Синдром изменённой реактивности
Изменение формы потребления.
I стадия алкогольной зависимости – несистематическое частое употребление спиртных напитков [наиболее характерны однодневные эксцессы с перерывом в 1-2 дня, приводящие к отвращению к алкоголю и непереносимости его больших количеств; лишь при употреблении сравнительно небольших количеств алкоголя пьянство может затягиваться на 2-3 дня и более и возможно даже длительное постоянное (ежедневное) пьянство].
II стадия алкогольной зависимости – псевдозапои (начало завершения обусловлено внешними причинами; несмотря на прекращение псевдозапоя, готовность продолжать употребление алкоголя сохраняется);
– постоянная форма злоупотребления алкоголем (приём основной дозы спиртного приходится на вторую половину дня);
– перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем (на фоне постоянного употребления сравнительно невысоких доз алкоголя развиваются запои, когда в течении нескольких дней потребляется максимальное для больного спиртного).
III стадия алкогольной зависимости – истинные запои (прогрессирующее усиление алкогольной абстиненции в течение запоя, снижение толерантности к алкоголю с уменьшением его суточных дозировок, окончание запоя связано с резким ухудшением соматического состояния или исчезновения влечения к алкоголю, к концу запоя возможно появления отвращения к алкоголю; постоянный приём алкоголя на фоне низкой толерантности к нему, спиртные напитки употребляются дробно на протяжении всего времени суток, включая ночное время, постоянное пребывание в состоянии относительно неглубокого опьянения, тяжёлая абстиненция наблюдается только после прекращения употребления алкоголя).
При сочетании алкогольной зависимости с нервно-психическими заболеваниями, выраженными заболеваниями внутренних органов, органическими заболеваниями головного мозга могут быть другие варианты или смешанные формы.
Изменение толерантности.
Толерантность определяется максимальной дозой алкоголя, не вызывающий выраженного опьянения. Начальная толерантность индивидуальна. Подъём толерантности к алкоголю должен быть оценён как проявление изменённой реактивности. Скорость установления максимальной толерантности при алкоголизме в различных случаях вариабельна. В начале болезни амплитуда толерантности не столь разительна. Часто наблюдается стабилизация толерантности. В апогее заболевания толерантность максимальна, а на далеко зашедших этапах снижается. Начинающийся подъём толерантности может оказаться недостоверным признаком заболевания ввиду существования физиологического диапазона толерантности (Диагностически значимым для I стадии алкоголизма считается повышение толерантности в 2-3 раза по сравнению с изначальной).
Толерантность поведенческая характеризует способность контролировать внешние проявления опьянения. Этот результат тренировки качественно изменённой формы поведения, появляющегося со временем. Обычно поведенческая толерантность развивается параллельно системной и тканевой толерантности, признаваемой не всеми исследователями. По этой причине наряду с термином «поведенческая толерантность», пока предпочтительнее употреблять термин «функциональная толерантность», обозначающую, что для достижения одной степени опьянения больному алкоголизмом приходиться подбирать дозу алкоголя, меняя её в процессе развития заболевания. В процессе адаптации к возрастающим количествам потребляемого алкоголя вовлекаются запасные функциональные системы, малоактивные в норме или оживают филогенетические (архаические) пути функционирования. Механизмы толерантности обеспечиваются системами, ответственными за механизм формы опьянения. Когда доза алкоголя начинает превышать предел безопасности, возникают симптомы тревоги – защитные реакции, а они – показатель изменившейся реактивности, нормы, здоровья.
Утрата защитного рвотного рефлекса, т.е. исчезновение рвоты при передозировке алкоголя.
Рвотная реакция при опьянении – показатель предела интоксикации, защита от поступления в организм последующих порций алкоголя. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев рвотная реакция может отсутствовать изначально. Нередко уже на стадии привычного пьянства даже высокие доли алкоголя могут не сопровождаться рвотной реакцией. При формировании I стадии алкоголизма защитный рвотный рефлекс утрачивается полностью. Поскольку исчезновение рвоты на передозировку алкоголя является объективным и достаточно точно датируемым больным признаком, по нему можно определить начало заболевания ретроспективно, по анамнестическим данным. В то же время отмечено, что при заболевании желудка, поджелудочной железы и печени рвотный рефлекс на передозировку алкоголя может сохраняться или даже возобновляться после ряда лет злоупотребления алкоголем.
