Материально-техническое обеспечение реабилитации

Лечебно-реабилитационный процесс представляет собой сложную систему, которая опирается на профессиональную деятельность специалистов в области реабилитации, объединенных в наркологическую бригаду (команду), – врач психиатр-нарколог, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе (социальный работник) и др. Следовательно, усилиями этих специалистов обеспечивается многопрофильная деятельность, предполагающая создание подсистемы взаимосвязанных и взаимодополняющих технологий. Прежде всего, к ним относятся организационные, диагностические, терапевтические, психотерапевтические и другие технологии. Подробный перечень лечебно-реабилитационных технологий представлен ниже.

Система основных технологий ЛРП:

1.  Организационные

  • Создание реабилитационного учреждения и определение функциональных (производствен-ных) обязанностей его сотрудников
  • Создание реабилитационной среды
  • Внедрение в практику  периодов и этапов реабилитации
  • Организация реабилитационной бригады (команды)

2.   Диагностические

  • Психическое обследование
  • Психологическое обследование (тестирование,    ретестирование, проверка ретестовой надежности)
  • Соматическое обследование
  • Биохимическое, нейрохимическое,   электрофизиологическое, биофизическое, молекулярно-генетическое обследование

3. Терапевтические  (лечебные)

  • Фармакотерапия
  • Физиотерапия (сауна, массаж, гидротерапия, иглорефлексотерапия и др.)
  • Электротерапия (электросон, электрофорез, гальванический воротник, дарсонваль, УВЧ и др.)
  • Лечебная физкультура (йоготерапия, ушу-терапия и пр.)
  • Иммунотерапия
  • Ароматерапия и фитотерапия
  • Апитерапия
  • БАД
  • Диетотерапия
  • Гипокситерапия
  • Ксенонотерапия
  • ЭСТ

4.Психотерапевтические и психокоррекционные

  • Основные направления:
  1. динамическое
  2. когнитивно-бихевиоральное
  3. уманистическое
  4. системное
  5. экзистенциональное
  6. работа с семьей больного
  • Методики, техники, упражнения, программы:

- психодрамма, гештальттерапия, НЛП, трансактный анализ, голотропная терапия, танатотерапия, логотерапия, «12-шагов», крейвинг-терапия, кинезиология, супервизорство и др.

5. Терапия реабилитационной средой, в условиях:

  • Реабилитационных амбулаторий и
  • стационаров (центров)
  • Терапевтических  сообществ (ТС)
  • Общин
  • «Домов на полпути», реабилитационных общежитий
  • Монастырей, мечетей и пр.
  • Семьи
  • «НА», «АА», Нар-Анон и др.

 6. Терапия занятостью

  • Самообслуживание
  • Трудотерапия
  • Учеба
  • Спорт
  • Кружки по интересам
  • Аниматерапия

7.  Организация досуга

  • Просмотр кинофильмов (преимущественно тематических)
  • Чтение литературы, прессы
  • Посещение конфессиональных учреждений
  • Прогулки
  • Спортивные занятия, игры (посещение спор-тивных секций, боулинг, аэробика и пр.)

8. Арт-терапия

  • Рисунок, живопись
  • Лепка
  • Резьба по дереву
  • Музыкотерапия
  • Аудиовизуальная терапия
  • Танцы
  • Драмотерапия

9. Cоциотерапевтические

  • Приобретение профессии, учеба
  • Трудоустройство
  • Юридическая помощь
  • Психотерапевтическая поддержка семьи.

10. Бьютитерапия

  • Косметикотерапия
  • Имиджтерапия

11. Духовно-ориентированные

  • Религия
  • Этика и эстетика жизни
  • Гуманизм, как форма жизненной практики.

12. Система патронажа

13. Оценка эффективности ЛРП

В утвержденных Минздравом Российской Федерации протоколах ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)» (Приказ №500 от 22.10.03 г.) организационная часть реабилитационного процесса условно разделена на три основных периода (комплекса): предреабилитационный (восстановительный), собственно реабилитационный и  постреабилитационный или профилактический. Собственно реабилитационный период (комплекс) состоит из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов.

