Патология соматической сферы при алкогольной зависимости

Поражение пищеварительной системы. Органы пищеварительного тракта первыми испытывают воздействие алкоголя. Именно здесь этанол, прежде всего, вызывает клеточную дегенерацию и внутриклеточные нарушения обменных процессов.

Поражение пищевода. Алкоголь воздействует на слизистую оболочку полости рта и пищевода, полностью сохраняя свою крепость. Концентрированные (крепкие) напитки обладают большим повреждающим действием, нежели слабые. Имеется 2 основных механизма, участвующих в реализации повреждающего действия этанола: прямое действие алкоголя на слизистую оболочку пищевода и непрямое воздействие, обусловленное нарушением защитных механизмов. Под нарушением защитных механизмов понимается воздействие на нижний сфинктер пищевода, являющегося главным препятствием для заброса (рефлюкса) в пищевод соляной кислоты и желудочного содержимого. Время контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода удлиняется в связи с влиянием этанола на перистальтику пищевода. Кроме того, определённую роль в нарушении подвижности пищевода и его способности к очищению может играть алкогольная полинейропатия. Наряду со скелетной мускулатурой поражаются и мышечные волокна пищевода. Следует подчеркнуть, что при отсутствии периферической полинейропатии случаи поражения пищевода также встречаются реже. В большинстве случаев клиника поражений пищевода у больных алкоголизмом скудна и малоспецифична, не носит угрожающий характер и имеет тенденцию к быстрому исчезновению уже в ААС. Основные симптомы алкогольного и неалкогольного эзофагитов сходны: боль в эпигастральной области или за грудиной, иногда чувство жжения в глотке. Дисфагия – более редкий симптом, указывающий на наличие стеноза или опухоли. Определённую роль в затруднении прохождения пищи по пищеводу играют уменьшение секреции и увеличение вязкости слюны, обусловленные нарушением функции слюнных желёз. Дополнительные жалобы может давать регургитация воздуха, жидкости или пищи. Интенсивность изжоги не всегда коррелирует с выраженностью рефлюкса. Возможной причиной снижения чувствительности стенки пищевода является алкогольная полинейропатия. В заключение этого раздела следует привести описания ряда состояний, которые чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем (Виноградова Л.Г., Жарков О.Б., 1990):

Синдром Мэллори-Вейсса (Наблюдается преимущественно у мужчин, среди которых 40 % страдают алкогольной зависимостью. Клинические проявления: тошнота, затем рвота желудочным содержимым и кровью. Эндоскопические определяются линейные разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя в месте соединения пищевода и желудка, т.е. в области самого высокого градиента давления между брюшной и грудной полостями, который развивается во время рвоты. Возникновению разрывов могут способствовать повреждения слизистой оболочки, обусловленные прямым действием алкоголя. Лечение в основном консервативное).

Синдром Берхава (Внезапная сильная рвота, сильнейшая боль в эпигастрии. В области лица и шеи подкожная эмфизема, в рвотных массах кровь. Происходит разрыв всех слоёв пищевода и развитие интрамуральной гематомы. Лечение только хирургическое).

Идиопатический интрамуральный псевдодивертикулёз пищевода (Множественные наружные дивертикулы пищевода в сочетании с воспалительными изменениями в соседних тканях. Заболевание начинает проявляться при формировании рубцового сужения пищевода).

Поражения желудка. Малые концентрации и дозы алкоголя стимулируют желудочную секрецию. Систематическое употребление высоких доз алкоголя снижает секрецию соляной кислоты и пепсина в желудке. Защитный гель стенок желудка утончается. Одновременно за счёт воздействия пепсина происходит повреждение клеток желудка. Развивается воспалительный процесс (гастрит), который сначала характеризуется повышением кислотообразующей функции, а затем и её снижением. Ввиду нарушения микроциркуляции подслизистых капиллярных сплетений происходит десквамация повреждённого эпителия, диапедез лейкоцитов, отёк слизистой оболочки (вплоть до кровотечения). Всё это создаёт картину геморрагического гастрита. При воздержании от приёма спиртных напитков явления острого гастрита проходят в течение нескольких дней. Не исключено, что описанные изменения способствуют развитию язвы желудка (Шабанов П.Д. 2002).

Поражение кишечника. Основная масса алкоголя при оральном введении абсорбируется в желудке, двенадцатипёрстной и начальной части тонкой кишки. По-видимому, высокие концентрации этанола, выявляемые в более дистально расположенных отделах тонкой кишки, скорее связаны с циркуляцией его по кровеносному руслу, чем с оставшимся неадсорбированным в вышележащих отделах пищеварительного тракта алкоголем. Активность алкогольдегидрогеназы и микросомальной этанолокисляющей системы в тонкой кишке значительно ниже, чем в печени. В этой связи полного окисления этанола, поступающего в клетки кишечника с кровотоком, не происходит. В таких условиях алкоголь оказывает прямое токсическое влияние на энтероциты (Виноградова Л.Г., Жарков О.Б., 1990). Учитывая общее мембранотоксическое действие этанола, становится понятным выявляемое снижение активности мембранных ферментов (лактазы, мальтазы, щелочной фосфотазы Na⁺ К⁺ активируемой АТФ-азы и т.д.) и нарушение ими активного транспорта сахаров, аминокислот, воды, электролитов, витаминов. Кроме того, нарушается и пассивная диффузия этих ингредиентов через кишечную стенку. Ещё Гиппократу была известна связь между злоупотреблением алкоголем и диареей, наблюдавшееся у 1/3 регулярно пьющих лиц. Генез диареи при алкоголизме сложен и включает в себя следующие механизмы:

• Расстройство кишечной фазы пищеварения вследствие панкреатической и (или) печёночной дисфункции;
• Усиление моторики кишечника под действием алкоголя;
• Непереносимость лактозы из-за дефицита лактазы;
• Нарушение всасывания воды и электролитов в тонкой кишке вследствие снижения активности Na⁺ К⁺  АТФ-азы;
• Усиление секреции жидкости и электролитов в просвет кишки вследствие активации аденилатциклазы и, следовательно, ц-АМФ (подобно холерному энтеротоксину).

Поражение тонкой кишки при алкогольной зависимости проявляется диареей и симптомами малаабсорбции (дефицит массы, гипопротеинемия, поливитаминная недостаточность; дефицит калия, натрия, хлоридов, магния, фосфатов, цинка, витаминов А, В₁, В₁₂, фолиевой кислоты в свою очередь приводит к разнообразным нарушениям: анемии, полинейропатии, энцефалопатии, подверженности различным инфекциям, сердечным аритмиям, нарушенного ночного зрения, сперматогенеза, остеопорозу и т.д.).

В настоящее время нет доказательств повреждения алкоголем функции  прямой кишки. Однако имеются сведения о повышенной заболеваемости раком толстой кишки лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Поражение поджелудочной железы. По своей прогностической значимости и частоте занимают важное место после алкогольной гепатопатии. Употребление алкоголя является основной причиной хронического панкреатита (40-90%). Менее определённа роль алкоголя при острых панкреатитах. Тем не менее имеется немало наблюдений причиной его развития (Бэнкс