Изменение формы опьянения.
Этот симптом появляется при сформировавшемся систематическом приёме алкоголя, при установлении высокой толерантности и исчезновении защитных реакций на передозировку. Он – последний во времени симптом из синдрома изменённой реактивности. В этой связи его диагностическая ценность ограничена, т.к. он формируется на фоне уже существующих аддиктивных синдромов. Мнестические расстройства – результат изменившейся формы опьянения. Они возникают при относительной сохранности интегрирующей функции сознания и представляют собой, возможно, изолированное нарушение деятельности структур, ответственных за функцию памяти («Пьяница-грузчик», будучи в алкогольном опьянении, воспроизводит в памяти события недавнего опьянения, которые во время протрезвления казались амнезированными). Амнезии при алкоголизме – симптом независимый. Они начинаются с палимпсестов (парциальных расстройств памяти).
Характер эмоционального сдвига при алкогольном опьянении у больных алкоголизмом в значительной мере определяется давностью алкогольной болезни. Так, например, у больных I стадии алкоголизма этот сдвиг по большей мере соответствует эйфории, у больных II стадии алкоголизма он предстаёт в форме лабильной и интенсивной дисфории, у больных III стадии алкоголизма эмоциональный сдвиг в опьянении характеризуется ригидной дисфорией подчас вообще вне какой-либо связи с текущими событиями. Таким образом, в длиннике алкоголизма происходит сначала девальвация, а затем и инверсия качества эйфории алкогольного опьянения.
Синдром изменённой реактивности в процессе болезни меняется. Изменившаяся реактивность – клиническая реальность, которую необходимо учитывать не только в целях диагностики, но и при выборе тактики медикаментозного лечения, величины доз медикаментов.
Синдром психической зависимости.
Психическое (навязчивое, обсессивное) влечение.
Выражается в постоянных мыслях об алкоголе, подъёме настроения в предвкушении приёма, подавленности и неудовлетворённости в его отсутствии. Часто сопровождается борьбой мотивов. Определяет настроение. Оценивается по тому, как неадекватно положительно характеризуется всё связанное с алкоголизацией (хотя словесно демонстрируется критическое к ней отношение), и как чрезмерно отрицательно воспринимается то, что мешает алкоголизации. Эта аффективно насыщенная привязанность кататимно искажает мышление и снижает субъективную ценность прежних интересов. Обсессивное влечение перестраивает психическую жизнь больного и его межличностные ощущения, меняя социальную ориентацию личности. Оценка факторов внешней сферы осуществляется с точки зрения способствующих и препятствующих алкоголизации. В своём течении обсессивное влечение волнообразно. Оно не выражено, если необходимый ритм алкоголизации соблюдается без задержки. Обсессивное влечение может подавляться крупным конфликтом из-за алкоголизации или погаснуть при новом сильном неалкогольном увлечении, если достигается состояние положительного эмоционального насыщения. Конфликт, причинно не связанный со злоупотреблением алкоголем, наоборот, обостряет влечение. Первая госпитализация в наркологическое отделение может привести к его исчезновению, и если у больного ещё не сформирован абстинентный синдром, то в первые дни наблюдения больного диагноз затруднителен. Психическое влечение к алкоголю трудно выявить при установке на диссимуляцию. Однако в процессе госпитализации (и тут общение с больными алкоголизмом оказывается провоцирующем фактором) оно становится заметным. Будучи одним из самых ранних признаков алкогольной зависимости, психическое влечение является самым длительным и трудноустранимым из его проявлений. С течением заболевания психическое влечение отступает на задний план, заслоняясь другими симптомами. Однако в ремиссии оно выражено также, как и до лечения. Во многих случаях психическое влечение является причиной рецидива, безуспешности усилий и врача и самого больного. Оно неспецифично к алкоголю и может быть удовлетворено другим наркотическим веществом. Поэтому в ремиссии больные алкоголизмом могут менять форму наркотизма.
