Сопутствующие шизофрении психические расстройства

Шизофрения может сочетаться с другими психическими расстройствами. В ряде случаев она осложняется зависимостью от психоактивных веществ, алкоголизмом. Сложной представляется проблема сочетания шизофрении с аффективными и невротическими расстройствами, эпилепсией и рядом других заболеваний нервной системы.

Психические расстройства, коморбидные шизофрении

  1. Расстройства депрессивного спектра
  2. Злоупотребление психоактивными веществами
  3. Панические атаки
  4. Социальная фобия
  5. Постравматическое стрессовое расстройство
  6. Обсессивно-компульсивное расстройство

В последние годы в литературе можно встретить данные о том, что риск возникновения шизофрении несколько возрастает у людей, страдающих эпилепсией, перенесших черепно-мозговые травмы, и лиц, имеющих низкий коэффициент IQ. Однако многие психиатры подвергает сомнению результаты подобных исследований (David A., Prince M., 2005).

Сопутствующие шизофрении психические расстройства, как правило, затрудняют формирование комплайенса с больным, снижают эффективность лечения, приводят к частым рецидивам заболевания, продолжительным срокам госпитализаций и нередко являются причиной усиления выраженности побочных эффектов медикаментозной терапии.

Алкоголизм

Алкоголизм, как сопутствующее шизофрении заболевание известно достаточно давно. Еще в 1909 г. K. Graeter описал «формы шизофрении с алкогольным началом». Клинические аспекты и особенности лечения больных шизофренией, страдающих алкоголизмом, в том числе и алкогольными психозами, возникающими на «почве шизофрении», отражены в работах С.Г. Жислина (1935, 1940), А.А. Перельмана (1944), И.И. Лукомского (1960, 1962), А.Г. Гофмана (1960), В.М. Банщикова (1963) и др. В нашей стране считается классической монография С.Г. Жислина «Очерки клинической психиатрии» (1965), в которой особое внимание уделено клиническим особенностям течения шизофрении в случае ее осложнения алкоголизмом.

В середине ХХ столетия в литературе особенно остро дискутировалась проблема влияния алкоголя на клиническую симптоматику шизофрении. Одни авторы полагали, что под влиянием алкогольной интоксикации слабовыраженные проявления шизофрении заметно усиливаются, другие придерживались противоположной точки зрения, полагая, что интоксикационные психозы нивелируют симптомы шизофрении. Так, в частности, М. Гольденберг (1941) отмечал, что в случае возникновения интоксикационного делирия, последний как-бы вытесняет симптоматику шизофрении.

По данным И.В. Шлемина (2006), в 12,1% случаев у больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем, выявляется сочетанная наследственная отягощенность по этим двум заболеваниям.

Шизофрения, осложненная алкоголизмом:

  • Атипичный характер течения алкоголизма;
  • Сравнительно позднее формирование алкогольной деградации личности;
  • Слабая выраженность похмельного синдрома, аверсии и аффективных расстройств;
  • Постоянный характер пьянства;
  • Стертость негативной симптоматики;
  • Отрицательное отношение к медикаментозной терапии;
  • Быстрая потеря трудоспособности;
  • Асоциальный образ жизни, противоправные нарушения.

Развитие шизофрении приблизительно в 50% случаев предшествует формированию алкоголизма, причем последний относительно слабо влияет на стереотип течения первой. Обычно сочетание шизофрении с алкоголизмом развивается в случае ее простой формы, реже параноидной.

При сочетанных формах клиническая картина алкоголизма нередко носит атипичный характер. Здесь могут быть нечетко представлены отдельные синдромы алкоголизма, нарушена последовательность их формирования, отмечается слабая выраженность аффективных и психопатоподобных расстройств. С другой стороны, обращает на себя внимание своеобразие негативной симптоматики, заострение некоторых признаков продуктивного спектра симптомов. Сравнительно редко при сочетании шизофрении с алкоголизмом встречаются паранойяльные синдромы.

Алкогольный галлюциноз, согласно современным воззрениям, следует отличать от шизофрении, как по своему патогенезу, так и по клинической картине заболевания. Здесь в случае длительного воздержания от приема алкоголя и адекватного лечения возможно исчезновение слуховых галлюцинаций (Greenberg D., Lee J., 2001).