Предреабилитационный период (преимущественно диагностический и лечебный)  включает:

 - использование диагностических технологий, направленных на определение наркологического заболевания и других психических расстройств, диагностику соматической и неврологической патологии;

 - лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической или острой интоксикацией психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, транквилизаторы) - психотические нарушения, передозировка  ПАВ, абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства;

 -  подготовку наркологических больных к участию в реабилитационных программах.

Продолжительность этого периода от 2 недель до 2 месяцев.

Первый этап собственно реабилитационного периода – адаптационный – направлен на приспособление наркологических больных к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Осуществляется консультирование и дообследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником. Проводятся первичный комплекс противорецидивных мероприятий,  усиливается мотивация больных на участие в реабилитационном процессе. Продолжительность этого этапа в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала от 2 до 4 недель.

 Второй этап реабилитации – интеграционный – представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных  учёбой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее. Проводится психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия или коррекция созависимости.

Продолжительность этого этапа: в условиях стационара 2-3 месяца  для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Третий этап реабилитации – стабилизационный – направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семьи и общество. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и пр. По мере возможности наркологические больные регулярно вывозятся из реабилитационного центра  для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение соматических заболеваний - поражений печени, сердца и др. органов.

Продолжительность этого этапа: в стационарных условиях не менее 3 месяцев для больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Кроме принципиально важных организационных подходов, большое значение имеют клинические диагностические технологии. В частности, клиническая диагностика реабилитационного потенциала (РП) наркологических больных, учитывающая не только преморбид и тяжесть клинических проявлений заболевания, но и личностный и социальный статус больных. Следовательно, исследуются четыре информационных блока, что и позволяет сделать вывод о реабилитационных возможностях наркологического больного.

РП наркологических больных – это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика,  а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение  к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных. РП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а так же ценностную ориентацию больных. В практическом отношении – это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Основные составляющие РП, имеют различную степень выраженности, что позволяет  дифференцировать  больных  по трем клинически очерченным интегральным группам – больные с высоким, средним и низким уровнями реабилитационного потенциала (УРП). Стандартизированная диагностика УРП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и последующую динамику его состояния в процессе её реализации вплоть до завершения. Следовательно, предложен основной инструмент динамического мониторирования состояния больных с аддиктивными расстройствами, который, при необходимости, может быть дополнен психологическими и психотерапевтическими технологиями, а также технологиями соматического обследования (гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). Ниже приводятся основные диагностические критерии УРП для больных алкоголизмом.

Определение уровня реабилитационного потенциала

Высокий уровень РП характеризуется:

  • низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием, хорошими или удовлетворительными условиями воспитания;
  • начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10;
  • отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций;
  • наличием спонтанных ремиссий;
  • низкой интенсивностью симптомов алкогольного абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней); постабстинентные расстройства не выражены или слабо выражены;
  • достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры;
  • появлением первых признаков социальной дезадаптации;
  • легкими морально-этическими нарушениями (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.);
  • легкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.);
  • легкими эмоциональными нарушениями (эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.);
  • легкой деградацией личности, при которой отсутствуют стойкие изменения личности больных (интеллектуально-мнестическое снижение и  грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный  характер).

Для больных алкоголизмом:

  • относительно поздним началом употребления алкогольных напитков (14-15 лет);
  • продолжительностью заболевания  до 2-3 лет;
  • отсутствием в анамнезе алкогольных психозов;
  • высокой толерантностью к алкоголю;
  • преимущественно периодической формой злоупотребления алкоголем.

Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные ремиссии или стойкие терапевтические ремиссии. Чаще всего отсутствуют соматические заболевания и психопатологические нарушения, приобретаемые в период злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами: гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства. Критика к заболеванию сохранена,  имеется обоснованное желание избавиться от пристрастия к алкоголю. В связи с этим мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста. Присутствует желание учиться, получить хорошее образование, иметь профессию, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать морально-этические принципы общества и т.д.  Обычно такие больные, добровольно согласившиеся на лечение, активно участвуют в реабилитационных программах. Побуждения обращения за наркологической помощью   обычно определяется собственными реальными опасениями развития тяжелого заболевания, пониманием вреда, приносимого злоупотреблением ПАВ, осознанием трудности самостоятельного прекращения приема алкоголя, несмотря на желание сделать это.

Средний уровень РП характеризуется:

  • средним удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);
  • воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными или деструктивными отношениями между членами семьи;
  • относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью;
  • средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10;
  • короткими и среднекороткими терапевтическими ремиссиями;
  • редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые;
  • алкогольный абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства – до 1,5 - 2 месяцев);
  • конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками;
  • трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью;
  • однообразным или низким кругом социальных интересов; утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду;
  • частичной социальной дезадаптацией и социофобией;
  • средней выраженности морально-этическими нарушениями (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальность или антисоциальность и пр.);
  • средней выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня, (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.);
  • средней выраженности аффективными нарушениями (несдержанность, эмоциональная холодность к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.);
  • средней деградацией личности – интеллектуально-мнестические и морально-этические изменения средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.), вместе с тем,  больные стремятся произвести хорошее впечатление на  тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают злоупотребление алкоголем.

Для больных алкоголизмом:

  • относительно ранним началом употребления алкогольных напитков (12-13 лет)
  • продолжительностью заболевания не менее  3-5 лет;
  • стабильной или несколько снижающейся толерантностью к алкоголю;
  • наличием палимпсестов алкогольного опьянения; 
  • запойным типом пьянства;
  • преимущественным преобладанием постоянного среднеинтенсивного влечения к алкоголю;

Из приобретенных психопатологических нарушений у трети больных отмечаются поведенческие и эмоциональные расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов, которые характеризуются желанием избавиться от болезненных проявлений алкогольного абстинентного синдрома, получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми  лицами, избежать наказания и пр.

У большинства больных алкоголизмом формируется социофобический синдром включающий: а)страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального  взаимодействия, когда может вскрыться сам факт злоупотребления ими алкоголем или негативные стороны алкоголизации.

Низкий уровень РП характеризуется:

  • высоким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей (мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя, тетя, брат, сестра); воспитанием в неполных семьях среднего или низкого материального положения с неровными или конфликтными отношениями в семье; злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или обоих родителей,   гиперопекой родителей (или разведенной матерью);
  • задержкой или патологией физического и, особенно, психического развития; инфантилизмом, невротическим развитием, психопатией, девиантным (порой делинквентным) поведением в анамнезе (примерно, в двух третях случаев);
  • как правило, посредственной успеваемостью в школе (особенно в средних и старших классах);
  • крайне ограниченным и неустойчивым кругом интересов;
  • конечной (третья) стадией зависимости по МКБ-10;
  • отсутствием спонтанных ремиссий;
  • отсутствием собственной супружеской семьи;
  • крайне конфликтными или конфликтными семейными отношениями с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности;
  • чаще средним образованием, редко - незаконченным среднетехническим или высшим;
  • снижением социально положительных установок на труд и учебу (как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены);
  • в основном низким кругом социальных интересов;
  • почти тотальной социальной дезадаптацией и социофобией;
  • тяжелыми морально-этическими нарушениями (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.);
  • тяжелыми интеллектуально-мнестическими нарушениями (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.);
  • тяжелыми аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.);
  • тяжелой деградацией личности - выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих; торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на  пьянстве.

Для больных алкоголизмом:

  • нередко ранним началом употреблением алкоголя с 11-12 лет;
  • продолжительностью заболевания алкоголизмом более 5-ти лет;
  • значительным снижением толерантности к алкоголю;
  • наличием в анамнезе алкогольных психозов;
  • алкогольной энцефалопатией;
  • преобладанием постоянного  влечения к алкоголю;

 

Вернуться к содержанию книги