Лечение осложненных вариантов металкогольной интоксикации

Металкогольные психозы (МП) составляют немалую часть неотложных состояний в наркологической практике. Их медико-социальная значимость определяется как выраженностью соматоневрологического компонента, так и относительно высокими показателями летальности. К неблагоприятным МП относятся также тяжёлые и порою необратимые энцефалопатии, приводящие к инвалидизации больных.

Течение и прогноз МП определяются во многом своевременными и адекватными мерами их фармакотерапии. Сложность проблемы профилактики и лечения МП усугубляются и тем, что они нередко манифестируют в ЛПУ общего профиля в связи с сопутствующими заболеваниями у больных с алкогольной зависимостью (даже в период продолжительных ремиссий).

Данные современных исследований позволяют определить ряд значимых факторов, лежащих в основе МП (а также периферической полинейропатии (Thomson A.D. et al. 2002):

  • Алиментарный фактор (дефицит ряда веществ, необходимых для нормального функционирования нервных тканей – витаминов, электролитов, аминокислот);
  • Снижение содержания ГАМК в ЦНС и периферической нервной системе;
  • Глутаматергический фактор (эксайтотоксическое действие глутамата);
  • Изменение активности моноаминов и ацетилхолина;
  • Прямое токсическое действие этанола и его метаболитов на нервную ткань;
  • Поражение печени и снижение её функции;
  • Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Недостаточное содержание ГАМК и аспартата в центральных и периферических нервных образованиях в известных пределах обусловлено дефицитом тиамина и снижением активности тиаминпирофосфат-зависимой группы ферментов, участвующих в обмене углеводов, метаболизме этанола и синтезе ГАМК (Сиволап Ю.П., 2004).

Снижение содержания ГАМК и повышение активности её антагониста – глутамата усугубляет металкогольные процессы.

Сверхчувствительность NMДА – рецепторов у больных алкоголизмом в период ААС приводит к массивному высвобождению глутамата из связи с этими рецепторами, оказывая повреждающее действие на ЦНС.

И если умеренное эксайтотоксическое («психотомиметическое») действие глутамата приводит по большей мере к функциональным последствиям в ЦНС (психомоторное возбуждение, соматический компонент ААС, судорожные пароксизмы), то более выраженное («цитотоксическое») эксайтотоксическое действие глутамата уже вызывает морфологическое определяемое и нередко необратимое поражение нервной ткани в связи с запуском апоптоза и гибелью нейроцитов.

Вполне очевидно, что метаболическая основа алкогольной энцефалопатии формируется не в период алкогольной интоксикации, а на этапе острой отмены алкоголя. Следует отметить, что возникновение энцефалопатии в большей мере возможно у лиц с высокой продолжительностью злоупотребления алкоголем, при наличии выраженных нейроорганических изменений и сопутствующих соматических заболеваний (Шумский Н.Г., 1999). Наряду с этим, определённое значение отводится генетический чувствительности нервной ткани, дефициту тиамина и другим, связанным со злоупотреблением алкоголем нейрометаболическим сдвигам.

Типичные формы МП включают классические варианты белой горячки, энцефалопатию Гайе-Вернике и Корсаковский психоз.

Отдельные формы этих расстройств могут закономерно сменять одна другую у одного и того же больного. Общей характеристикой этих форм является преобладание экзогенной психопатологической симптоматики, которая при неблагоприятном течении процесса сменяется психоорганической. Особенностью типичных форм МП является также сочетание психических  и неврологических расстройств. Типичные формы МП характеризуются более высокой летальностью по сравнению с атипичными.

Атипичные формы МП представлены алкогольными психозами эндоморфного типа, острыми и хроническими алкогольными галлюцинозами, алкогольным бредом преследования, алкогольным бредом ревности. Неврологические симптомы в структуре  атипичных МП незначительны или отсутствуют (Сиволап Ю.П., 2006). Исход в энцефалопатию со стойкими когнитивными нарушениями органического типа, а также летальные финалы для таких МП малохарактерны. Это свидетельствует о меньшей мере органического церебрального поражения при данных формах МП по сравнению с типичными. Было бы логичным допустить, что выраженные различия психопатологических проявлений и динамики типичных и атипичных форм МП объясняются различием патогенетических механизмов, лежащих в основе их генеза. В развитии атипичных МП, наряду с нейрометаболическими нарушениями (лежащих в основе патогенеза типичных МП), по-видимому, играют роль генетические и конституционные факторы, предрасполагающие к эндоморфному психопатологическому реагированию при неблагоприятном экзогенном воздействии на мозг.

Такое разделение МП на 2 основные группы в определённой степени отражает точку зрения А.А. Портнова (2004 г.): «…все металкогольные психозы, развившиеся вне классического алкогольного делирия, отражают наличие шизофренической конституции». Отдельные стадии МП подчас трудно разграничить, что отражает отмеченный выше целостный характер этого церебрального процесса (в ряде случаев почти невозможно отделить тяжело протекающий делирий от формирующейся на его основе энцефалопатии Гайе-Вернике). Сложность разграничения энцефалопатии Гайе-Вернике и острых форм Корсаковской болезни подтверждает правомерность нередкого использования в зарубежных источниках термина синдром Вернике-Корсакова.