Способность достижения состояния психического комфорта за счёт употребления алкоголя.
Это более широкое понятие, нежели эйфория, т. к. подразумевает не столько переживание удовольствия как такового, сколько уход от неудовольствия. В отличие от здорового человека больной алкоголизмом способен испытывать чувство психического благополучия только в условиях алкогольного опьянения. Это не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Алкоголь становится необходимым условием благополучного психического функционирования. Данное опьянение формируется ещё до становления алкогольного абстинентного синдрома, а до этого момента не может расцениваться однозначно как его составляющая часть. Психическое влечение к алкоголю очень достоверный признак психической зависимости, как и физическая зависимость при алкогольной абстиненции.
Синдром физической зависимости.
Это наиболее полно клинически изученный синдром. Длительное время один из его структурных элементов – абстинентный синдром, считался единственным достоверным критерием болезни. Однако ещё до возникновения алкогольной абстиненции картина заболевания уже включает в себя синдромы психической зависимости и изменённой реактивности.
Физическое (компульсивное) влечение.
Интенсивнее обсессивного, вытесняет другие витальные влечения. Определяет не только умонастроение и аффективный фон, но диктует поведение, устраняя противоречащие мотивы и контроль. Физическое влечение определяет поступки и мотивацию действий, сопровождается вегетативной стигматизацией (расширением зрачков, потливостью, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором и т.д.). Возникает вне алкогольного опьянения, во время алкогольного опьянения, в период алкогольного абстинентного синдрома. Чётких границ между физическим влечением вне алкогольного опьянения и физическим влечением как составной частью алкогольного абстинентного синдрома не определено.amily:"Times New Roman","serif";}
Синдром физической зависимости.
Это наиболее полно клинически изученный синдром. Длительное время один из его структурных элементов – абстинентный синдром, считался единственным достоверным критерием болезни. Однако ещё до возникновения алкогольной абстиненции картина заболевания уже включает в себя синдромы психической зависимости и изменённой реактивности.
Физическое (компульсивное) влечение.
Интенсивнее обсессивного, вытесняет другие витальные влечения. Определяет не только умонастроение и аффективный фон, но диктует поведение, устраняя противоречащие мотивы и контроль. Физическое влечение определяет поступки и мотивацию действий, сопровождается вегетативной стигматизацией (расширением зрачков, потливостью, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором и т.д.). Возникает вне алкогольного опьянения, во время алкогольного опьянения, в период алкогольного абстинентного синдрома. Чётких границ между физическим влечением вне алкогольного опьянения и физическим влечением как составной частью алкогольного абстинентного синдрома не определено. Физическое влечение сосуществует с группой признаков, отражающих психическое перевозбуждение. Поэтому комплекс (физическое влечение – психическое перевозбуждение) купируется одновременно, одними средствами. Физическое влечение во время алкогольного опьянения проявляется неудержимым стремлением «добавить». С какой симптоматикой в комплексе сосуществует физическое влечение во время алкогольного опьянения сложно предположить, т.к. картина опьянения служит закрывающим фасадом, а самоотчёт по вытрезвлении недостаточен.
Компульсивное влечение, входящее в структуру алкогольного абстинентного синдрома, включает в себя признаки абстиненции. В отличие от обсессивного влечения, сосуществующего только с аффективными нарушениями, оно пополняется патологическими нарушениями со стороны соматовегетативной сферы. Качественные характеристики его не меняются, а лишь дополняются количественно. В отличие от обсессивного влечения, физическое влечение специфично для данной формы наркотизации, т.е. требует специфического удовлетворения.
Способность достижения состояния физического комфорта только в алкогольном опьянении.
С развитием физического влечения к алкоголю, будучи вне опьянения, больной убеждается в том, что его физическое состояние улучшается только после употребления алкоголя. Вне алкогольного опьянения больной несобран, его самочувствие плохое. Это состояние сопровождается влечением к алкоголю той или иной выраженности. «Необходимая» доза алкоголя – это дозировка, дающая психический и физический комфорт. Однако эта доза ещё не та «достаточная» для ощущения эйфории доза.
