членов семьи, а также внешней ориентацией в объяснении причин заболевания и выборе методов лечения (якобы выздоровление зависит преимущественно от врача, лечебного учреждения, социальной ситуации, в лучшем случае от самого пациента). Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента-наркомана рекомендуется, чтобы семейный психотерапевт включался в лечебный процесс с момента обращения пациента (семьи) за помощью. В терапевтическом процессе необходимо добиться, чтобы зависимому поведению было придано значение составной части общесемейной цели. Следует выработать понимание, что «самопроизвольные» обострения заболевания у аддикта связанны также с поведением других членов семьи.
Эффективность РП оценивается на основе динамики следующих показателей:
- Симптоматическое улучшение (стойкая нормализация физического и психического состояния).
- Продолжительность ремиссии воздержания от ПАВ, отсутствие срывов и рецидивов заболевания.
- Динамика патопсихологических, поведенческих, эмоциональных, личностных, социальных и др. изменений. Появление критики к своему заболеванию.
- Динамика реабилитационного потенциала.
- Улучшение социального функционирования (ресоциализация) – приступил к работе или учебе.
- Улучшение внутрисемейных отношений.