Острый панкреатит. Это острое воспаление, аутолиз и дистрофия поджелудочной железы вследствие активизации собственных ферментов. Под действием соляной кислоты на слизистую оболочку 12-пёрстной кишки происходит выделение секретина, стимулирующего секрецию поджелудочной железы. Кроме того, алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди, преципитацию белковых масс и закупорку ими панкреатических протоков. Белковые пробки приводят к расширению протоков, пролиферации их эпителия, растяжению ацинарной ткани, очаговой атрофии и эрозиям эпителия в местах контакта с белковыми пробками, склерозированию протоков с облитерацией просвета. Обтурация протоков создаёт условия для преждевременной активации ферментов. Липаза поджелудочной железы может превращать триглицериды в токсические свободные жирные кислоты, повреждающие ткани железы. Трипсин активизирует А- и В-фосфолипазу, которые в свою очередь превращают лецитин желчи в изолецитин, разрушающий фосфолипидный слой клеточных мембран, вызывая коагуляционный некроз. Эластаза, активируемая трипсином, приводит к развитию сосудистых осложнений и возникновению геморрагического панкреатита. Активированный трипсином калликреин вызывает гипотензию, повышение сосудистой проницаемости, высвобождение «медиаторов боли» - каллидина и брадикинина. В венозной крови, оттекающей от поджелудочной железы, обнаруживается простогландиновая активность. Активированные ферменты поджелудочной железы, попадая в кровоток, вызывают разнообразные эффекты (лёгочная недостаточность, нарушения свёртывающей и противосвёртывающей системы, энцефалопатия, поражение почек и т.д.). Основным симптомом является боль в животе. Чаще она локализуется в эпигастрии. В 50% иррадиирует в спину. Может локализовываться в правом, левом подреберьях, носить опоясывающий характер. Тошнота и рвота изнурительны, не приносят облегчения, иногда приводят к развитию эмфиземы. Интенсивность боли не соответствует результатам пальпации. Живот часто вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. При геморрагическом панкреатите в области пупка сине-красная или коричневая окраска (симптом Куллена) и такая же окраска в месте прикрепления ХII ребра к позвоночнику (симптом Турнера). Температура тела повышена до 37,8-38,5С, температура свыше 39С и продолжительность лихорадки более 10 дней свидетельствуют о присоединении осложнений. Чаще тахикардия – более 100 уд. в 1 мин., в начале болезни – артериальная гипертензия, исчезающая по мере улучшения состояния, при тяжёлой гиповолемии развивается гипотензия. Ограничение движения диафрагмы из-за болей в животе вызывает одышку и частое поверхностное дыхание. Осложнения панкреатита: энцефалопатия, коалугопатия, миокардит, асцит, желудочно-кишечное кровотечение, олиго- и анурия.

Хронический панкреатит. Это заболевание, характеризующееся замещением тканей поджелудочной железы, соединительной тканью и прогрессирующей деструкцией экзокринной ткани. На этом фоне возможны острые поражения в виде отёка и геморрагического некроза.

Прямое токсическое действие алкоголя на паренхиму поджелудочной железы увеличивает вязкость и содержание белков панкреатического секрета. Белковые пробки в протоках железы задерживают выделение секрета. Происходит расширение протоков с образованием кист, внутриорганной активации панкреатических ферментов (главным образом трипсина и фосфолипаз), осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Последующее замещение ткани железы фиброзной тканью обусловливает склерозирование органа. Основной симптом – боль с локализацией как при остром панкреатите, но с меньшей интенсивностью. В силу панкреатической малабсорбции часто наблюдается потеря массы. Вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к диарее. Нарушение всасывания белков и триглицеридов ведёт к креаторее и стеаторее, витамина А и цинка – недиабетическому поражению сетчатки (нарушения ночного зрения), витамина В₁₂ – мегалобластной анемии. У 1/3 больных имеется диабет, ещё у 1/3 – нарушение толерантности к глюкозе. Из-за недостатка инсулина и глюкагона нарастает тенденция к гипогликемии. Требуются относительно высокие дозы инсулина. Вскрытие псевдокист в соседние органы и брюшную полость, раздражение серозных оболочек панкреатическими ферментами приводят к асциту, плевриту, перикардиту. В 12,5% случаев хронический панкреатит переходит в рак поджелудочной железы.

Поражение печени. Алкогольные поражения печени составляют 30-40% в общей структуре заболеваний печени. Поражение печени не зависит от типа алкогольных напитков, а определяется содержанием алкоголя в них, зависит от типа пьянства (постоянный тип оказывает более выраженное повреждающее действие на печень, чем интермиттирующий), несбалансированности питания, возраста начала пьянства, наследственности. При систематическом употреблении алкоголя в токсических дозах последовательно развиваются 5 стадий алкогольного поражения печени: адаптивная гепатомегалия, алкогольный жировой стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный фиброз печени, алкогольный цирроз. В 5-15% случаев алкогольная болезнь печени завершается развитием гепатоцеллюлярного рака (Скворцов Ю.И., Панченко Л.Ф., 1997).

Адаптивная алкогольная гепатомегалия. Обусловлена нарушением белкового метаболизма в печени. Обычно не сопровождается субъективными ощущениями и изменениями лабораторных показателей.

 Жировой стеатоз. Наиболее частый морфологический вариант алкогольной гепатопатии. Встречается у 60-75% больных алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем в 30-50% является причиной жирового стеатоза. Больные алкоголизмом до 50% суточной калорийности пищи покрывают за счёт этанола. Его утилизация идёт с потреблением больших количеств никотиноамид-аденин-динуклеотида (НАД), необходимого и для конечного этапа окисления жирных кислот, что приводит к их аккумуляции в печени. Алкоголь способствует активации липогенеза, выделению катехоламинов, вызывающих мобилизацию жира из периферических жировых депо. Кроме этого нарушаются транспорт липидов из печени, утилизация неэтерифицированных жирных кислот и триглицеридов мышечной тканью. Клинические проявления жирового стеатоза скудны или малоспецифичны: чувство тяжести, дискомфорт в правом подреберье, раздражённость, снижение работоспособности. Лабораторные печёночные пробы часто не изменены. Клинический диагноз основан на обнаружении гепатомегалии без значительного уплотнения или деформации печени. Алкогольный жировой стеатоз не является патогенетической предстадией более тяжёлых поражений печени с высоким риском перехода в цирроз печени – алкогольного гепатита и алкогольного фиброза печени. При воздержании от алкоголя жировой стеатоз полностью обратим (жир исчезает из гепатоцитов через 2-4 недели).

Алкогольный гепатит. В клинической практике удобно разделение алкогольного гепатита на острую и хроническую формы.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) – острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, характеризующееся морфологически преимущественно центральными некрозами гепатоцитов, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и в ряде случаев обнаружения в печени алкогольного гиалина (телец Мэллори). ОАГ может развиваться на фоне адаптивной гепатомегалии, жирового стеатоза, фиброза, цирроза печени и занимает ключевые позиции в эволюции алкогольной болезни печени. Истинная частота ОАГ неизвестна, т.к. в большинстве лёгких форм ОАГ протекают субклинически. ОАГ развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет, преимущественно у мужчин в возрасте 35-55 лет. В начальной стадии болезни симптоматика скудна (диспепсические явления, гепатомегалия, нерезкая гипербилирубинемия, умеренное повышение активности амитрансфераз). При морфологическом исследовании печени обнаруживается картина стеатонекроза без алкогольного гиалина или с ним, но без заметной воспалительной инфильтрации портальной стромы. Накопление алкогольного гиалина или изменение его химических свойств при продолжающейся алкоголизации влечёт за собой формирование развёрнутой стадии  ОАГ, протекающей клинически в латентной, желтушной, холестатической, фульминантной форме и форме с выраженной портальной гипертензией.

Латентная форма ОАГ – течёт бессимптомно или характеризуется диспепсическими жалобами, анорексией, нерезко выраженным болевым абдоминальным синдромом, гепатомегалией, умеренной гипертрансаминаземией, гипербилирубинемией.

Желтушная форма ОАГ – наиболее частый клинический вариант болезни. Абдоминальный синдром варьирует по выраженности от дискомфорта  до картины «острого живота». Выражены диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), повышение температуры тела, похудание. Возможен асцит. Лейкоцитоз с увеличением нейтрофилов, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, гипертрансаминемия, снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов в сыворотке крови. Возможна желтушная окраска кожи.      

Холестатическая форма ОАГ встречается в 5-15% случаев. Клиника: кожный зуд, желтуха, обесцвеченный кал, тёмная моча, диарея, потеря массы, анорексия, боли в правом подреберье. Повышены уровни билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы в сочетании с умеренной гипертрансаминаземией.

Фульминантная форма ОАГ. Быстрое и прогрессирующее течение. Стремительное нарастание желтухи и ухудшение состояния больных. Повышение уровня билирубина сопровождается снижением протромбина. Позднее присоединяются асцит, почечная недостаточность, энцефалопатия.

Высокая вероятность летального исхода. ОАГ с выраженной портальной гипертензией характеризуется, главным образом, отёчно-асцитическим синдромом.