Алкогольный абстинентный синдром – ААС.
Это совокупность соматовегетативных и психоневрологических нарушений, возникающих после периода алкогольной интоксикации вслед за внезапным прекращением приёма или уменьшаемого количества принимаемого алкоголя. ААС не возникает до тех пор, пока поддерживается достаточная степень алкогольной интоксикации и может быть облегчён приёмом алкоголя или другого вещества с подобным фармакологическим действием. В отечественной литературе развитие ААС и его особенности тесно увязываются с динамикой алкоголизма, что позволяет выделить 2 основные стадии в развитии этого состояния.
Начальная стадия в основном характеризуется соматовегетативными расстройствами: тремором, потливостью, головной болью, разбитостью, астенией, тахикардией, подъёмом артериального давления, снижением аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.
Во второй стадии к этим симптомам присоединяются психические нарушения: физическое влечение к алкоголю, тревога, снижение настроения, нарушения сна и т.д. В этой связи первую стадию абстиненции можно называть соматической, а вторую – психической. Переход одной стадии в другую происходит в среднем через 5-6 лет после появления начальных симптомов абстинентного синдрома. У подавляющего числа больных эти признаки начинают отмечаться через 1-5 лет после начала систематического злоупотребления алкоголем. На скорость формирования ААС влияет ряд факторов: возраст, в котором началось злоупотребление алкоголем, особенности личности больных, перенесённые ранее тяжёлые заболевания (особенно травмы головного мозга), а также частота употребления и количество принимаемого алкоголя. Симптомы алкогольной абстиненции нередко возникают при снижении содержания алкоголя в крови и могут достигать своего максимума, когда алкоголь ещё полностью не исчез из организма. Продолжительность ААС определяется давностью его формирования, длительностью и массивностью предшествующей алкоголизации, тяжестью проявлений, возрастом больного (у пожилых протекает дольше). Наиболее длительно удерживается симптоматика, возникшая в ходе развития ААС раньше. Симптомы, появившиеся позднее, регрессируют раньше. Дольше всего сохраняются потливость и тремор, быстрее всего пропадают влечение к алкоголю и плохой аппетит. Каждый случай ААС несёт в себе черты индивидуальности больного: психической и соматоневрологической.
ААС – показатель сформировавшейся физической зависимости от алкоголя. Это состояние характеризуется необходимостью в постоянном присутствии алкоголя для целей относительно нормального функционирования организма. При обрыве алкоголизации организм больного пытается собственными ресурсами воспроизвести условия, необходимые для его функционирования, соответствующие алкогольной интоксикации. Этим можно объяснить заметную общность симптоматики алкогольного опьянения и алкогольной абстиненции. Однако отсутствие алкогольной интоксикации ведёт к несовершенной компенсации. Отсюда вместо умеренной тонизации сосудистой системы – гипертензия, вместо достаточной активации психики – тревога, а при гиперкомпенсации – депрессия и т.д.
Таким образом, ААС является формой дефектной саморегуляции организма по восстановлению гомеостаза до уровня имеющейся физической зависимости. У больных алкоголизмом в пределах физической зависимости существуют различные функциональные уровни (свидетельством того является факт большей тяжести абстиненции после массивного алкогольного эксцесса). В этой ситуации самопроизвольная компенсация в целях сохранения приобретённого, нового гомеостаза менее совершенна и требует большего напряжения. Постепенное снижение доз алкоголя в процессе преодоления ААС облегчает функциональную перестройку и, вероятно, делает функциональный уровень более устойчивым (за счёт щажения компенсаторных механизмов). Одномоментное отнятие алкоголя может привести к тяжёлым осложнениям (интенсивность физической зависимости делает невозможной аутохтонную компенсацию).
Купирование ААС означает переход организма на функциональный уровень, более приближённый к преморбидному. Однако этот уровень не идентичен ему, а лишь приближён. Об этом свидетельствуют период состояния неустойчивого равновесия, лёгкость декомпенсации состояния, достигнутого в процессе лечения, быстрота возникновения физического влечения к алкоголю в ремиссии даже при неспецифической провокации (переживания, болезнь) и т.д.