Особое значение для клинической практики имеют вопросы прогноза МП. Одни их наиболее достоверных критериев является смещение соотношения между психопатологическими и неврологическими симптомами в сторону преобладания последних. Наиболее благоприятными являются случаи delirium tremens, клинические проявления которых практически исчерпываются психопатологической симптоматикой, а неврологическая сводится к вегетативным, пусть и бурно протекающим, расстройствам.

Одним из основных признаков ухудшения прогноза МП является смена делириозного помрачения сознания простым (так называемым количественным) снижением его уровня по типу оглушения или сопора. Ещё более грозным признаком является трансформация делириозного помрачения сознания в аментивное. Если стойкая горячечная бессонница сменяется сонливостью, а двигательное неистовство – вялостью или возбуждением в пределах постели, можно констатировать факт перехода делирия в неблагоприятную стадию острой энцефалопатии. Это требует принципиальных изменений лечебных мероприятий в связи с возникновением серьёзной угрозы жизни больных.

Патогенетическая терапия МП включает 2 направления:

  • Нейрометаболическая коррекция с восполнением дефицита тиамина и др. веществ, необходимых для функционирования нервной ткани (воздействие на алиментарный фактор патогенеза МП);
  • Влияние на психопатологическую симптоматику путём использования ГАМК-ергического действия и антагонистов NMДА-рецепторов (воздействие на ГАМК-дефицитарность и глутаматергический фактор патогенеза МП).

Суточная дозировка парентерального введения тиамина составляет от 100 до300 мг, а при угрозе развития энцефалопатии – до 500 мг. (Предпочтительно не однократное, а дробное введение в течении суток).

Наряду с тиамином вводится и аскорбиновая кислота. Не менее важным является восполнение дефицита ионов калия и магния.

В отличие от дефицита витаминов и электролитов, восполнение дефицита белка путём парентерального введения протеинов или отдельных аминокислот не производится, так как подобные меры могут спровоцировать развитие острой энцефалопатии.

Воздействие на психопатологическую симптоматику включает использование ГАМК-ергических лекарственных средств, в том числе производных бензодиазепина, барбитуратов и клометиазола, а также противосудорожных средств (карбамазепина, вольпроатов, ламотриджина). Патогенетически обосновано применение адренергических средств (бета-адреноблокаторов и альфа 2-адреномиметиков), а также – антагонистов кальция.

Антагонист NMДА-рецепторов мемантин, воздействуя на глутаматергический компонент МП, проявляет свойства нейропротектора.

Формирование Корсаковского психоза служит показателем для назначения ингибиторов холинэстеразы (галантамин).

Главным принципом лечения МП (наряду с выбором патогенетически обоснованной терапии) является своевременное проведение лечебных мероприятий. Это даёт возможность предотвратить (или смягчить) развитие последующих стадий МП.

В лечении МП необходимо следование «принципу очерёдности». Частой ошибкой при этом является первоочерёдное проведение капельной инфузии без предшествующего назначения нейрометаболических и ГАМК-позитивных лекарственных средств.

Развитие у больных амнестического симптомокомплекса может также представлять показания для назначения антихолинэстеразных средств. Препараты ГАМК-ергического действия при переходе в энцефалопатическую стадию целесообразно отменять в связи с их свойством усугублять когнитивный дефицит. (Эти препараты могут применяться при этом в минимально достаточных количествах лишь при наличии судорожных припадков).

Нейролептики – средства не патогенетического действия, а лишь обладают симптоматическим эффектом. Вопрос применения данных препаратов при МП остаётся дискуссионным, так как использование их может приводить к угнетению гемодинамики, нарушению микроциркуляции, снижению судорожного порога.

Применение нейролептиков при МП допустимо:

  • При недостаточной эффективности патогенетического лечения;
  • При малой степени выраженности неврологического компонента МП;
  • При лечении атипичных МП.

При этом предпочтителен выбор препаратов с отсутствием антихолинергической активности, минимальным каталептогенным и гемодинамическим влиянием.

Важным дополнением при лечении вышеуказанных расстройств являются антиоксиданты. Эти препараты восстанавливают антиоксидантный статус организма, препятствуют прогрессированию патологии печени, способствуют ускоренной нормализации вегетативных и психических функций (Пирожков С.В., Панченко Л.Ф., 2006)

В условиях длительной массивной нагрузки этанолом клетки печени становятся мишенью для атаки реакционно-способными свободными радикалами – прежде всего активными формами кислорода (О2, ОН), которые интенсивно генерируются внутри самих гепатоцитов, а также выделяются окружающими клетками (купфферовскими имигрирующими лейкоцитами).