Критерием достоверности диагноза ОАГ являются 2 облигатных морфологических признака: некрозы гепатоцитов и клеточная реакция со значительным преобладанием полинуклеаров. Прогноз при ОАГ зависит от тяжести заболевания, развития осложнений, строгости воздержания от алкоголя. Тяжёлый период может затягиваться до 3-х недель, после чего наступает улучшение или фатальный исход. При лёгкой форме ОАГ уровень билирубина не превышает 5мг%, протромбиновое время не изменено; при ОАГ средней тяжести уровень билирубина достигает 5мг% и протромбиновое время удлинено не более чем на 4 с., при тяжёлой форме уровень билирубина выше 5мг%, протромбиновое время удлинено более чем на 5 с. Летальность при ОАГ колеблется от 17 до 44%.

Хронический алкогольный гепатит – термин, которым обозначают рецидивы ОАГ, возникающий на фоне не полностью завершившийся предшествующей атаки ОАГ и приводящие к своеобразному поражению печени с чертами хронического гепатита. Возникает клинически, как и ОАГ, отличаясь стойким увеличением печени, более частым развитием портальной гипертензии, длительным повышением фракции гамма-глобулинов. Значительное увеличение печени, её плотная консистенция при отсутствии бугристости; выраженная портальная гипертензия, не соответствующая видимым изменениям печени; низкий уровень активности аминотрансфераз.

Алкогольный фиброз. Допускается возможность первичного фиброгенеза, активируемого этанолом. Характерна центролобулярная локализация фиброзных изменений. Развитие фиброза вокруг центральных вен ведёт к их обструкции по типу венооклюзионной болезни. Ввиду этого ещё в доцирротической стадии отмечается стойкая портальная гипертензия. Прогрессирование фиброза приводит к расчленению печёночных долек соединительнотканными септами, что является прогностически неблагоприятным «прецирротическим признаком». Самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, но нередко беспокоит общая слабость, боли в верхней половине живота, диспепсические нарушения.

Алкогольный цирроз печени (АЦП). Хроническая интоксикация алкоголем является этиологическим фактором не менее 50% всех циррозов печени. Заболевание развивается у 10-30% больных алкоголизмом через 10-20 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом – 50 лет. Трудности диагностики АЦП связаны с частым длительным сохранением у больных удовлетворительного самочувствия, обусловленного, по-видимому, эйфоризирующим и наркотизирующим действием алкоголя. В начальной стадии болезни жалобы или неспецифичны или отсутствуют. Объективно определяется значительное увеличение печени, реже – спленомегалия.  Диагностические трудности могут сохраняться до тех пор пока не появятся типичные для цирроза печени проявления (боль в правом подреберье, болезненность печени при пальпации, выраженные диспепсические явления, телеангиэктазии в области лица и верхней половины туловища, пальпарная эритема, пальцы в виде «барабанных палочек», лакированный язык», кровоточивость слизистых оболочек носа и дёсен, пурпура, связанная с повышенной ломкостью капилляров, тромбоцитопения и т.д.). Варикозно расширены вены пищевода и верхней части желудка. Клиническая картина обострений алкогольных циррозов определяется атаками ОАГ, присоединяющимися при продолжающемся пьянстве. В конечной стадии алкогольного цирроза больные истощены. Характерны тяжёлая печёночно-клеточная недостаточность, геморрагический синдром, стойкий асцит. Возможно развитие гепаторенального синдрома, инфекционных осложнений, анемии. Лабораторные показатели зависят от присоединения ОАГ и стадии АЦП.

Алкогольная болезнь печени обратима в начальных и нередко в развёрнутых стадиях (но не в терминальных) при условии строго воздержания от употребления спиртных напитков. В 5-15% случаев АЦП трансформируется в цирроз-рак. Последний является конечным этапом эволюции алкогольной болезни печени.

Поражения почек. Развиваются при алкогольной зависимости вследствие прямого нефротоксического действия алкоголя и его метаболитов, так и за счёт гемодинамических, иммунологических и других механизмов, связанных с вовлечением других органов и систем (печени, системы крови, скелетных мышц, поджелудочной железы) (Николаев А.Ю., 1990):

Острые алкогольные поражения почек.

Миоглобинурийный нефроз – наиболее частая причина ОПН. Комплекс биохимических изменений, свойственных алкоголизму (повреждение клеточных мембран, нарушение аэробного гликолиза и микроциркуляции) приводит к миопатии. Её следствием является рабдомиолиз – спонтанный или за счёт синдрома длительного раздавливания мышц («краш»-синдром»). Рабдомиолиз – причина миоглобинурии, миоренального синдрома. К анурии приводят как миоглобинурийный нефроз, так и выраженные нарушения водно-электролитного обмена. Осаждению миоглобина в канальцах почек способствуют ацидоз и дегидратация. В первые сутки массивного рабдомиолиэа наблюдается олигурия с выделением мочи красного и тёмно-коричневого цвета, нередко дизурия. Обнаруживается миоглобинурия, протеинурия (часто массивная), микрогематурия. Одновременно выявляются не всегда ярко выраженные симптомы мышечного повреждения (боли и отёк поражённых мышц) и биохимические признаки мышечного некроза – резкое повышение уровня аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, альдолазы, креатинофосфокиназы сыворотки крови, а также гипокальциемия и гиперурикемия. Выраженная гиперкалиемия, сочетающаяся с гипокальциемией могут вызвать внезапную смерть от остановки сердца ещё до наступления развёрнутой острой почечной недостаточности.

Гемоглобинурийный нефроз (острая гемолитическая почка). Массивный внутрисосудистый гемолиз, обусловленный гипофосфатемией, гиперлипидемией, анаэробным сепсисом, отравлениями гемолитическими ядами, проявляется гемоглобинурией. Она приводит к острой почечной недостаточности за счёт обструкции почечных канальцев гемоглобиновым детритом, пигментными цилиндрами, которые легко образуются в условиях ацидоза и дегидратации. Характерно сочетание прогрессирующей гемолитической анемии (с высоким ретикулоцитозом) с выделением мочи вишнёвого или тёмно-бурого (чёрного) цвета. Боли в пояснице, мучительная дизурия. При тяжёлом течении развиваются признаки острого канальцевого некроза, быстрое нарастание анурии, креатинина в крови. Острый канальцевый некроз может осложнять острый алкогольный гепатит, алкогольный панкреатит. При этом полной анурии не развивается, а почечная недостаточность, как правило, обратима.

Некротический папиллит (некроз почечных сосочков, папиллярный некроз) вызван в большей степени прямым нефротическим действием алкоголя и его метаболитов, а также обструктивным пиелонефритом. Хроническая интоксикация алкоголем индуцирует развитие микроангиопатии с поражением подслизистых артериол и капилляров мочевых путей и мозгового слоя почек (с утолщением базальной мембраны v. recta и отложением в ней липидов), приводящей к ишемическим инфарктам почечных сосочков – папиллярному некрозу, что резко нарушает концентрационную способность почек. В дальнейшем сосочек секвестрируется (или чаще отторгается), что всегда сопровождается макрогематурией с почечной коликой и может вызывать обструкцию мочеточника, способствует инфицированию почечной ткани и нефролитиазу. Острее почечная недостаточность развивается внезапно, вслед за почечной коликой и макрогематурией.

Мочекислая блокада почек – нередкая причина острой почечной недостаточности при алкоголизме. Молочная кислота, накапливающаяся в крови при алкогольном эксцессе, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. В условиях, сопровождающих алкогольный эксцесс метаболического ацидоза и дегидратации, снижается растворимость мочевой кислоты, что способствует её осаждению с нарушением функции почек. К дополнительным факторам, ведущим к гиперурикемии, относится и переедание мясной пищи. Вслед за интенсивным алкогольным эксцессом развиваются повторные почечные колики с дизурией, нередко сопровождающиеся макрогематурией. Одновременно наблюдается тяжёлое обострение суставного синдрома (моноартриты мелких суставов), лихорадка, появление свежих тофусов. Анурия развивается в течении нескольких дней.

