Синдромы зависимости составляют ядро клинических проявлений алкогольной и неалкогольной форм наркомании (морфинизм, барбитуромания, гашишизм), токсикомании (бензиновой и др.), лекарственной зависимости (пристрастия к психотропным препаратам), выражая различные степени пристрастия и привыкания к широкому кругу токсических веществ и лекарственных препаратов, обладающих психоделическими свойствами. В главных чертах симптоматика упомянутых заболеваний во многом совпадает, значительное сходство обнаруживается также в их динамике. В повседневной клинической практике наиболее часто встречается алкогольная зависимость - алкоголизм. По этой причине именно его проявления положены в основу данного описания. Существуют реальные перспективы того, что алкоголизм в ближайшие годы окажется вытесненным наркоманией в классических и новых, более агрессивных ее проявлениях.
Различают следующие виды синдромов зависимости: психическую, физическую и синдром измененной реактивности.
Психическая зависимость. Патологическое влечение к опьянению, преследующее цель устранить чувство психического дискомфорта. Например, с целью переживания субъективно приятных нарушений психической деятельности, то есть эйфории. На первый план могут выдвигаться иные эффекты опьянения, имеющие для пациента наибольшую ценность: релаксация, устранение тревоги, подавленности, преодоление неуверенности, повышение активности, обострение воображения, улучшение коммуникаций и др.
В качестве исходных, способствующих развитию психической зависимости факторов рассматриваются преморбидные личностные аномалии. Это, во-первых, незрелость личности, проявляющаяся интолерантностью к состоянию фрустрации, склонностью искать защиту и поддержку у окружающих или, по терминологии психоаналитически ориентированных психиатров, «оральной фиксацией»; недостаточностью положительной социальной мотивации, быстрым наступлением пресыщения в ходе деятельности, неспособностью принимать обдуманные, рациональные решения, несоответствием уровня притязаний действительным возможностям, повышенной внушаемостью и др. Фактически речь идет о невротической личности со свойственными ей внутренней противоречивостью, стагнацией, защитами, эгоцентризмом, ориентацией на субъективные личные ценности. Во-вторых, это наличие конституциально либо органически обусловленного психопатического склада и акцентуации личности с астеническими, эксплозивными, истерическими, неустойчивыми и аутистическими чертами характера, препятствующими адекватной социальной адаптации, что, в свою очередь, порождает конфликтные ситуации, создает предпосылки к неконтролируемым аффективным реакциям, является причиной длительных состояний психоэмоционального напряжения. В формировании психической зависимости существенное значение имеют нервные перегрузки, служебные и творческие неудачи, неудовлетворенность в личной жизни, одиночество и лишения, утраты, отсутствие условий для реализации жизненно важных целей и др. Немаловажная роль отводится достаточно широко распространенным в обществе формам отношения к употреблению алкоголя и наркотиков: упрочившиеся традиции неумеренности, атмосфера снисходительности и терпимости, явное и скрытое поощрение, прямое психологическое давление, распространение сведений о необыкновенной привлекательности опьянения и элитарности лиц, понимающих это; доступность опьяняющих веществ, реклама и др. Нельзя не упомянуть и о роли неглубоких аутохтонных сдвигов настроения, замаскированных токсикоманическими проявлениями, что встречается, вероятно, не столь уж редко.
Первым и основным звеном становления психической зависимости является видоизменение клинической картины опьянения, наступающее некоторое время спустя после первого контакта с токсическим веществом и выражающееся формированием эйфории. С этого момента возникает желание вновь повторить это состояние, появляется психическое влечение (Морозов, Боголепов, 1984). Следует все же отметить, что психические нарушения в опьянении далеко не исчерпываются собственно эйфорией, понимаемой как состояние безмятежности, довольства и отрешенности от реальных проблем. Помимо эйфории в опьянении наблюдаются другие расстройства психики характер которых в первую очередь определяется видом употребляемого токсического вещества (Пятницкая, 1975). Было бы, конечно, упрощением принимать в качестве основной только что описанную модель формирования психического влечения. Она, пожалуй, адекватна для экспериментальных животных, но едва ли подходит человеку, все реакции которого опосредованы его личностью. Эйфория в опьянении наблюдается у большинства здоровых людей, но, к счастью, не все видят в ней ту цель, ради которой готовы принести в жертву все остальное. Пожалуй, наиболее полиморфной является клиничеекая картина гашишного опьянения. Наряду с подъемом настроения здесь встречаются расстройства схемы тела, метаморфопсия, нарушения восприятия качества цвета, сенсорная гиперестезия, явления телесной анестезии, деперсонализации и дереализации, ментизм, смешливость, болтливость, сменяющаяся затем аффективной индукцией и страхами, дурашливость и др. На высоте опьянения может возникать спутанность созна-ния, чаще в виде делириозного помрачения с интеллектуальным и двигательным возбуждением, сенестопатическими ощущениями, яркими иллюзиями, устрашающими галлюцинациями, фантастическими представлениями.