Алкогольный делирий при шизофрении, осложненной алкоголизмом, — редкий феномен, однако он имеет некоторые особенности, отличающие его от классического алкогольного делирия. В клинической картине делирия продуктивные симптомы шизофрении обостряются. В случае развития делирия при шизофрении не наблюдаются алкогольная эйфория и алкогольный юмор, в меньшей степени заметен страх. У больных простой формой шизофрении, злоупотребляющих алкоголем, отмечаются отчетливые изменения поведения, после эпизода белой горячки у них в течение длительного времени сохраняются резидуальные, рудиментарно выраженные бредовые идеи, в определенной степени связанные с галлюцинациторной тематикой (Короленко Ц.П., 1969).

Для больных шизофренией, страдающих хроническим алкоголизмом, характерно ежедневное или постоянное пьянство без выраженных проявлений похмельного синдрома (Гофман А.Г., 2006), реже форма пьянства носит перемежающийся характер.

Больные шизофренией, страдающие алкоголизмом, чаще всего негативно относятся к фармакотерапии, уклоняются от лечения. Большинство исследователей считают, что больных шизофренией, страдающих алкоголизмом, не следует лечить транквилизаторами бензодиазепинового ряда.

Трудоспособность при сочетании шизофрении с алкоголизмом утрачивается сравнительно быстро, не более 30% таких больных работают по специальности, около 50% имеют инвалидность.

В четыре с лишним раза чаще по сравнению с больными шизофренией здесь совершаются противоправные нарушения (Гофман А.Г., 2006).

По данным А.В. Граженского (2006), при сочетании шизофрении с алкоголизмом, ввиду отказа от медикаментозной терапии, желательно использовать пролонгированные формы антипсихотиков, из препаратов, вызывающих несовместимость с алкоголем, предпочтительно применять цианамид (колме).

Злоупотребление психоактивными веществами

У больных шизофренией сравнительно часто отмечается злоупотребление психоактивными веществами, как сопуствующее шизофрении психическое расстройство. По мнению S. Andreassen et.al. (1987), «хотя психопатологические состояния предрасполагают к злоупотреблению различными субстанциями, это злоупотребление также предрасполагает к психопатологическим состояниям». Если злоупотребление психоактивными веществами предшествует манифестации шизофрении, то она ускоряет время его появления.

Почти 50% (в литературе этот процент значительно колеблется-15-70%) больных шизофренией, чаще мужчины, демонстрируют зависимость от психоактивных веществ. В то же время невротические (тревожные расстройства, фобии), личностные и аффективные расстройства чаще сочетаются со злоутотреблением алкоголем, чем шизофрения.

Основные причины злоупотребления психоактивными веществами при шизофрении

  1. Использование психоактивных веществ с целью самолечения: купирование расстройств депрессивного спектра, негативной симптоматики, побочных эффектов терапии антипсихотиками;
  2. Неадекватная терапия препаратами, опасными в плане формирования зависимости (бензодиазепины, холинолитики и др.);
  3. Негативная внушаемость, подражание другим людям;
  4. Конформизм;
  5. Облегченный доступ к психоактивным веществам.

Согласно данным K. Muesser et al., (1990), в группе больных шизофренией, шизоаффективными расстройствами и шизофреноподобными психозами 47% употребляют алкоголь, 42% — каннабис, 25% — стимуляторы, 18% — галлюциногены, 7% — седатики, 4% — «наркотики как таковые».

Злоупотребление психоактивными веществами и шизофрения

  1. Усиление выраженности позитивной симптоматики;
  2. Частые рецидивы шизофрении;
  3. Частые госпитализации;
  4. Необходимость длительного лечения в специальном стационаре;
  5. Финансовые проблемы;
  6. Вирусные инфекции, обусловленные заражением при парентеральном введении психоактивных веществ;
  7. Криминальное поведение.

Отмечено, что больные шизофренией в большей степени склонны принимать дофаминергические препараты, которые отчасти редуцируют негативную симптоматику, провоцируя при этом ряд продуктивных симптомов (Steinberg J., 2001). Кокаин и амфетамин, как типичные дофаминовые агонисты, характерно обострение симптомов шизофрении.

Злоупотребление психоактивными веществами обычно начинается на фоне плохого комплайенса и неправильного медикаментозного лечения. В случае сочетания шизофрении с зависимостью от психоактивных веществ, прогноз как правило, неблагоприятен, независимо от приема тех или иных антипсихотиков.

На втором месте после алкоголизации у больных шизофренией стоит злоупотребление каннабисом. По данным разных авторов, риск возникновения шизофрении в случае злоупотребления каннабисом в среднем равен 6-7% от всех случаев относительно регулярного приема этого вещества.