Гепаторенальный синдром (ГРС) – самая частая причина острой почечной недостаточности при декомпенсированном АЦП. Благоприятным фоном для развития ГРС являются свойственные циррозу гемодинамические и водно-электролитные нарушения. Особенно важную роль в перераспределении почечной гемодинамики играют портальная гипертензия и вазоконстрикторное действие эндотоксина грамотрицательных бактерий, всасывающихся из желудочно-кишечного тракта в условиях холестаза. Происходит обеднение почечного кровотока. Корковая гипоперфузия приводит к резкому падению клубочковой фильтрации. При этом нарастающая азотемия усугубляет печёночно-клеточную недостаточность вследствие дополнительного образования в ЖКТ аммиака из мочевины и угнетения регенерации гепатоцитов. Параллельно за счёт почечной задержки натрия  и воды прогрессирует портальная гипертензия.

Симптоматика ГРС обусловлена сочетанием острой почечной и печёночно-клеточной недостаточности с нарастающей портальной гипертензией. Больные заторможены. Выражена жажда и мышечная слабость. Быстро увеличивается асцит, артериальное давление снижено. Нередко наблюдается интенсивная желтуха. Характерны олигурия, гипонатремия, резкое снижение клубочковой фильтрации, несоответствие между умеренно выраженной гиперкреатинемией (без резкого нарушения концентрационной способности почек) и высоким азотом мочевины крови. Протеинурия и микрогематурия выражены минимально, нередко отсутствуют. Терминальной стадии ГРС свойственны гиперкалиемия и гиперхлоремический алкалоз. Летальность достигает 90%. Помимо уремии наиболее частые причины смерти при ГРС – почечная кома и профузное кровотечение из варикозно расширенных вен.

Хронические алкогольные поражения почек.

Хронический пиелонефрит – одна из наиболее частых причин поражения почек при алкогольной зависимости. Инфицирование почечной ткани связано с частым осложнением алкоголизма мочекаменной болезнью, эндокринными нарушениями и снижением иммунологической реактивности. Характерно присоединение пиелонефрита при алкогольной подагре на фоне уратного нефролитиаза. Обструктивный пиелонефрит нередко развивается и при далеко зашедшем алкоголизме, осложняющимся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Деминерализация костной ткани с увеличением экскреции с мочой Са²⁺, фосфатов, магния ведёт к образованию кальциевых конкрементов (фосфатов, оксалатов), нефрокальцинозу с присоединением вторичного пиелонефрита. Его возбудителями, как правило, являются Е. coli, протей, стафилококк.

Апостематозный нефрит – тяжёлое осложнение как обструктивного, так и необструктивного пиелонефрита, некротического папиллита. Развивается вследствие гематогенного распространения инфекции в почке, инфицированных эмболов – по сосудам. В корковом слое образуются множественные нагноившиеся инфаркты. При слиянии гнойничков, обширном инфаркте формируется карбункул почки. Вследствие лоханочно-почечного рефлюкса моча с бактериальными эндотоксинами поступает в кровоток. Эндотоксемия приводит к тяжёлому поражению сердечно-сосудистой системы, интоксикации центральной нервной системы, может индуцировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).

Апостематозный нефрит чаще развивается после почечной колики (в условиях обструкции), проявляется высокой лихорадкой постоянного или интермитирующего типа с тошнотой, рвотой, миалгиями, артралгиями, болями в пояснице. Больные адинамичны. Выявляются напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки, нейтрофильный лейкоцитоз, нарастающая анемия, пиурия с лейкоцитарными цилиндрами, бактериурия, бактериемия (как правило, грамотрицательная флора), почечная недостаточность. Бактериальный шок – наиболее тяжёлое осложнение пиелонефрита. Эпизод септической (гектической) лихорадки, развившейся после почечной колики, сменяется тяжёлым коллапсом с гипотермией и развитием коматозного состояния (одышка, цианоз, тахикардия, нитевидный пульс, выраженная олигурия). Быстрое нарастание почечной, дыхательной и сердечной недостаточности. Часто присоединяются ДВС-синдром, метаболический декопенсированный ацидоз, печёночно-клеточная недостаточность (нарастающая желтуха). Характерна бактериемия. Обструкция мочевых путей с лоханочно-почечными рефлюксами и некротическим папилитом. Летальность достигает 40-70%.

Хронический алкогольный гломерулонефрит (ХАГ) – частая форма поражения почек при алкоголизме. К типичным признакам ХАГ относятся микрогематурия и иммунологические сдвиги – повышение уровня IgA сыворотки крови (более 300 мг%), гипокомплементемия (за счёт С₃-фракции) и выявление иммунных комплексов (ИК), содержащих IgА, С₃, реже IgG, в почечных клубочках и периферической крови.

Характерны связь обострений с алкогольными эксцессами и положительная клинико-лабораторная динамика при воздержании от алкоголя, отсутствие выраженной артериальной гипертензии, умеренная гиперурикемия сочетаются с безболевой микрогематурией и протеинурией.

Почечная гломерулопатия (гломерусклероз). Почти у половины больных алкогольной зависимостью признаки поражения почечных клубочков обнаруживаются без каких-либо клинико-лабораторных проявлений нефропатии. Определённую роль в патогенезе печёночной гломерулопатии играют свойственные алкоголизму нарушения углеводного обмена – повторные эпизоды гипогликемии, снижение толерантности углеводов.

Учитывая обнаружение гломерулярных иммунных комплексов (содержащих IgА и С₃) многие случаи печёночной гломерулопатии рассматриваются как субклинический алкогольный мезангиальный гломерулонефрит. Печёночная гломерулопатия характеризуется преимущественным поражением почечных клубочков очагового характера с утолщением стенок капиллярных петель, отложением электронно-плотного материала в мезангиальном матриксе. Клинические наблюдается гематурическая форма гломелуронефрита.

Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) – неполный (латентный), дистального типа, выявляется у 40% больных декомпенсированным циррозом печени. Отмечается нарушение ацидогенеза в дистальных почечных канальцах. В этой связи теряется способность почек компенсировать метаболический ацидоз адекватным увеличением экскреции с мочой Н⁺ – ионов – в ответ на нагрузку кислотами моча остаётся щелочной. Ввиду потери с мочой калия, кальция, ПКА часто осложняется гипокалиемией, кальциевым нефролитиазом, нефрокальцинозом. Как правило, ПКА протекает латентно или субклинически.

Поражения лёгких.

При алкоголизме причиной смерти более чем в половине случаев являются заболевания лёгких. Одной из причин тяжести и своеобразия поражения лёгких является то, что 5% алкоголя выделяется через лёгкие. Туда же поступают и продукты метаболизма алкоголя, что, по-видимому, приводит к повреждению клеток. Главным механизмом, приводящим к поражению лёгких при алкоголизме, является обострение бронхолёгочной инфекции в результате угнетения защитных свойств организма. Действие алкоголя связано с угнетением фагоцитоза, уменьшением образования антител, более лёгким путём проникновения бактериальной флоры в дыхательные пути, нарушением миграции лейкоцитов, а также функции реснитчатого эпителия и свойств клеток, секретирующих слизь. Отмечена более высокая частота хронических неспецифических заболеваний лёгких (бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема лёгких), т.к. большинство больных алкоголизмом являются злостными курильщиками. У них отмечено замедленное обратное развитие клинических и особенно рентгенологических признаков пневмонии. За последние десятилетия у больных алкогольной зависимостью значительно чаще стали возникать пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, прежде всего клебсиеллой. В таких случаях заболевания протекают обычно очень быстро, с гипотонией, иногда желтухой, возможно с лейкопенией. Обнаружение клебсиелл в мокроте встречает трудности. Другие грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, протей, синегнойная палочка, бактероиды) вызывают пневмонию у больных алкогольной зависимостью значительно реже. Неуклонно растёт абсцедирование пневмонией у больных алкоголизмом. При этом диагностика осложнений запаздывает у 1/3 больных, как и их госпитализация, что связано с отсутствием классических симптомов, поздним прорывом абсцесса в бронхи. Полное клиническое выздоровление при абсцедирующей пневмонии у них значительно реже, чем у незлоупотребляющих спиртным.

При алкогольной зависимости пневмония протекает с более высокой температурой, тяжёлой дыхательной недостаточностью, признаками поражения центральной нервной системы, болями в животе, острой сердечной недостаточностью, коллапсом, нейтрофильным лейкоцитозом, анэозинофилией. Течение пневмоний характеризуется резистентностью к антибиотикам, необходимостью их неоднократной смены.