В алкогольном опьянении эйфория менее выражена, чем при наркоманиях и не оставляет сильного впечатления. Тем большее значение приобретают обстоятельства, сопутствующие опьянению: разнообразие спиртных напитков и вкусной пищи, развлечения, секс, атмосфера откровенности, располагающая к расслаблению и покою, занимательная беседа, музыка. В немалой степени это свойственно другим формам зависимости. Опьянение инициирует скорее, не собственно эйфорию, оно лишь повышает готовность к ней, вследствие чего требуется дополнительная эмоциональная стимуляция. Существенную роль в привлекательности опьянения играют также расторможенность, регресс мотивации и поведения, привносящие в самовосприятие ощущение свободы, раскрепощенности, естественности побуждений и поступков. Пациенты склонны идентифицировать самовосприятие в опьянении с самовыражением, с раскрытием своей внутренней сущности, освобождением от чуждых личности сопротивлений, а также от опасений внешней агрессии, поскольку случившееся с пациентом будет списано ими на счет опьянения. Подобное отношение к поведению опьяневшего чрезвычайно распространено - человек не волен в своих действиях, это уже не его поступки, поскольку они обусловлены опьянением и он не несет за них ответственности. Это проявление защитного механизма, известного как инсуляция, в чем-то родственного деперсонализации. Сошлемся на пример из художественной литературы. В новелле «Маска Хеттоко» А. Рюноскэ (1912) намного опередил психиатров, одним из первых указав, что спиртное употребляется «не только из физической потребности», но «и по психологическим причинам», причем именно последние могут сделать невозможным прекращение пьянства. Автор рассказывает о больном, который в опьянении полностью преображается, становится совсем другим человеком и ведет себя совершенно иначе, нежели трезвым: то, чего он потом стыдится, почти всегда совершается в пьяном виде. Он делает при этом то, что хочет: танцует, спит, играет в цветочные карты…, и никто не может упрекнуть его. А это для него «важнее всего».
Мотивы употребления алкоголя, пожалуй, более разнообразны и лучше изучены, нежели мотивация приема наркотиков, где, как считается, с самого начала, доминирует стремление к эйфории. Попытки систематизировать мотивы алкогольного опьянения предпринимались неоднократно. Одна из лучших принадлежит В. Ю. Завьялову (1982), который выделяет следующие виды мотивации.
Гедонистическая - прием алкоголя связан с жаждой удовольствий, стремлением к чувственным наслаждениям, с эпикурейскими наклонностями. Рассуждения больных сводятся при этом к следующему: «Почему я должен отказать себе выпить? Ведь жизнь-то одна, другой не будет. Кто может сказать, что случится завтра? И вообще: для чего жизнь, если лишать себя ее радостей?». По-видимому, во все времена данный вид мотивации был одним из наиболее распространенных, о чем свидетельствуют даже памятники литературы. Кажется, Еврипиду принадлежат слова: «Не дали боги разума тому, кто пьет вино, не радуясь ему». По преданию, в древнем Египте на пиршества вносили огромное изображение смерти, напоминая тем самым: «Пейте и веселитесь, ибо скоро все вы будете такими же!». С клинической точки зрения особенно важно, что в гедонистической ориентации не чувствуется глубокой привязанности к жизни и более того, угадывается настроение обреченности и безысходности, скрывающееся в тени потребности чувственной стимуляции. Жажду наслаждений Л. Н. Толстой считал оборотной стороной самоубийства, то есть выражением внутренней опустошенности и депрессии.
Атарактическая - алкоголь употребляется с целью смягчить состояние эмоциональной напряженности, тревоги, беспокойства, подавленности, страхов, неуверенности. Больные мотивируют прием спиртных напитков стремлением «отключиться» от горьких воспоминаний, навязчивых опасений, тревожных предчувствий, объясняют время от времени возникающей необходимость «разрядиться, расслабиться, успокоиться, собраться с мыслями, перевести дух», потребностью «оглушить себя, забыться, выключить сознание и ни о чем не думать, вырубиться…». Невротики вообще плохо переносят состояние душевной боли. Возможно потому, что не видят в этом смысла — страдание во имя чего-то очень важного переносится совсем иначе. Такая мотивация свидетельствует, кроме того, об очевидных аффективных нарушениях, природа которых может быть различной: невротическая депрессия, психопатические фазы и реакции, алкогольная депрессия. Нельзя исключить и возможность эндогенных колебаний настроения.
Субмиссивная - употребление алкоголя связано с повышенной подчиняемостью, с неспособностью незрелой личности противостоять натиску пьющих, оградить себя от негативных влияний, с нежеланием отвечать за свои действия. Больным владеет стадное чувство «быть как все, не выделяться, не быть белой вороной». Не сопротивляясь внешнему давлению, они не могут также контролировать внутренние импульсы, то есть являются внутренне зависимыми. Субмиссивная мотивация, таким образом, только маскирует остающиеся неосознанными побуждения к опьянению.
Мотивация с гиперактивацией поведения - алкоголь употребляется в качестве допинга, для того, чтобы поднять тонус, стимулировать воображение и творческую деятельность, улучшить работоспособность. Формулировка мотивов выглядит следующим образом: «Требуется подхлестнуть себя, подстегнуть лошадку… Пью, когда устаю, чтобы взбодриться… Ничего не хочется делать, выпьешь - энергия появляется… Трезвым трудно быть на сцене, все получается лишь в опьянении… С женщинами бывает все хорошо, если выпиваю…». Уместно привести по этому поводу любопытную подробность. У племен древних готов существовал обычай: все важные решения обсуждать дважды — в опьянении, а затем на трезвую голову. Первый раз для того, чтобы решения были более энергичными, а другой,— чтобы придать им больше благоразумия.
Псевдокультуральная мотивация - употребление алкоголя отражает желание привлечь к себе внимание окружающих утонченным знанием редких напитков, особых рецептов коктейлей, изысканностью ритуала выпивки, стремлением почувствовать принадлежность к высшему свету, к золотой молодежи. Пациенты демонстративно подчеркивают, что не имеют ничего общего с рядовыми «сивушниками, которым только и надо, чтобы залить мозги чем попало».
Традиционная мотивация- употребление алкоголя по санкционированным в данной микросреде поводам (праздники, банные дни, банкеты и пикники, деловые встречи «и мн. др.). Больные умело используют любой удобный для выпивки случай, искусно создают новые питейные ситуации, ловко втягивая в них окружающих, что долго маскирует патологическую потребность в опьянении.