Эндогенным источником избытка активных форм кислорода, прежде всего является индуцибельная форма цитохрома Р450 2Е1 (СYP2E1) – ключевого компонента микросомальной этанолокисляющей системы. В печени людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, её количество увеличивается в 4-10 раз (Tsutsymi M. et al., 1989). Экспериментально установлено, что гиперэкспрессия СYP2E1 значимо усиливает токсические эффекты этанола (Wu D., Cederbaum A.I., 1996). Это обусловлено не только усиленной генерацией активных форм кислорода в системе СYP2E1/NADPH-оксидаза, но и ускорением метаболизма этанола до ацетальдегида, являясь сущностным условием генеза металкогольных расстройств.

Таким образом, применение антиоксидантных препаратов для редукции соматических и психических проявлений металкогольных расстройств целесообразно и обосновано существенной ролью, которую играет перекисное окисление липидов при данной патологии.

В качестве таких эффективных препаратов-антиоксидантов широко зарекомендовали себя мексидол и реамберин.

Мексидол – синтетический антигипоксант с антиоксидантными свойствами. Он относится к группе антигипоксантов с ноотропными и анксиолитическими свойствами и антиоксидантным действием. Имеет широкий спектр фармакологической активности: является антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим препаратом, ингибирующим свободнорадикальные процессы окисления липидов.

Свои фармакологические эффекты мексидол реализует, по крайней мере, на трёх уровнях – нейрональном, сосудистом и метаболическом.

Мексидол стимулирует прямое окисление глюкозы по пентозофосфатному шунту, повышает уровень пулла восстановленных нуклеотидов (НАДФН), тем самым, усиливая антиоксидантную защиту клетки, стабилизируя уровень эндогенных антиоксидантов. Терапевтические эффекты мексидола выявляются в диапазоне от 10 до 300 мг/кг.

По антигипоксической активности мексидол значительно превосходит пиритинол и пирацетам. Кроме того, препарат оказывает выраженное антигипоксическое действие на миокард. По механизму реализации этих эффектов мексидол является антигипоксантом прямого энергизирующего действия, эффект которого связан с влиянием на эндогенное дыхание с активацией их энергосинтезирующей функции. Антигипоксическое действие мексидола обусловлено также наличием в его формуле сукцината, который в условиях гипоксии, поступая во внутриклеточное пространство, способен окисляться дыхательной цепью.

Мексидол обладает выраженной способностью оказывать потенцирующее действие на эффекты других психотропных препаратов. Под его влиянием усиливается действие транквилизирующих, нейролептических, антидепрессивных, снотворных, противосудорожных и анальгезирующих средств, что позволяет снизить их дозы и таким образом уменьшить побочные эффекты (Яковлев В.А., 2004).

Следует полагать, что мексидол оказывает влияние на основные звенья патогенеза алкогольных заболеваний. Он устраняет неврологические и нейротоксические проявления, вызванные не только длительным введением этанола, но и его отменой. «Инъекционный» мексидол, в отличие от таблетированной формы, оказывается более эффективным в отношении аффективной патологии, устраняя тревогу в достоверно более короткие сроки.

Рекомендуемый режим дозирования: при тяжёлых формах металкогольной интоксикации по 300-400 мг (6-8 мл) внутривенно струйно, на 10,0-16,0 мл изотонического раствора NaCl, ежедневно, в течение 10-15 дней. Далее возможен перевод на внутримышечное введение препарата в дозе 200-300 мг (4-6 мл), ежедневно, в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму-по 0,125-0,250 г три раза в день, 4-6 недель.

В ряде случаев возможно сочетание только внутримышечного введения препарата (в описанных дозировках) и таблетированной формы.

При относительно лёгких формах абстиненции возможно использование только пероральной формы выпуска мексидола (таблетки) в дозе 500 мг/сут. – по 2 таблетки (по 0,125 г) два раза в день в течение всего существования ААС.

Несмотря на известные фармакологические эффекты мексидола, следует отметить, что его широта спектра действия может оказаться недостаточно эффективной при решении многофункциональных задач интенсивной терапии острых экзо- и эндотоксикозов. В связи с этим, стала весьма актуальной разработка препаратов, обладающих поливалентным действием. Одним из таких препаратов является 1,5% раствор реамберина.

Реамберин обладает дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действием.

Оказывает положительный эффект на аэробные процессы цикла Кребса, улучшает тканевое дыхание и микроциркуляцию, повышает детоксикационную функцию печени и уровень эффективной концентрации альбумина в сыворотке крови, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови, способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма, обладает умеренным диуретическим действием (Остапенко Ю.Н., Белоногов М.А., 2003).

Реамберин вводится только внутривенно медленно капельно со скоростью до 60 капель в минуту. Оптимальным условием для применения является введение реамберина на фоне гемодилюции, т.е. после предварительной инфузии раствора глюкозы, электролитов или соды (при показаниях).

В зависимости от тяжести состояния курс лечения составляет от 2-х до 12 дней. Суточная дозировка для взрослых от 400 до 800 мл реамберина.

 

Вернуться к содержанию книги