Во время делирия больные алкогольной зависимостью умирают от пневмонии в 80% (из них в 1/3 случаев – от крупозной). При этом крупозная пневмония, как правило, предшествовала делирию, а очаговая осложняла его течение приблизительно у 15% больных (Траянова Т.Г., 1990).

Нередко у больных алкогольной зависимостью развивается аспирационная пневмония. Аспирация желудочного содержимого, включающего алкоголь, может привести к очень быстрому распространению воспалительного процесса на периферию лёгкого, что может напомнить развитие отёка лёгкого сердечного генеза, хотя поражение обычно бывает односторонним. Обратимое развитие пневмонии происходит медленно, приводит к утолщению перибронхиальной ткани. В этих случаях антибиотики желательно сочетать с кортикостероидами.

Абсцесс лёгких развивается чаще всего (60-70%) у мужчин. При этом алкогольная зависимость является предрасполагающим к абсцессу факторам у 25-70% больных. Другим фактором риска является также недостаточная гигиена полости рта, что также характеризуется для больных алкоголизмом. Бактериальная флора при этих абсцессах бывает весьма разнообразной, обычно смешанной включая как аэробы, так и анаэробы. При консервативном лечении антибиотиками благоприятного исхода абсцесса лёгкого удаётся добиться в 30-40%. У остальных больных наблюдается хронизация с периодическими обострениями заболевания, усилением кашля с гнойной мокротой, одышкой, кровохарканьем, требуя в конечном счёте оперативного лечения.

Туберкулёз лёгких у больных алкогольной зависимостью встречается чаще, чем в популяции в целом. Кроме того, они часто нарушают режим лечения, что сильно осложняет терапию, приводит к перерывам в ней, делая её неадекватной. Это в свою очередь может способствовать распространению инфекции и возникновению резистентности микроорганизмов. Указанные выше причины позволяют считать целесообразным разработку программ одновременного лечения туберкулёза и алкогольной зависимости. Плевральный выпот при алкоголизме может быть обусловлен сердечной недостаточностью ввиду алкогольной кардиомиопатии. При циррозе печени асцитическая жидкость может через диафрагму попадать в плевральную полость, образуя гидроторакс. Посмертное исследование в таких случаях обнаруживает дефект в диафрагме, связанный с повышением внутрибрюшного давления.

Поражение лёгких наблюдается у 15-30% больных с алкогольным панкреатитом. При этом наиболее характерно появление плеврального выпота, а также ателектаза. Выпот обычно левосторонний. Он может носить характер экссудата и транссудата, иногда бывает геморрагическим, содержит повышенное количество липазы и амилазы. Редкая причина выпота – разрыв пищевода в результате внезапной рвоты после приёма большого количества алкоголя. При этом возникает резкая боль в эпигастрии, подкожная эмфизема на шее и левосторонний плевральный выпот.

Поражения сердца.

Первые описания поражения сердца при алкогольной зависимости встречаются в научной литературе конца ХIХ века («локализованный цирроз миокарда», «идиопатическая гипертрофия миокарда»). В тот период патогенное влияние алкоголя объяснялось его токсическим действием на миокард и гемодинамической перегрузкой большим количеством жидкости (пиво, вино). В 20-х годах ХХ века была описана сердечная форма бери-бери, купирующаяся витамином В1. В последующем констатировано частое поражение сердца у больных алкогольной зависимостью, не страдающих дефицитом тиамина. В отличие от классической бери-бери оно протекало без периферической вазодилятации, с низким сердечным выбросом. Лечение тиамином в таких случаях эффекта не давало. Позднее возникла концепция диспротеинемического миокардоза. Сердечную патологию объясняли белковой недостаточностью вследствие несбалансированного питания или снижения белковосинтетической функции. Однако, как было установлено, выраженная сердечная недостаточность при циррозах печени встречается редко, обычно доминирует печёночная патология, оттесняя кардиальную симптоматику на второй план. В 1965-67 г.г. в Канаде наблюдалась эпидемия «кобальтовой кардиопатии». У лиц, потребляющих большое количество пива, в которое для стабилизации пены добавлялся сульфат кобальта, развивалась тяжёлая сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу с высокой летальностью. В настоящее время алкогольные напитки лишены токсических добавок, что, однако, не уменьшило значимо число больных с поражением сердца среди злоупотребляющих алкоголем. На сегодняшний день твёрдо установлено, что недостаточность тиамина выявляется не более чем у 10%.

В подавляющем же большинстве случаев поражение сердца при алкогольной зависимости представляет результат непосредственного действия алкоголя на миокард (Скворцов Ю.И., Панченко Л.Ф., 1997).

Под алкогольным поражением сердца (АПС) следует понимать некоронарогенное заболевание сердца у злоупотребляющих алкоголем или больных алкогольной зависимостью, связанное с поражением преимущественно миокарда, характеризующееся клинически болевым синдромом, нарушениями ритма, увеличением сердца, лево- и правожелудочковой недостаточностью, низким сердечным выбросом, а морфологически-дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, микроангиопатией и миокардиосклерозом. Такое определение исключает сердечную недостаточность при дефиците тиамина (бери-бери), при котором сердечный выброс высокий, а недостаточность, главным образом, правожелудочковая (Моисеев В.С. с соавт., 1997).

По данным литературы последних лет декомпенсация сердечной деятельности развивается у 5% больных алкогольной зависимостью. Однако отчётливые признаки АПС имеются не менее чем у 50% людей, злоупотребляющих алкоголем. От нарушения деятельности сердца погибают 8-15% больных алкогольной зависимостью. В 35% случаев АПС является причиной внезапной смерти. Считается, что АПС развивается при употреблении алкоголя в дозе 100 мл абсолютного этанола в сутки за 10 лет.

Однако при повышенной индивидуальной чувствительности АПС может развиваться при употреблении меньших доз алкоголя и при более коротком алкогольном анамнезе.

Патогенез АПС:

Повреждение клеточных мембран кардиомиоцитов (КМЦ). Связываясь с липидами клеточных мембран, повреждая их, алкоголь увеличивает поступление в клетку ионов Са²⁺ и нарушает связывание их саркоплазматическим ретикулумом. Этанол и ацетальдегид снижают активность Na⁺К⁺АТФ-азы, что приводит к потере К+ и накоплению Na⁺ в КМЦ. Расстройства ионного баланса, нарушение связывания Са²⁺ мембранами саркоплазматического ретикулума способствуют разобщению процессов возбуждения  и сокращения. Это способствует ослаблению сократительной способности сердечной мышцы.

Нарушение энергообразования в КМЦ. Этанол и ацетальдегид снижают активность ферментов, участвующих в цепи выработки энергии. В результате этого возможен переход сердечной мышцы на анаэробный гликолиз. Снижается также активность Са²⁺ – активируемой миофибриллярной АТФ-азы. Угнетение энергообразования и снижение мощности Са²⁺ – транспортной системы эндоплазматической сети может лежать в основе нарушения биомеханики сердца. Гипоксия усугубляется за счёт расстройств микроциркуляции и повышения потребности миокарда в кислороде вследствие усиления синтеза катехоламинов под влиянием ацетальдегида. В условиях гипоксии усиливается перекисное окисление липидов, что способствует повреждению мембран КМЦ. В нарушении функции сердца предполагается роль аккумуляции липидов в миокарде.

Влияние катехоламинов. Ацетальдегид усиливает синтез и накопление катехоламинов в организме. Чувствительность КМЦ к влиянию периферических катехоламинов повышается. Ацетальдегид вызывает снижение синтеза белка в КМЦ, что является также составным звеном в возникновении сердечной недостаточности.

Расстройства микроциркуляции. Уже на ранних стадиях АПС наблюдаются изменения в эндотелии мелких сосудов. Это приводит к нарушению транспорта жидкости и макромолекул через сосудистую стенку и к деструктивным изменениям в сердечной мышце. Расстройства микроциркуляции обусловливают гипоксию, способствуя развитие диффузного кардиосклероза и гипертрофии миокарда.

Следует отметить, что АПС развивается не у всех больных алкоголизмом. Вероятно, это зависит от генетического детерминированного запаса энзимов. В миокарде нет алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокисляющий системы.

Предполагается, что повышение активности каталазы является защитой от повреждающего действия на миокард.