Приведенная классификация, как и другие подобные, статична не отражает всего многообразия мотивов, их связи с личностной структурой, возрастом и динамикой болезненных изменений. Остаются неясными особенности мотиваций опьянения, отличающие болезни зависимости от бытовых и симптоматических форм наркотизма. Нет четкости в представлениях о последовательности, в какой развивается патологическое влечение к опьянению. Кроме того, косвенно утверждается, что мотивы алкогольного опьянения существенно отличаются от таковых при других формах наркотизма. Анализ мотивации опьянения является важным по той причине, что позволяет получить ценную информацию о личности пациента и ее болезненных отклонениях. Следует лишь заметить, что изучение мотивации не сводится к механической констатации высказываний пациентов. Изучение обычно показывает, что истинные мотивы опьянения не всегда совпадают с тем, что пациенты говорят по этому поводу.
Предлагаемая ниже систематика мотивов опьянения не претендует на решение указанных проблем, но некоторые неясности могла бы, кажется, устранить. Все виды мотивов приема одурманивающих субстанций могут быть поделены на четыре основные группы, каждая из которых характеризует определенный уровень побуждений личности: это мотивы, в которых проявляются духовные качества личности; социально-психологические, отражающие отношение человека к социальной среде; психологические, выражающие отношение человека к самому себе; витальные, связанные с базисными структурами личности (настроение, активность, биологические потребности).
Мотивы первой группы связаны с экзистенциальной фрустрацией — невротической или психогенно обусловленной блокадой стремления к осмысленной жизни и переживанием смысла об утраты. Опьянение представляет собой попытку устранить эмоциональные последствия такой фрустрации: разочарование, скуку, состояние внутреннего опустошения, смятение и растерянность. Подобные мотивы не следует смешивать с теми, что имеют в виду пациенты, когда утверждают, что без опьянения жизнь теряет смысл. Такие заявления чаще свидетельствуют лишь о том значении, какое опьянение имеет для пациента, независимо от характера блокированных потребностей.
Употребление опьяняющих субстанций может быть обусловлено тяжелыми, невосполнимыми потерями, утратой или дискредитацией важнейших ценностей, а также ситуациями, которые препятствуют достижению стратегических целей личности, либо мешают осознанию своего призвания. Человек может предпочесть опьянение, если не видит смысла в том, что его окружает, не находит того, что ему нужно, либо потому, что не может найти в себе качеств, необходимых для осуществления основополагающих ценностей. Если потерявший опору человек начинает, к примеру, выпивать, он не может рассчитывать на обретение утраченных символов веры. В лучшем случае он может на время почувствовать, что его положение не столь уж безнадежно. И увидев это, продолжить искания в реальном мире, вне опьянения. Но может быть и так, что последнее станет желаемым, как то спасительное состояние, в котором безразлично, есть ли в этой жизни смысл вообще. Глубокое разочарование и внутренняя опустошенность часто ведут к наркомании, существуют и «горькие пьяницы». В пьянстве глубоко несчастных и отчаявшихся людей заключен немалый риск развития болезненного пристрастия. Экзистенциальная мотивация опьянения свойственна индивидам зрелого и среднего возраста, потрясенным внезапной утратой оснований жизни, потерявшим надежду осуществить свои планы или незаметно разменявшим себя на разного рода мелочи. Более типичны при этом разочарование, потеря веры в себя. Отношение к внешнему миру не меняется и пациенты обвиняют не жизнь, а видят причину происходящего в себе. Переживание смысл об утраты может стать причиной ухода в опьянение в юношеском возрасте. Молодых людей чаще толкает на это разочарование в господствующих общественных ценностях, нежели в своих возможностях, так что опьянение становится суррогатом, заменяющим действительность, о которой они мечтают. Как указывает В. Франкл, у 90 % больных алкоголизмом и 100 % пациентов с наркоманией выявляется потеря смысла существования.
По-видимому, экзистенциальная мотивация опьянения чаще всего встречается у пациентов с ноогенным неврозом. Возможно, что она является нередкой и у больных с затяжными депрессиями иной этиологии. Если пациентам не будет оказана своевременная и достаточная психологическая, а также психиатрическая помощь, симптоматическая наркотизация может со временем трансформироваться в алкоголизм или наркоманию. Вряд ли можно присоединиться к пациентам в том, что опьянение позволяет глубоко переживать подлинные ценности жизни. Творческая личность в опьянении ничего нового не создает, скорее она довольствуется обманом самовыражения. Опьянение не добавляет ничего к тому, что человек имеет. Кажется очень спорным мнение о том, что для - некоторых наркотиков существуют исключения из этого правила. Между тем такое мнение подкрепляют ссылками на религиозные традиции. Действительно, Магомет, категорический противник алкоголя, счел возможным сделать исключение для гашиша. Будда, охраняя единоверцев от вина, пробуждающего низменные страсти, поучал, что гашишное опьянение очищает и возвышает душу. Со всей определенностью нужно подчеркнуть: осознание подлинных ценностей требует особой духовной ясности и просветленного ума. Даже в легком опьянении ценностные представления подвержены сильным искажениям. Вторая группа мотивов опьянения имеет своим источником социально-психологические свойства личности и связана со стремлением к утверждению групповых ценностей. Индивидуальные мотивы поведения при этом как бы растворены в побуждениях, присущих всем членам социальной общности. Следуя в направлении групповых целей, человек в то же время действует и от своего имени, поскольку они отвечают его собственным намерениям. Так, групповые мотивы опьянения могут быть связаны с соответствующими традициями. Основной смысл коллективного опьянения заключается в единении членов группы вокруг каких-то идей, принципов, целей. Опьянение, следовательно, носит символический характер. Практика ритуального опьянения использует известную с давних пор закономерность: совместное опьянение нивелирует личность, настраивает всех членов на одинаковую эмоциональную «волну», сближает людей друг с другом. Традиционные мотивы опьянения не являются патологическими, если, конечно, обычаи не размыты влиянием зависимых лиц. Традиционная мотивация может быть также маской, скрывающей проявления симптоматического и патологического влечения к опьянению.
