Клинические варианты алкогольной зависимости

В последние годы изучение алкогольной зависимости носит мультидисциплинарную направленность. Определились спорные точки зрения на роль различных факторов (генетических, психологических, социокультуральных и др.) в развитии заболевания.

Клинико-генетические исследования алкогольной зависимости свидетельствуют о наличии генетических детерминант ряда поведенческих, физиологических и биохимических ответов на этанол, которые имеют потенциальную патофизиологическую значимость. Это позволило сделать предположение об эндогенной предрасположенности к развитию алкогольной зависимости у определенного процента популяции (Анохина И.П., 1976).

С другой стороны, очевидно, что факторы окружающей среды, а также психологи­ческие механизмы играют существенную роль в развитии алкоголизма; неко­торые авторы даже придают им основное значение (Gaddy G.R., 1983). Остаются спорными многие вопросы, связанные с клиническими проявлениями алкоголизма, особенностями его течения, отграничением различных вариантов злоупотребления алкоголем от алкоголизма как болезни.

Мало исследованы клинические закономерности прогностически неблагоприятных вариантов алкоголизма, в том числе в последующем сменяющих­ся наркоманией либо токсикоманией.

Недостаточно разработаны вопросы клинико-терапевтического прогноза алкогольной зависимости (Врублевский А.Г., 1988).

В связи с этим представляется актуальной попытка сопоставить условия возникновения и клинические закономерности развития алкогольной зависимости с целью повышения качества диагностики, лечения и профилактики его.

Предварительный анализ позволяет выделить на основе соотношения значимости внутренних и внешних факторов в формировании, течении и прогнозе алко­гольной зависимости его два основных клинических варианта: экзоформный, на формирование и течение которого оказывали влияние преимущественно экзогенные факторы, и менее распространенный эндоформный, роль внешних факторов в развитии которого не была определяющей (Врублевский А.Г., 1988).

При эндоформном варианте алкогольной зависимости, практически с самых начальных этапов употребления спиртных напитков появляется патологическое стремление к изменению своего состояния посредством приема алкоголя. Устанавливается целенаправленное «поисковое» поведение. При вынужденном воздержании от алкоголя даже на начальных этапах заболевания у больных возникают отчетливые ощущения психического дискомфорта. Клинически это проявляется в виде различных психопатологических синдромов: астенического, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного, ипохондрического и т. д. Особенности первичного патологического влечения, его динамика определяют в основном дальнейшее течение заболевания. Происходит своеобразная быстрая эндогенизация болезни, как бы выявление эндогенной предрасположенности. Значительно меньшую роль при этом варианте алкоголизма играют внешние, средовые факторы (условия воспитания, окружающая обстановка, образование и др.). При данном варианте трудно выделить этап привычного или бытового пьянства, поскольку патологическое влечение к спиртному возникает одновременно или даже раньше других симптомов – признаков, свойственных этому этапу (Врублевский А.Г., 1988).

Для эндоформного варианта алкогольной зависимости характерны аутохтонность клинических проявлений, несоразмерность выраженности патологического влечения и других проявлений заболевания, быстрая адаптация к алкоголю, практическое отсутствие продолжительного периода эпизодического употребления его — очень быстро развивается сим­птоматическое пьянство, утрачивается количественный контроль, отмечаются раннее возникновение истинных запоев (при злокачественном течении заболе­вания — через 1-3 года после начала потребления алкоголя), значительный удельный вес и раннее появление психи­ческих расстройств в структуре абсти­нентного синдрома. Скорость формиро­вания алкогольной зависимости и его прогредиентность тесно коррелируют с особенностя­ми первичного патологического влечения (интенсивность, динамическая ха­рактеристика и психопатологическое оформление). Обычно наблюдается опе­режающее развитие собственно призна­ков алкогольной зависимости по сравне­нию с другими симптомами алкоголиз­ма. Для эндоформного варианта алко­гольной зависимости характерно более раннее разви­тие заболевания и большая частота реактивно-лабильных и астенических черт в преморбидном периоде по сравнению с экзоформным вариантом, значительно меньшая выраженность органического снижения к моменту возникновения развернутых картин болезни и личностных изменений по алкогольному типу, более позднее появление таких признаков алкоголизма, как амнестические расстройства и изменения толерантности к алкоголю (Врублевский А.Г., 1988).

При экзоформном варианте возникновению заболевания предшествует достаточно длительный этап злоупотребления алкоголем, который в основном обусловлен ситуационными факторами. Не наблюдается характерного целенаправленного «поискового» поведения по отношению к алкоголю — алкогольные ситуации тесно связаны с внешними факторами, алкогольные эксцессы происходят в привычных условиях, в сложившихся компаниях. По мере продолжения алкоголизации происходит рост толерантности к алкоголю, который продолжается, как правило, до формирования физической зависимости. Этот период злоупотребления алкоголем может чередоваться с ситуационно обусловленными периодами эпизодического потребления, либо полного воздержания от него без признаков заметного психического дискомфорта. Возникновение влечения к алкоголю преимущественно является ситуационно обусловленным и носит конкретный характер. По мере продолжения злоупотребления алкоголем начинают появляться алкогольные палимпсесты, картина опьянения изменяется в сторону уменьшения эйфорического компонента. Постепенно формируется алкогольный абстинентный синдром, первым признаком которого является ухудшение утреннего самочувствия при прежних дозах спиртного. Обычно больные осознают алкогольную зависимость только после окончания формирования абстинентного синдрома, в структуре которого на первых этапах отчетливо преобладают соматоневрологические нарушения. Скорость формирования и особенности течения заболевания, его клинические проявления тесно коррелируют с интенсивностью алкоголизации.