В начальных стадиях АПС симптомы скудны и малоспецифичны: утомляемость, повышенная потливость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, кардиалгии, возникающие чаще на 2-й день после алкогольного эксцесса. В поздних стадиях АПС сердцебиение становится постоянным, одышка возникает и в покое, отмечаются приступы удушья по ночам, в тяжёлых случаях присоединяются отёки, асцит, тромбоэмболические осложнения.

Е.М. Тареевым и А.С. Мухиным было выделено 3 клинических формы АПС:

Классическая. Распознаётся лишь на стадии сердечной декомпенсации. Учащённый пульс и другие явления часто сопровождаются ощущением замирания под ложечкой, чувством изнеможения и одышки при усилиях. Сердце может быть немного увеличено или значительно расширено, что сопровождается увеличением печени и её чувствительности. При воздержании от алкоголя такие больные в ранних стадиях быстро поправляются, но с продолжением алкоголизации развиваются всё характерные черты тяжёлой недостаточности сердца.

Квазиишемическая. Проявляется кардиалгиями и изменениями ЭКГ, подобными при ИБС. Боли в области сердца у больных алкогольной зависимостью трудны для интерпретации в связи с частыми агравацией, диссимуляцией, неспособности выразить эти ощущения в случаях снижения интеллекта. Как правило, кардиалгии обусловлены как обычными для алкогольной зависимости вегетативными нарушениями, так и тяжёлой алкогольной дистрофией миокарда.

Кардиалгия и стенокардия при алкогольной зависимости нередко сосуществуют. Возникший в этих условиях инфаркт миокарда может оказаться поздно диагностированным, т.к. его клинические проявления в виде отёка лёгких, удушья относят за счёт лёгочного сердца. У таких больных могут быть и безболевые инфаркты на фоне тяжёлой аноксии, обусловленной лёгочной недостаточностью.

Изредка больные госпитализируются с характерным затяжным стенокардическим приступом и ЭКГ – признаками повреждения миокарда. Однако быстрая (в течение нескольких дней) нормализация ЭКГ, отсутствие гиперферментемии, алкогольный эксцесс непосредственно перед началом заболевания позволяют исключить инфаркт миокарда и диагностировать АПС.

Аритмическая форма. Проявляется клинически и электрокардиографически разными вариантами нарушения возбудимости и проводимости миокарда. Нередко нарушения ритма являются первым проявлением АПС, побуждающим человека, скрывающего алкогольную зависимость, обратиться к врачу. Характерно появление их после алкогольного эксцесса и восстановление синусового ритма на фоне прекращения употребления алкоголя. Возникновение после алкогольного эксцесса пароксизмальных нарушений ритма (чаще мерцательной аритмии) получило название синдрома «праздничного сердца». Нередко пароксизмы тахикардии и мерцательной аритмии способствуют переходу латентного АПС в явное. При объективном исследовании больных АПС выявляются тахикардия при небольшой нагрузке, умеренное расширение границ сердца, ослабление I тона, иногда систолический шум на верхушке, умеренное повышение диастолического давления. При прогрессировании болезни синусоваяи тахикардия становится стойкой, нередко появляется мерцательная аритмия. Границы сердца значительно расширены. Выслушивается дополнительный III тон, пре- и протодиастолический ритм галопа. В тяжёлых случаях появляются отёки, значительное увеличение печени, асцит. Изменения ЭКГ при АПС многочисленны и разнообразны, однако патогномоничных не выявлено.

Имеется немало наблюдений, свидетельствующих об обратимости АПС. В то же время при длительном анамнезе поражения сердца и в возрасте больных свыше 55 лет прогноз ухудшается, и компенсация сердечной деятельности может не наступить даже при продолжительном отказе от спиртного.

Артериальная гипертензия.

Связь между величиной потребления алкоголя и уровнем артериального давления установлена в различных популяциях. Значительное потребление алкоголя может обусловить артериальную гипертензию, которая часто считается эссенциальной (Явкин А.П., 1976).

Гипертензия встречается вдвое чаще у лиц, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с умеренно пьющими. Существование определённого порогового уровня потребления алкоголя (в отношении недельного количества и длительности употребления), определяющего закономерное повышение давления, вызывает сомнение. Не установлено какой-либо зависимости гипертонии у больных алкоголизмом от возраста, ожирения, курения, физической активности. Влияние однократного приёма алкоголя на артериальное давление у разных лиц, включая гипертоников, не злоупотребляющих и злоупотребляющих алкоголем, не вполне закономерно. У неалкоголиков без гипертонии употребление алкоголя не влияло на давление. У больных гипертонией (неалкоголиков) при употреблении алкоголя тенденция к повышению давления была выражена в положении стоя и при физической нагрузке, тогда как в положении лёжа она отсутствовала, давление существенно не менялось (Волошин П.В., Божко Г.Х., 1989).

У гипертоников-алкоголиков приём алкоголя (в отличие от периода воздержания от спиртного) приводил к существенному повышению систолического и диастолического давления как базального, так и в вертикальном положении. У гипертоников-алкоголиков отмечено существенное повышение давления в периоды алкоголизации и снижение его при воздержании, хотя в первые дни отказа от алкоголя давление повышено. Некоторые авторы отмечали у части алкоголиков тенденцию к большей гипертонии в начале абстиненции. Предполагается, что гипертензивный эффект алкоголя может быть связан с его прямым действием на центральную нервную систему у лиц, предрасположенных к гипертонии. При этом более вероятным считается воздействие алкоголя на нервные образования, ингибирующие активность вазомоторного центра. Однако биологические эффекты алкоголя могут приводить различными путями и к гипертонии. Среди них в первую очередь следует назвать повышение симпатического тонуса. Приём алкоголя приводит к увеличению содержания кортизола в плазме. Имеет значение активизация системы ренин-ангиотензин-альдостерон с усилением продукции ренина и альдостерона после употребления алкоголя. Избыточная продукция кортикостероидов и минералкортикоидов приводит к повышению общей воды и объёма циркулирующей крови. Следует отметить, что одновременно с алкоголем больные часто употребляют и повышенное количество поваренной соли.

Важным обстоятельством является тенденция к снижению давления у больных алкоголизмом в период ремиссии вплоть до нормализации давления у большинства. Однако при возобновлении алкоголизации давление обычно вновь начинает расти, приводя к необратимым изменениям в органах.

Проспективное исследование больных алкоголизмом выявило у них высокую частоту инсультов, что связывает с тенденцией к спазму мозговых средств на фоне гипертонии.

Нарушение пуринового обмена.

Алкогольная зависимость индуцирует гиперурикемию различными путями. Многие алкогольные напитки (пиво, красные вина) сами по себе являются богатым источником пуринов – метаболических предшественников мочевой кислоты. Свойственные алкогольному эксцессу гиперлипидемия и накопление в крови молочной кислоты ингибируют секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах. Это приводит к быстрому, но кратковременному нарастанию уровня мочевой кислоты в крови (Николаев А.Ю., 1990).

Хроническое злоупотребление алкоголем способствует увеличению образования мочевой кислоты в тканях, что может сопровождаться стойкой гиперурикемией и гиперурикозурией. Хронический гемолиз, характерный для висцерального алкоголизма, рассматривается также как дополнительная причина гиперурикемии. Наблюдающиеся при алкогольной зависимости дегидратация и склонность к метаболическому ацидозу способствуют осаждению (преципитации) уратов в мелких тканях, суставных хрящах, эпифизах костей, почках с последующим асептическим воспалением. Гистологически подагрический узелок (тофус) состоит из скопления кристаллов уратов, окружённых воспалительным инфильтратом (гигантскими клетками, полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами, лимфоцитами).

Бессимптомная преходящая (транзиторная) гиперурикемия. Обнаруживается на ранней стадии алкоголизма у 30-50% больных. Умеренно выраженная гиперурикемия развивается на фоне алкогольного эксцесса параллельно с уменьшением экскреции мочевой кислоты с мочой. При этом клинические проявления, как правило, отсутствуют.

Спустя 1-2 недели воздержания от алкоголя экскреция мочевой кислоты с мочой возрастает, уровень мочевой кислоты крови нормализуется до следующего алкогольного эксцесса.