Другая форма групповой мотивации опьянения отражает желание «быть как все», «не выделяться» на фоне окружающих, не быть среди них «белой вороной», а по существу - освободить себя от ответственности за свое поведение. Потребность в отождествлении с другими нередко сталкивается с иными стремлениями, порождая внутренний конфликт. Пациенты при этом отмечают, что выпивают вопреки своей воле, «не могут» отказаться от приглашения, устоять под давлением товарищей. Потребность в опьянении в последнем варианте свидетельствует о высокой внешней внушаемости личности. Подчиняемость указывает на незрелость, инфантилизм, связанный с болезнью, регресс личности, невротическое состояние. Что касается подростков и детей, то совместная наркотизация отражает возрастные психологические особенности и может рассматриваться в контексте патохарактерологических реакций группирования.
Вместе с тем под маской конформности иногда скрывается наркотическая зависимость. Имеются в виду пациенты, участвующие в группе вне связи с какими-то психологическими проблемами, причем одна группа легко заменяется другой. Главной причиной опьянения является все же болезненное влечение. В одно и то же время существует, таким образом, несколько мотивов опьянения. Мотивы могут меняться также от одного эксцесса к другому в зависимости от того, какой уровень побуждений личности доминирует в это время. Происходит нечто вроде расщепления личности, связанного с утратой интегративного начала. Сопутствующие внутреннему разладу колебания, а также последующие раскаяние и самобичевание только подтверждают факт кризиса.
У пациентов с очевидными проявлениями наркотической зависимости групповые формы опьянения чаще всего таковыми уже не являются. Создаются лишь временные, эфемерные и очень рыхлые ассоциации больных, объединяемые только тем, что сообща легче найти средства к опьянению. Сама компания, общение внутри группы во время опьянения больного не интересуют, он сосредоточен, в основном, на внутренних эффектах опьянения.
Третья группа мотивов опьянения ассоциирована с потребностями, ориентированными на самого себя: с помощью опьянения индивидуум пытается изменить свое состояние, самовосприятие или отношение к окружающему.
Так, опьянение у подростков нередко связано со стремлением к самопознанию, рефлексии. Изменения, происходящие в субъективном мире, вызывают в этом возрасте особый интерес и порою побуждают к глубоким размышлениям. Подросток впервые открывает у себя свой внутренний мир, часто застывая на его пороге с удивлением, растерянностью и смятением. Отсюда то острое любопытство, которое вызывает опьянение, если к тому же оно сопровождается значительными психическими нарушениями. Необычайные переживания, галлюцинации, фантастические представления, подъем настроения, страхи - все это кажется загадочным, поражающим воображение, таинственным. В сравнении с ними обыденные впечатления явно проигрывают в своей сенсационности и привлекательности. Если же подросток до опыта опьянения был лишен увлекательных занятий, развлечений, серьезных интересов, то психоделические эффекты могут показаться еще более занимательными. К этому добавляется иногда и момент состязательности: рассказывая друг другу о впечатлениях об опьянении, подростки находит самые удивительные, завидуют товарищам и в свою очередь хотят испытать нечто подобное. Тем самым формируют свои ожидания предстоящих опьянений в надежде, что последние будут еще более причудливыми. По этой же причине дети и подростки пробуют разные психотоксические субстанции в поисках того, что им больше понравится.
К опьянению может побуждать чувство неполноценности. Выключая критические или, лучше сказать, репрессивные инстанции личности, опьянение устраняет переживание собственной ущербности. Более того, компенсаторное представление о мнимых и преувеличенных своих достоинствах уже не кажутся фантазией или мечтой, если наступает регресс сознания. Бахвальство, куражи и яркие выдумки о заслугах, связях, богатстве и способностях субъективно воспринимаются, совсем иначе: опьяневший принимает их за чистую монету. Подростки, обиженные тем, что их считают детьми, несмышленышами, «сосунками», используют опьянение для отождествления со взрослыми людьми. В опьянении им действительно кажется, что они уже далеко не дети. К опьянению могут прибегать подростки, недовольные своей внешностью, считающие себя недостаточно мужественными. Чаще всего речь идет о преходящих дисморфофобических реакциях, смягчающихся под влиянием неглубокого опьянения. Опьянение используется также для отождествления с кумирами публики, элитой общества. Это свойственно лицам с комплексом социальной неполноценности.
Мотивы опьянения могут быть обусловлены недовольством своим характером. Так, затруднения в контактах нередко преодолеваются посредством неглубокого опьянения. Боязливые, застенчивые и стеснительные люди выпивают, чтобы почувствовать себя сильными, смелыми и уверенными. Робкий и нерешительный подросток курит или выпивает перед танцами, где он теряется перед девушками и вынужден уступать более нахальным сверстникам. Серьезная психологическая проблема многих подростков состоит в том, что им не хватает чувства внутренней определенности, ощущения стабильности, того внутреннего стержня, который является опорой зрелой личности в трудные минуты жизни. Неопределенность, смятение, состояние, когда не знаешь, чего можно ждать от самого себя, заставляет молодых людей прибегать к опьянению в поисках цельного образа своего «Я» и утраченного с окончанием детства ощущения внутреннего рая.