Психические нарушения в период ремиссии у больных с экзоформным вариантом носят обычно регредиентный характер с отсутствием компонента аутохтонности. На первый план выступают признаки органического снижения личности. Для данного варианта характерно явное преобладание личностей с возбудимыми и неустойчивыми чертами, а также гипертимных, при этом выбор ситуаций, различных по степени риска алкоголизации, во многом определялся конституционально-личностными особенностями.

Сравнительный анализ показывает, что для эндоформного варианта характерен значительно больший удельный вес психопатологии. Особенно заметно это в период ремиссии при вынужденном воздержании от алкоголя. У больных при эндоформном варианте наблюдаются стойкие дистимические расстройства (безрадостность, снижение побуждений, так называемая гипофория), носящие затяжной, иногда хронический характер. Характерен повышенный уровень тревожности. Такие состояния по клинической картине существенно отличаются от классических проявлений эндогенной депрессии, на фоне которых мог развиваться алко­голизм, отсутствием суточных и сезонных колебаний, заметного компонента витальности, двигательной и идеаторной заторможенности.

При экзоформном варианте в период длительной ремиссии не отмечается стойкой аффективной патологии, более характерны аффективная лабильность, ситуационно обусловленные аффективные и дисфорические реакции, которые носят яв­ный органический оттенок и к тому же имеют тенденцию к регредиентному течению. При экзоформном варианте надежная диагностика алкогольной зависимости как болезни возможна в основном только с момента, когда сформировались явле­ния физической зависимости от алкоголя, т. е. абстинентный синдром (что по современным понятиям соответствует II стадии). До этого, учитывая невыраженность и неоформленность психической зависимости (первичного патологического влечения), чрезвычайно сложно дифференцировать злоупотребление алкоголем от алкоголизма. При данном наиболее широко встречающем­ся варианте алкоголизма в основном проявляется физическая зависимость, а психическая не выражена и не является определяющей. Кроме того, сама алкоголизация и ее параметры тесно связаны с внешними (ситуационными) факторами (как стрессовыми — семейными и т. д., так и привычным времяпрепровождением) (Anokhina I.P., 1985).

При эндоформном же варианте алкогольной зависимости имеется истинное первичное патологическое вле­чение, сформированное, определяющее поведение больных, носящее аутохтонный характер и являющееся основным в поддержании алкоголизации.

Очевидно, эндоформный вариант алкогольной зависимости является значительно более неблагоприятным в отно­шении последующего развития наркомании, чем экзоформный. Помимо этого, при эндоформном варианте наркомания или токсикомания развивалась у 76 % больных через 4—5 лет после формирования алкогольной зависимости, тогда как при экзоформном варианте — у 70 % больных более чем через 10 лет.

При экзоформном варианте в основном отмечался переход к потреб­лению седативно-гипнотических препа­ратов с последующим развитием ток­сикомании.

При эндоформном варианте алкогольной зависимости основную роль в возник­новении наркоманий и токсикомании играл стойкий психический дискомфорт как проявление первичного патологиче­ского влечения к психоактивным ве­ществам, когда дальнейшее употребле­ние алкоголя либо уже не удовлетво­ряло больных, либо было невозможным (например, имплантация эсперали при отсутствии адекватного лечения с целью нормализации психического состояния или тяжесть соматических расстройств алкогольного генеза и т. д.).

При экзо­формном варианте алкогольной зависимости приоб­щение больных к другим психоактивным средствам происходило, как правило, в отдаленные сроки заболевания на фо­не достаточно заметного органического снижения с целью достижения привыч­ного состояния одурманивания либо снятия явлений алкогольного абсти­нентного синдрома. Больные при этом использовали легко доступные для них седативные препараты (Goodwin D.W. et al., 1973).

Оба описанных  варианта  представляются «типизированными», усредненными, но главное, что позволяет их выделить — преимущественная роль внешних или внутренних факторов в развитии забо­левания, его течении и клинических проявлениях. Правомерность такого подхода и систематизации соответствует результатам со­временных клинических, клинико-генетических исследований алкоголизма и фундаментальным данным о полиген­ных заболеваниях, показывающим, что алкоголизм относится к мультифакториальным болезням, степень проявле­ния которых зависит от экзогенных фак­торов   и   генотипических   особенностей (Полтавец В.И., 1987; Kissin B., 1983; Murray R.M. et al., 1983).

Выделение описанных вариантов ал­когольной зависимости позволяет, во-первых, более обоснованно подходить к выбору средств и методов лечения и вторичной профилактики; во-вторых, с большей достоверностью оценивать эффектив­ность новых антиалкогольных лекарст­венных препаратов (в частности, целе­сообразно оценивать способность их по­давлять первичное патологическое вле­чение к алкоголю у больных с эндоформным вариантом алкоголизма); в-третьих, более целенаправленно изу­чать биологические аспекты алкоголиз­ма (в первую очередь у больных с эндоформным вариантом); в-четвертых, уточнить диагностические критерии ал­коголизма, его границы как заболе­вания. Наконец, этот подход может быть распространен и на больных нар­команиями (токсикоманиями), где так­же у части больных выявляется отчет­ливое стремление к изменению своего состояния с помощью психоактивных средств уже после первых проб (Крупицкий Е.М., 2003).

Таким образом, получает подтверждение точ­ка зрения на существование в попу­ляции лиц с высоким биологическим риском в отношении алкогольной зависимости. Возможно, такой подход к исследова­нию алкоголизма будет способствовать разработке реальных эффективных ме­роприятий первичной профилактики не только алкогольной зависимости, но и наркоманий и токсикомании.

 

Вернуться к содержанию книги