Выявление транзиторной (эксцессзависимой) гиперурикемии имеет значение для диагностики алкогольной зависимости и верификации абстиненции. Стойкая бессимптомная гиперурикемия чаще наблюдается при длительном злоупотреблении алкоголем, сочетается с гиперурикозурией. Клиническое значение не установлено. Имеют данные о возможности её трансформации в нефролитиаз, подагру.

Алкогольная подагра. Наиболее характерна для алкогольной зависимости, сочетающегося с ожирением. Обострения заболевания провоцируются алкогольным эксцессом. Подагра проявляется суставным синдромом, тофусами, поражением почек, стойко выраженной гиперурикемией (более 10 мг%).

Острый подагрический артрит развивается на фоне озноба, нередко – лихорадки (38-39 градусов С), поражает, как правило, первые плюснефаланговые суставы (особенно часто – большой палец стопы). Боли носят нестерпимый, пульсирующий, жгучий характер, сохраняются в покое. Область сустава отёчна. Кожа над ним ярко гиперемирована (границы гиперемии нечёткие), любое движение и даже прикосновение резко болезненно. Отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, резкое ускорение СОЭ (до 50-70 мм/ч). Приступ длится обычно несколько часов (не более 1 суток). Затем боли и отёк уменьшаются. Гиперемия сменяется синюшностью. Присоединяется зуд. В области сустава появляется шелушение.

Хронический подагрический артрит проявляется ассиметричным поражением суставов (стоп, реже – пальцев рук, голеностопных, коленных, локтевых) в виде их скованности, стойкой припухлости, с болями и хрустом при движениях. Несмотря на значительную деформацию, функция суставов длительно сохраняется не нарушенной, контрактуры и анкилозы развиваются редко. К специфичным рентгенологическим симптомам подагры относятся краевые эпифизарные эрозии (узуры) за счёт замещения костной ткани тофусами (симптом «пробойника», ячеистые и кистовидные структуры в эпифизах). Тофусы (скопления мочекислых соединений в мягких тканях) – патогномоничный признак подагры – представляют собой плотные (хрящевидные) образования белого, кремового или жёлтого цвета, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, с гладкой, иногда зернистой поверхностью, обычно безболезненные. Периодически (после алкогольного эксцесса) тофусы воспаляются. При этом появляются боли, гиперемия кожи вокруг них. Наружу через образующиеся свищи прорывается их содержимое в виде белой, крошковидной или творожистой массы, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов. Подагрическая нефропатия проявляется различными формами поражения почек, нередко определяющими прогноз. От уремии погибает 20-25% больных подагрой.

Почечнокаменная болезнь (уратный нефролитиаз) – самая частая форма подагрической нефропатии наблюдается у 40-75% больных подагрой, нередко опережает суставной синдром и появление тофусов на несколько лет. Чаще присоединяется на фоне хронической подагры. Характерны повторные почечные колики с макрогематурией, стойкое закисление мочи (рН<5) в сочетании с гиперурикозурией, превышающей норму (400-600 мг/сут) в 1,5-3 раза.

В 10-15% случаев уратные конкременты рентгенонегативны и более надёжно определяются при УЗИ.

Уратный нефролитиаз осложняется обструктивным пиелонефритом, гидронефрозом, почечной паренхиматозной гипертонией. Его исходом является терминальная уремия вследствие сморщивания почечной ткани.

Хронический интерстициальный нефрит – более позднее проявление нефропатии. Присоединяется на фоне хронической подагры. Особенно часто сочетается с множественными тофусами. Проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом (с протеинурией менее 2 г/сут., непостоянной лейкоцитурией и микрогематурией) и ранним, нередко изолированным нарушением концентрационной способности почек (снижение относительной плотности мочи, полиурия, никтурия). Более чем у 1/3 больных отмечается артериальная гипертония. Конкременты и бактериурия, как правило, не обнаруживаются. Реакция мочи кислая, выявляется гиперурикозурия. С присоединением медленно прогрессирующий ХПН экскреция мочевой кислоты падает. Это способствует дальнейшему нарастанию гиперурикемии, усугублению прогрессирования почечного процесса. Мочекислая блокада почек – самая редкая форма подагрической нефропатии. Характеризуется гиперурикемией, достигающей критического уровня (более 18-20 мг%) с клинической картиной олигурической ОПН.

Поражения системы кроветворения.

При алкогольной зависимости выявляются нарушения со стороны всех ростков кроветворения. Более других страдает эритропоэз. Анемия не относится к самым ярким проявлениям алкогольной зависимости. Однако её неблагоприятное влияние на прогноз висцеральной алкогольной зависимости, несомненно. Вызванная анемией тканевая гипоксия является дополнительным фактором, ухудшающим течение алкогольной болезни печени, миопатии, поражения сердца, нефро- и энцефалопатии (Николаев А.Ю., 1990).

Анемия – одна из причин тяжёлого течения инфекционных заболеваний при алкоголизме. Вероятна связь анемии с гемохроматозом – нередким осложнением алкоголизма.

Алкогольной зависимости свойственны различные формы анемии. Их выявление, нередко вызывающее трудности, имеет важное значение для ранней диагностики алкоголизма. Так, увеличение объёма эритроцитов – один из наиболее характерных и ранних признаков алкоголизма, обусловленный токсическим действием ацетальдегида, дефицитом фолиевой кислоты и гиперлипидемией. При острой интоксикации алкоголем в костном мозге наблюдаются признаки повреждения эритроцитарного ростка – уменьшение клеточности, вакуализации цитоплазмы и ядра нормобластов и мегабластов.

Сидеробластная анемия. Этот тип анемии нередко (в 30% случаев) осложняет алкоголизм. Главная причина сидеробластной анемии при алкоголизме – дефицит фолиевой кислоты и витаминов В₆ в сочетании с антифолиевым и антипиридоксиновым действием алкоголя на костный мозг. Это приводит к нарушению синтеза протопорфирина и гема, вследствие чего снижается утилизация железа костным мозгом. Дополнительным источником образования железа служит ускоренное разрушение эритроцитов в костном мозге, селезёнке, периферической крови. Неутилизированный избыток железа накапливается в клетках костного мозга – между кристами митохондрий (кольцевидные сидеробласты), в печени, поджелудочной железе и миокарде. Характерны гипохромия (снижение цветного показателя), микроцитоз (часто сочетающийся с макроцитозом), анизо- и пойкилоцитоз без ретикулоцитоза. Железо сыворотки крови повышенное, реже нормальное при высоком насыщении трансферрина (низкой железосвязывающей способности). В костном мозге значительно увеличено число сидеробластов (особенно кольцевидных), часто обнаруживается мегалобластный тип кроветворения.

Мегалобластная анемия. Обнаруживается у 40 % больных алкогольной зависимостью. Генез, как правило, связан с дефицитом фолиевой кислоты и антифолевым действием алкоголя. В развитии авитаминоза играют не только уменьшение поступление фолатов с пищей (несбалансированное питание при далеко зашедшем алкоголизме), но и снижение депо витамина в печени (при гепатите, циррозе), повышенная потребность в фолиевой кислоте при алкоголизме в связи с компенсаторной активацией эритропоэза в ответ на гемолиз, потерю железа. Кроме того, в условиях даже минимального дефицита фолиевой кислоты продолжающееся злоупотребление алкоголем приводит к уменьшению всасывания витамина в ЖКТ, тем самым усугубляя авитаминоз. Антифолиевый эффект алкоголя сводится к нейтрализации терапевтических доз витамина путём уменьшения его связывания белками – переносчиками плазмы и торможения действия фолата на синтез нуклеиновых кислот в костном мозге (ингибиция фермента тетрагидрофолатформилазы). Дефицит фолиевой кислоты приводит к формированию мегалобластного типа кроветворения с развитием макроцитарной анемии.

Эти изменения исчезают спустя 3-4 дня после отказа от спиртного. При этом нормализация эритропоэза сопровождается ретикулоцитозом, особенно выраженным в течении 2-й недели после алкогольного эксцесса.

При алкогольной зависимости наблюдается более тяжёлое поражение с развитием различных анемий. Железодефицитарная анемия более характерна для алкогольного поражения ЖКТ, гемолитическая анемия – для алкогольной болезни печени, мегалобластная анемия встречается при всех формах висцерального алкоголизма и при нейроалкоголизме.