Мотивы опьянения могут быть связаны также с потребностью в самовыражении. В условиях, подавляющих личность, в обстановке жесткой регламентации поведения человек может усмотреть в опьянении то средство, которое дает ему возможность выразить протест, заявить о себе, «почувствовать самого себя» или же «просто так» делать что угодно, но только бы это исходило от собственного «Я». Встречаются пациенты, которые заявляют, что лишь в опьянении они действуют от своего имени и видят себя такими, каковы они на самом деле. Поведение в трезвом состоянии многие невротики оценивают как навязанное, вынужденное, не характеризующее их подлинную сущность. Подобные утверждения, вероятно, не всегда нужно считать вымыслом или попыткой самооправдания. Сведения о некоторых пациентах от окружающих свидетельствуют о том, что опьянение как бы «раскрывает» пациента, обнаруживает лучшие качества, делает его добрым, внимательным и заботливым, хотя значительно чаще, увы, бывает наоборот.
Последняя группа мотивов опьянения связана с витальными потребностями, коренящимися в основании личности. Побуждения к опьянению связаны с невротическими нарушениями сна, аппетита, общего самочувствия, половой функции, настроения. Так, употребление алкоголя может быть обусловлено стойкими нарушениями сна, а легкое опьянение способствует более быстрому засыпанию. Столь же часто небольшие дозы алкоголя используются для повышения аппетита. До сих пор встречаются пациенты, пристрастившиеся к выпивкам по советам врача, и нелегко определить, кто тут больший невротик — пациент или сам врач. Подобные советы иногда адресуются детям, родители которых не в меру обеспокоены тем, что те мало едят. Чаще это касается детей дошкольного возраста, которым вообще свойственно снижение аппетита. Нередко алкогольное опьянение рекомендуется как народное целебное средство, полезное при простудных заболеваниях. Некоторые люди привычно прибегают к выпивкам, если чувствуют физическое недомогание. Они уверены, что это определенно им помогает, как вылечить, так и предупредить болезнь. Весьма часто опьянение считают средством борьбы с утомлением, и регулярно практикуют его после тяжелого рабочего дня или в конце недели. Упомянутые симптоматические формы приема алкоголя как бы предваряют появление в будущем физического или вторичного влечения к опьянению.
Мотивы опьянения иногда вытекают из болезненной вялости, отражают нарастающую аспонтанность, снижение общей активности. В частности это характерно для наркоманов, которые становятся вялыми, безынициативными, бездеятельными, ощущают увеличивающийся дефицит психической энергии. Опьянение используется как допинг, позволяющий на время «взбодриться». Это оживление редко бывает чрезмерным и продолжительным, большей частью оно не достигает доболезненного уровня психической активности. Самостимуляция часто встречается также у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Это может быть связано со снижением половой активности и психогенной импотенцией. Пациенты убеждены, что опьянение повышает половую функцию и интимные контакты неизменно предваряют приемом спиртного, избегая сближения в трезвом виде.
К числу особенно частых, во всяком случае, наиболее известных мотивов опьянения, относится неудовлетворенность душевным состоянием. Алкоголь, наркотики и токсические субстанции используются при этом для подъема настроения. Направленность поведения на себя по сути своей деструктивна и свойственна невротической личности, избегающей контактов с внешним миром.
Другой стороной гедонистической мотивации является устранение посредством опьянения напряжения, подавленности, волнения. Указанные эмоциональные нарушения могут быть следствием разных причин: внутренних и внешних конфликтов, неудач, соматического неблагополучия, хронической интоксикации, психических заболеваний, декомпенсации, органической патологии головного мозга. Важно помнить о скрытых депрессивных состояниях. Пациенты с депрессией, особенно дети и подростки, не могут ясно описать свое состояние. Тем не менее они говорят о «скуке», о том, что им «нечем заняться» или «ничего не хочется делать», что им «все надоело» или «все стало противно». Сообщают о «лени», о том, что им редко бывает смешно, весело или радостно, отмечают, что все происходящее кажется слишком будничным, унылым, однообразным. Некоторые обеспокоены раздражительностью, жалуются, что все почему-то их «бесит». Депрессивные дети отличаются от сверстников отсутствием жизнерадостности, подвижности, большей частью бывают хмуры, сосредоточены, молчаливы. Как правило, медленно соображают, а некоторые прямо указывают на тупость и отсутствие ясности в голове. Дети могут быть также чрезмерно ранимыми, впечатлительными и боязливыми, временами же становятся дерзкими, вспыльчивыми и даже агрессивными. Часто выявляются нарушения сна, аппетита, вегетативной регуляции, повышена утомляемость. Депрессия у детей и подростков проявляется разными формами отклоняющегося поведения, включая аддиктивное.
Витальный уровень мотивации опьянения характеризует и «тяга» к приему одурманивающих средств, лишенная ясного психологического содержания. Это время от времени появляющееся интенсивное влечение к опьянению с характерным, нередко правда, отставленным переживанием его насильственности и императивности. Попытки подавить это влечение успеха чаще всего не имеют. Не исчезает влечение и там, где на его пути возникают внешние препятствия. Более того, фрустрация потребности в опьянении может привести к возрастанию интенсивности влечения. По сообщениям пациентов, его основу составляет плохо дифференцированное чувство общего неблагополучия. Оно складывается из ощущений физического дискомфорта и подавленного настроения, причем последнее делает состояние особенно мучительным или даже невыносимым. Психологическое влечение как бы переходит в физическое, сходное с такими биологическими потребностями, как голод и жажда. Влечение к опьянению отличается, кроме того, ненасыщаемым характером, не исчезает и даже усиливается в опьянении, иногда сопровождается иллюзиями и обманами восприятия.
Последовательность настоящего описания мотивов опьянения в целом соответствует динамике их смены по мере развития заболевания. Она постепенно отражает углубляющийся регресс личности и прогрессирующее снижение уровня мотивации. Обычно у пациента выявляется несколько мотивов, но лишь один из них преобладает, именно он характеризует состояние личности. Мотивация опьянения зависит также от исходного уровня развития личности. Эгоцентрическая личность с самого начала будет ориентироваться на опьянение как средство достижения эйфории, более высокого уровня может вообще не быть.
Таким образом, в развитии болезненной потребности в опьянении ясно различаются три стадии: традиционная, симптоматическая и компульсивная. Последняя является, очевидно, заключительным этапом невротического развития личности. Не имеет при этом значения, употребляет ли пациент алкоголь, гашиш или какие-то другие опьяняющие субстанции.
Собственно болезненное или компульсивное влечение отличается от других побуждений к опьянению рядом особенностей, имеющих важное клиническое значение.
Этими особенностями являются:
- цели, которые преследует опьянение, не связаны с внешней активностью, или иными словами, преобладает внутренняя, направленная на себя мотивация;
- патологическое влечение возникает спонтанно, осознается насильственным, чуждым собственной личности, не подавляется сознательными усилиями. Более того, подавление, в том числе и внешнее, стимулирует ситуацию фрустрации и, как правило, приводит к резкому усилению влечения;
- отсутствует четкое психологическое содержание потребности в опьянении и субъективно она воспринимается как необъяснимая, болезненная тяга;
- патологическому влечению к опьянению сопутствует реакция личности на болезнь в виде чувства вины, тревоги и страха, оно сопровождается интенсивными идеями отношения, а также различными психологическими защитами (рационализация, вытеснение, отрицание реальности, гиперкомпенсация).
В структуре психической зависимости заметное место занимают некоторые особенности отношения пациентов к факту неумеренного употребления опьяняющих веществ, приобретающие в ряде случаев явно односторонний, сверхценный характер. Это проявляется рядом клинических признаков, имеющих диагностическое значение.
Так, обнаруживаются фиксированные эмоционально-положительные реакции на различные ситуации, благоприятствующие употреблению опьяняющих веществ. Представления об опьянении устойчиво окрашены яркими положительными тонами и прочно доминируют в сознании больных. При одном воспоминании о выпивках лицо страдающего алкоголизмом озаряется веселой улыбкой, поднимается настроение, становится заметным оживление. Задолго до праздников, торжеств, дней получения денег больные живут радостным предвкушением выпивок, ожиданием предстоящего удовольствия. Возможность скорой выпивки будоражит, окрыляет, алкоголь начинает действовать как бы до начала опьянения. В воспоминаниях о событиях периода опьянения преобладают приятные эпизоды, а негативные оттесняются на второй план и вскоре утрачивают актуальность. В спонтанных высказываниях больных алкоголь упоминается большей частью в благожелательном контексте, значительно реже встречаются отрицательные оценки. Появление хорошего настроения вообще ставится в зависимость от употребления алкоголя и чаще всего рассматривается как его результат.
Отрицательные последствия пьянства больные пытаются связать с разного рода ситуационными моментами, а не действительной и главной причиной, каковой большей частью является злоупотребление алкоголем. Виновными в неудачах оказывается все, но только не сам больной и его пьянство — выпивки лишь помогают ему устоять перед трудностями, как-то пережить их и вдобавок ко всему сохранить присутствие духа. Постоянно подчеркиваются положительные аспекты действия алкоголя, который, если поверить больным, является чуть ли не чудодейственным средством, полезным на все случаи жизни. Так, широко распространены представления о его высоких целительных свойствах: это «лекарство», которое отлично успокаивает, «снимает» стресс, повышает адаптацию, улучшает сон, аппетит, устраняет половую слабость, помогает при многих заболеваниях. Рассказываются легенды о способностях алкоголя возвращать к жизни, когда оказываются бессильными медикаменты и врачи. Страдающие алкоголизмом в большинстве своем не только не считают себя больными, они уверены, что застрахованы от этой опасности. Считается, что употребление алкоголя является выражением лучших человеческих качеств. Вовсе не редким и отнюдь не случайным является убеждение в том, что «порядочные люди - это всегда пьющие, и так на Руси было издавна». Больные думают также, что именно употребление алкоголя дает ощущение полноты и осмысленности жизни, без этого она была бы лишена своей притягательной силы.
Трудно не согласиться с разумностью мысли, приписываемой Магомету: «Не пей вина и майсира, ибо в них обоих есть вред и некая польза. Только вред этот больше пользы». Мнение большинства больных по этому поводу выглядит совсем иначе. Вероятно, не случайно алкоголизм называют иногда «химической религией» - реальные отношения в сознании больных отражены в явно искаженном виде.
Формируется алкогольная система личностных ценностей, где опьянение становится главным и смыслообразующим мотивом поведения. Все, что препятствует употреблению алкоголя, обесценивается, подвергается осуждению, остракизму, а то, что этому способствует - рассматривается как положительное явление. Это напоминает проявления рационализации — защитного приема в двух его ипостасях - «кислого винограда» и «сладкого лимона». Контрастными, как на негативе, становятся представления о человеческих ценностях. Непьющие - это люди больные или не заслуживающие доверия, с ними трудно найти общий язык. Друзья - это те, с кем всегда можно выпить. Тот, кто осуждает пьянство больного, почти всегда становится объектом неприязненного отношения. Работа - это не способ самоутверждения, а лишь средство добывания денег, и, в конце концов, неважно, где и кем работать, было бы на что выпить. К тем, кто не пьет, больные относятся иногда свысока либо с сожалением: «Не понимают жизни». Осуждаются и бытовые пьяницы, кто, «как скот, пьет лишь в специально отведенные для этого дни». Патологическое пристрастие часто вытесняется и может вовсе не беспокоить больных. Они не только не в силах оставить пьянство, хотя и уверяют, что это ровно ничего им не стоит, многие не хотят, а некоторые открыто заявляют, что употребление алкоголя составляет главное содержание их жизни: «Пил, пью и буду пить». С появлением психической зависимости меняется форма употребления алкоголя. Эпизодический, обусловленный существующими традициями прием спиртных напитков сменяется регулярным, систематическим, иногда постоянным. Все больше времени больные стремятся проводить в опьянении, многодневное пьянство не ведет к развитию отвращения к алкоголю. В периоды воздержания может возникать чувство психического дискомфорта: необъяснимая неудовлетворенность, немотивированное снижение настроения, ощущение неполноты жизни, несобранность внимания, потеря интересов. Употребление алкоголя и наркотиков коренным образом перестраивает деятельность больных. Вместо целенаправленной активности, ориентированной на преодоление реальных проблем, достижение объективных результатов, больные предпочитают опьянение, погружение в мир искусственных иллюзий и ложных чувств. Можно с полным основанием сказать, что психическая зависимость— это трагедия личности, основным актом которой является глубокая и стойкая дезориентировка в объективных и общественно полезных ценностях и, как следствие этого, выпадение из сети социальных и духовных коммуникаций.