Железодефицитарная анемия. Встречается у 20-25% больных, страдающих алкогольной зависимостью. Дефицит железа при алкогольной зависимости развивается при поражении ЖКТ (алкогольный эрозивный гастрит, эзофагит, язвенная болезнь), цирроз печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки), реже – при индуративном панкреатите с синдромом нарушения всасывания. Повышенной кровоточивости способствуют алкогольные нарушения гемостаза – тромбоцитопения с липокоагуляцией.

Следует подчеркнуть, что при алкогольной зависимости, как правило, усилено всасывание железа в ЖКТ. Поэтому при прекращении кровотечения депо железа в организме больного может очень быстро спонтанно восстанавливаться.

При длительном течении анемии наряду с общеанемическими (слабость, головокружение, тахикардия, одышка и т.д.) обнаруживаются сидеропенические симптомы – поражение кожи (сухость, трещины, ангулярный стоматит), ногтей (ломкость, истончение, койлонихия), волос, извращения вкуса, глоссит, дисфагия, резкая мышечная слабость. Из лабораторных признаков характерна гипохромия (цветной показатель 0,5-0,6), микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз при нормальном или умеренно повышенном количестве ретикулоцитов. Железо сыворотки крови значительно снижено, латентная и общая железосвязывающая способность повышены. В костном мозге умеренная гиперплазия эритроцитарного ростка, уменьшение количества сидеробластов. Значительно реже макроцитарная анемия при алкоголизме вызвана дефицитом витамина В₁₂ (при панкреатите с синдромом нарушения всасывания).

При алкогольной зависимости яркие типичные клинические проявления мегалобластной анемии (глоссит Хантера, эпизоды лихорадки, фуникулярный миелоз) редки. На первом плане неспецифический анемический синдром. Поэтому особенно важное место занимает лабораторная диагностика, выявляющая увеличение среднего объёма эритроцитов (макроцитоз), гиперхромию (цветной показатель>1), умеренное повышение непрямого билирубина крови. Ретикулоцитоз отсутствует. Уровень сывороточного железа нормален или умеренно повышен. Реже, в далеко зашедших случаях, выявляется лейкопения с гиперсегментированными и базофильной зернистостью эритроцитов (тельца Жолли, кольца Кебота). При стернальной пункции обнаруживается картина мегалобластного кроветворения.

Гемолитическая анемия. Гемолиз нередко осложняет висцеральную алкогольную зависимость. При этом чаще развивается внутриклеточный гемолиз. Гемолитические анемии вследствие мембранопатий эритроцитов осложняют алкогольную болезнь печени. Происходит накопление холестерина и фосфолипидов в эритроцитарной мембране. При этом особенно возрастает содержание в мембране холестерина (отношение холестерин/фосфолипиды более 1 при норме 0,95). Нарушение свойств эритроцитарной мембраны ведёт к увеличению площади поверхности и среднего объёма эритроцитов и является одной из причин макроцитоза. Эритроциты становятся мишеневидными (плоские клетки с тёмным пятном в центре и окружающим его кольцом просветления) или трансформируется в стоматоциты (клетки с ротообразной полоской просветления в центре). При декомпенсированном циррозе печени, когда накопление липидов в мембране наиболее выражено (отношение холестерин/фосфолипиды 1,4-1,6), контуры мембраны деформируются, образуя отростчатые эритроциты.

Причина гемолиза мишеневидных, отростчатых эритроцитов и стоматоцитов связана с ухудшением их реологических свойств. Снижается проницаемость и плотность мембран, увеличивается их микровязкость и соотношение «площадь/объём клетки», повышается осмотическая резистентность. В механизмах гемолиза (чаще – внутриклеточного) важную роль играет селезёнка.

Гемолитические анемии от внеэритроцитарных причин осложняют (в виде тяжёлых гемолитических кризов) свойственные нарушения липидного и электролитного обмена. Патогенез их реализуется влиянием на эритроциты плазматических повреждающих факторов. Характерна связь эпизодов гемолиза с выраженной гипертриглицеридемией, сопровождающий редкий вариант алкогольного жирового гепатоза (синдром Zieve). Потеря фосфатов и магния с мочой часто осложняет алкоголизм. Редкое (ниже 3мг%) падение уровня неорганического фосфата сыворотки крови ведёт к 3-5 кратному снижению содержания АТФ и 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, нарушает гликолиз, что служит причиной массивного гемолиза.

Возможны и другие механизмы развития гемолиза – за счёт иммунологических нарушений, механического разрушения эритроцитов при быстро нарастающей портальной гипертензии. Часто наблюдается внутриклеточный гемолиз, сопровождающийся нарастанием непрямого билирубина (гемолитическая желтуха). Массивный внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинурией, может осложниться анурией.

Влияние алкоголя на лейкоцитарный росток. Часто наблюдается лейкопения гранулоцитов. Это связано не только с прямым токсическим влиянием алкоголя, но и с дефицитом фолиевой кислоты, витамина В₁₂. Уменьшение числа лимфоцитов плазматических клеток не наблюдается.

При обнаружении лимфоцитоза (или моноцитоза) следует в первую очередь необходимо исключить присоединение туберкулёза, сифилиса.

Эозинофилия также не характерна для алкогольной зависимости.

Влияние алкоголя на гемопоэз. К частым причинам внезапной смерти относятся кровоизлияние в мозг, профузное кровотечение из ЖКТ, нередко фатальные тромбоэмболии. В основе этих осложнений лежат индуцированные алкоголизмом нарушения в системе гемостаза, развивающиеся на фоне поражения ЖКТ, печени (с портальной гипертензией), сосудов, эндогенного авитаминоза. Алкоголь обладает прямым токсическим действием на систему коагуляции и тромбоциты. Кроме того, прогрессирование алкогольной болезни печени приводит к дефициту факторов свёртывания, большинство из которых синтезируется в печени, к уменьшению всасывания витамина К из ЖКТ, дополнительному разрушению тромбоцитов в селезёнке (при гиперспленизме), дефициту фолиевой кислоты. При тяжёлом поражении печени снижается синтез эндогенных антикоагулянтов (антитромбина-III, плазминогена), что может привести  к спонтанным тромбозам, эмболиям и способствовать ДВС.

При остром алкогольном эксцессе у 1/3 больных наблюдается умеренная тромбоцитопения с укорочением продолжительности жизни и нарушением агрегирующей способности. Характерно снижение активности моноаминооксидазы тромбоцитов. Длительность кровотечения умеренно увеличивается. Хотя выраженная кровоточивость не характерна, риск кровотечения (кровоизлияния) при алкогольном эксцессе повышен. Он особенно высок при сопутствующих алкогольной зависимости язвенной, гипертонической болезни, травмах, оперативных вмешательств, лечении антиоксидантами.

На 3-4 день воздержания от спиртного количество тромбоцитов начинает расти, достигая превышающего норму максимума (реактивный тромбоцитоз) на 10-14 день. В связи с этим в первые 2-3 недели после отмены алкоголя повышается риск тромбоэмболических осложнений. Более и выражены нарушения гомеостаза при алкогольной зависимости, когда присоединяется дефицит витамина К и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия). При этом геморрагические проявления особенно часты и разнообразны (петехии, кровоточивость слизистых, кровотечение из ЖКТ). Поэтому для нормализации гемостаза и числа тромбоцитов помимо воздержания от алкоголя необходимо назначение фолиевой кислоты и витамина К парентерально. Наиболее тяжёлые нарушения в свёртывающей системе характерны для острого алкогольного гепатита и алкогольного цирроза печени. К тяжёлым кровотечениям приводят значительная тромбоцитопения, снижение большинства факторов свёртывания (особенно фибриногена) на фоне портальной гипертензии. Прогноз неблагоприятен, т.к. даже небольшая кровопотеря при декомпенсированном циррозе печени приводит к печёночной коме, гломерулосклерозу.

Рецидивирующие тромбозы более характерны для сочетания алкогольной болезни печени с хроническим алкогольным панкреатитом, часто наблюдаются при трансформации алкогольного цирроза печени в цирроз – рак. При нём нередко обнаруживается значительный тромбоцитоз.

 

Вернуться к содержанию книги