С психической зависимостью тесно связано и, по существу, одной из ее сторон является психическое или первичное влечение к опьяняющим веществам. Психопатологические критерии оценки клинической структуры влечения остаются неуточненными и тут существуют разные мнения. Так, описывают легкий и тяжелый варианты влечения, обсессивное и компульсивное, одолимое и неодолимое, парциальное и генерализованное, постоянное и периодическое либо пароксизмальное, аутохтонно возникающее и ситуационно обусловленные виды психического влечения. Разграничивают также осознанное и неосознанное влечение к алкоголю. В первом случае имеется в виду влечение, мотивы которого вербализуются четко и в соответствии с актуальными потребностями, во втором,— неточно, либо не формулируются вообще.
Попыткой обобщить существующие подходы к клинико-психопатологической оценке первичного влечения является типологическая схема, которую предложили Н. Н. Иванец и А. Л. Игонин (1983). Авторы различают следующие виды первичного влечения (применительно к алкоголизму):
- Симптом ситуационного обусловленного первичного патологического влечения к алкоголю. Актуализация патологического влечения наблюдается лишь в ситуациях, привычно связанных с употреблением алкоголя.
- Симптом спонтанно возникающего первичного патологического влечения к алкоголю с борьбой мотивов. Влечение возникает не только ситуационно, но и спонтанно, четко ощущается, осознается, сопровождается противоборством желанию выпить.
- Симптом спонтанно возникающего первичного патологического влечения к алкоголю без борьбы мотивов. Влечение возникает спонтанно и не осознается - больные связывают употребление алкоголя с различными внешними поводами.
- Симптом неодолимого первичного патологического влечения к алкоголю. Влечение возникает спонтанно и отличается крайней интенсивностью, которую можно сравнить лишь с выраженностью таких витальных побуждений, как голод или жажда.
Совокупность клинических признаков, определяющихся понятием «психическая зависимость», характеризует проявления начальной стадии алкоголизма и наркомании. Психическая зависимость не исчезает и на последующих этапах развития заболевания, хотя ее симптоматика видоизменяется, сосуществуя и переплетаясь с явлениями физической зависимости. Актуализация первично патологического влечения в ремиссиях может рассматриваться как ключ к пониманию механизмов развития рецидивов заболевания. По мнению Е. М. Jellinek (1962) и Ц. П. Короленко (1973), психическая зависимость - признак, характеризующий клинические проявления альфа-алкоголизма.
Физическая независимость. Совокупность вегетативных, соматоневрологических и психических расстройств, возникающих непосредственно вслед за прекращением употребления наркотиков, алкоголя и других токсических веществ и смягчающихся либо на время исчезающих после возобновления их приема.
Основное проявление физической зависимости - абстинентный синдром синдром лишения). Явления алкогольного абстинентного синдрома возникают на выходе из алкогольного опьянения и достигают наибольшей выраженности на третий, четвертый день после прекращения пьянства (при сформированном похмельном синдроме). Его клиническая картина слагается из астенических, вегетативно-соматических, неврологических и психических расстройств. Клинические проявления ААС описаны в нижеследующей главе.
С явлениями физической зависимости связано также патологическое влечение к алкоголю в состоянии опьянении - утрата или потеря количественного контроля. Данный симптом встречается при алкоголизме. Описан он также при барбитуромании (Пятницкая, 1975).
Потеря контроля выражается «неспособностью остановиться» после приема начальной дозы алкоголя и ограничиться его употреблением в разумных границах. Механизмы развития потери контроля непосредственно не связаны с психической зависимостью - неудержимого влечения перед эксцессом обычно не наблюдается; больные могут отказаться от употребления алкоголя либо вообще не испытывают потребности в опьянении. Однако в опьянении, даже неглубоком, появляется интенсивное влечение с последующим приемом максимальных, явно превышающих толерантность доз алкоголя.
Патологическое влечение при этом психологически не мотивировано, напоминает витальные потребности и сопровождается своеобразными физическими ощущениями. По сообщениям больных, эти ощущения сходны с «жаждой, голодом», хотя и не идентичны им: «Организм требует… Это физиологическая потребность, не связанная с психологией… Все внутри горит, как огнем жжет… Заусило, сосет внутри, требует… Труба горит, выпить надо…». Это непреодолимое, полностью подавляющее волю влечение: «Тяга жуткая, адская, неотвратимая, трудно сравнить ее с чем-нибудь еще… Кажется, все готов отдать за глоток спиртного… Только бы выпить, ни о чем другом уже не думаешь..». Влечение отличается также ненасыщаемостью — прием алкоголя не приносит облегчения: «Пьешь и не можешь напиться… Пьешь взахлеб, как воду, не чувствуется, что это водка…». Признаки обычного алкогольного опьянения,- эйфория, псевдофилософские рассуждения, сентиментальность и др. - отсутствуют, преобладают тревога, раздражительность, нетерпеливость (Короленко, 1973). Больные употребляют алкоголь «без желания, охоты», даже с отвращением, видимым затруднением, испытывая неудержимое стремление получить ожидаемый от приема спиртного эффект облегчения.
Симптом потери контроля формируется обычно не сразу, а постепенно. На ранних этапах развития он проявляется снижением количественного контроля. В состоянии умеренного опьянения возникает желание продолжить выпивку, однако влечение не является непреодолимым и больные в состоянии прервать эксцесс, если на пути его продолжения встречаются серьезные препятствия. Употребление чрезмерных количеств алкоголя облегчается возникшей в опьянении расторможенностью влечений, во многом определяется преморбидно обусловленной слабостью контроля побуждения, неспособностью противостоять давлению компании, провоцируется предшествующими эксцессу психогениями. Позднее формируется собственно утрата количественного контроля - после употребления так называемой критической дозы алкоголя, индивидуальной в каждом конкретном случае, но обычно небольшой и вызывающей легкое опьянение, возникает непреодолимое влечение с последующим неконтролируемым приемом спиртных напитков. Наконец, может наблюдаться симптом первой рюмки — неудержимое влечение возникает тотчас вслед за приемом незначительной начальной дозы алкоголя. При этом утрачивается прежде присущий больным ситуационный контроль — если ранее они сохраняли способность скрывать склонность к тяжелым алкогольным эксцессам, выпивая, например, в одиночку либо в условиях, исключающих дискредитацию в глазах окружающих, то теперь это удается им не столь успешно либо не получается вообще.
В некоторых случаях симптом потери контроля формируется быстрее обычного, иногда выявляется с момента первого контакта с алкоголем. Как указывает Ц. П. Короленко (1973), это может быть связано с воздействием дополнительных вредностей: последствий травм головного мозга, нейроинфекций, различных отравлений. Его развитию способствуют также микросоциальные условия, «санкционирующие» эпизодическое употребление больших доз алкоголя.
Механизмы, лежащие в основе симптома потери контроля, не изучены. Как полагают Е. М. Jellinek (1962) и Ц. П. Короленко (1973), они связаны с повышением в опьянении расстройств, обусловленных метаболическими нарушениями и близких к тяжелому алкогольному похмелью: беспокойства, состояния дискомфорта, дрожания пальцев и губ, легких судорожных подергиваний отдельных мышц, усиления тревоги и раздражительности. Все эти явления успешно снимаются приемом очередной дозы алкоголя, однако вскоре возникают вновь, в результате чего употребление алкоголя продолжается. Короткий купирующий эффект действия спиртных напитков объясняется указанными авторами явлением «краткосрочной аккомодации центральной нервной системы к алкоголю», наступающей при неизменной концентрации алкоголя в крови в интервале от 30 минут до 1 часа. Наблюдения за больными с алкогольной зависимостью между тем показывают, что симптом контроля в описанном варианте встречаются далеко не у всех. Значительная часть пациентов подтверждает факт влечения в опьянении, но отрицает высокую его интенсивность. Неудержимый характер влечения встречается у пациентов с преморбидно возбудимой, торпидной личностью либо у тех из них, кто стал таковым в болезни.
Симптом потери контроля, по мнению Е. М. Jellinek и Ц. П. Короленко, характерен для гамма-формы алкоголизма.
К проявлениям физической зависимости относится также физическая потребность в алкоголе, возникающая вне опьянения и абстиненции, обусловленная, как полагают, нарушениями метаболизма, расстройствами эндокринных функций и другими соматическими причинами. При наркоманиях данный вариант патологического влечения может быть поставлен в связь с описанным И. В. Стрельчуком (1956) феноменом, псевдоабстиненции, в целом повторяющим симптоматику истинной абстиненции и в ряде случаев являющимся причиной рецидива заболевания. Состояния типа псевдоабстиненции, возникающие аутохтонно либо циклически, описаны также при алкоголизме (Портнов, Пятницкая, 1973; и др.). Наряду с характерными для абстиненции вегетативными расстройствами при этом возникают аффективные нарушения: подавленное настроение, взбудораженность, непоседливость, раздражительность. Наблюдается интенсивное патологическое влечение к алкоголю. Оно может возрастать до такой степени, что сопровождается галлюцинациями вкуса и запаха алкоголя.
Появление и характер физической зависимости изменяют форму потребления алкоголя и наркотиков.
Употребление алкоголя, обусловленное физической зависимостью, может принимать следующие формы:
- Постоянное употребление алкоголя, неоднократное в течение дня в дозах, не вызывающих явлений выраженного опьянения — невозможность воздержаться от приема алкогольных напитков. Алкоголь употребляется с целью купировать либо предотвратить наступление алкогольного похмелья. Наблюдается при дельта-форме алкоголизма.
- Эпизодическое, чаще скрытое, одиночное употребление больших доз алкоголя без последующего опохмеления. Связано с симптомом потери контроля.
- Постоянное употребление больших доз алкоголя с последующим, отставленным на вторую половину следующего дня опохмелением. Последнее приводит обычно к очередному эксцессу.
- Запои - циклически наступающие приступы тяжелого пьянства, во время которых ярко выражены и доминируют явления физической зависимости. Запои заканчиваются с появлением аверсионной симптоматики либо угасанием патологического влечения.
- «Ложные запои» - отличаются от истинных меньшей выраженностью симптомов физической зависимости, отсутствием четкой периодичности возникновения, определенной продолжительности, а также большей зависимостью их тяжести и течения от внешних условий. Граница между истинными и ложными запоями не является абсолютной. Скорее это различие между больными, а не симптомами.
- Перемежающееся пьянство - на фоне постоянного употребления алкоголя время от времени отмечается появление запоев.