Нередко при шизофрении встречается злоупотребление несколькими психоактивными веществами. Вследствие вышесказанного, у больных шизофренией необходимо тщательно собирать наркологический анамнез и при первичном обследовании проверить наличие психоактивных веществ в организме, проведя токсикологический скриннинг сыворотки крови и мочи. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что у наркоманов отмечается более хорошая социальная адаптация, легче строятся межличностные отношения, повышена сексуальная активность по сравнению с больными шизофренией.

Прием наркотиков может спровоцировать манифестацию шизофрении и способствовать ее рецидиву.

Для больных шизофренией с коморбидной наркотической зависимостью можно рекомендовать прием достаточно сильных антипсихотиков, одновременно обладающих слабовыраженным антихолинергическим эффектом. Кроме того, пациенты с «двойным диагнозом» (шизофрения и зависимость от психоактивных веществ) должны помимо антипсихотиков получать и антидепрессанты.

Согласно некоторым данным, у больных с «двойным диагнозом» повышен риск возникновения поздних дискинезий на фоне терапии антипсихотиками. С другой стороны, акинезия, вызванная приемом нейролептика и обусловленная ею анергия, могут способствовать самолечению психостимуляторами. Отметим, что корреция экстрапирамидных расстройств с помощью антихолинергических препаратов также может привести к злоупотреблению последними. Одним из первых признаков зависимости от препаратов данного класса следует считать изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ-расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT и появление тахикардии.

При наличии плохого комплайенса, который, как мы отмечали выше, часто отмечается у подобных пациентов, можно рекомендовать назначение пролонгированных форм антипсихотиков, предположительно подавляющих влечение к психоактивному препарату. В частности, применение флупентиксола-депо ранее широко практиковалось при терапии шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Некоторые авторы отмечают эффективность амантадина при лечении шизофрении, осложенной зависимостью от кокаина и антихолинергических антипаркинсонических агентов (Kosten T., 1989).

Известно, что больные шизофренией, злоупотребляющие каннабисом, хуже реагируют на терапию антипсихотиками, чем пациенты с отсутствием наркотической зависимости.

Следует подчеркнуть необходимость осторожного подхода к купированию интоксикационного психоза, вызванного приемом психоактивных веществ. Введение классических нейролептиков может вызвать эпилептиформный синдром в случае передозировки стимуляторами.

В процессе мультимодально-ориентированной психотерапии больных шизофренией, употребляющих психоактивные вещества, важно улучшить комплайенс, повысить мотивацию к лечению («техника мотивирующего интервью»), разработать для таких пациентов долгосрочную программу реабилитации, включающую в себя контрактные варианты терапии с обязательным привлечением к терапии членов семьи больного.

Табакокурение

Табакокурение как психическое отклонение отмечается у больных шизофренией примерно в 2 раза чаще, чем в общей популяции населения (Kelly C. et al., 1999). Почти 80% пациентов, страдающих шизофренией курят, из них почти 100% мужчин и 47% женщин (Рыжкова О.В., 1999). По данным американских исследователей, около 90% больных шизофренией, курят сигареты, в сравнении с 20% общего взрослого населения США.

Большая часть больных шизофренией склонны к курению. Алкоголь и никотин ускоряют фармакокинетику антипсихотиков, что ведет к необходимости повышения дозировки этих препаратов для получения хорошего результата терапии.

В ряде исследований было показано, что назначение больным шизофренией бупропиона SR заметно ослабляет зависимость от никотина, сокращая количество выкуренных сигарет. Если учесть, что данный препарат уменьшает выраженность негативной и депрессивной симптоматики шизофрении, является профилактическим средством в плане увеличения веса больных, то можно предполагать, что его применение может существенно улучшить состояние больных шизофренией, склонных к табакокурению.

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства, в частности, депрессия и тревога, нередко отмечаются при шизофрении, однако остаются в тени более ярких психопатологических проявлений, например таких, как бред, галлюцинации или выраженная негативная симптоматика.

Депрессия

С начала ХХ века принято считать, что такое аффективное расстройство, как депрессия достаточно часто встречается при шизофрении. В то же время известна точка зрения E. Kraepelin (1896) о существовании противоречия между «ранним слабоумием» и «маниакальной депрессией», относительной дихотомии, предполагающей патогенетическую противоположность этих патологических состояний. E. Bleuler (1911), напротив, включал симптомы депрессии, в частности, ангедонию, в ряд основных проявлений шизофрении. Еще более усложнила ситуацию гипотеза J. Kasanin (1933) о существовании «шизоаффективных психозов», в клинической картине которых как бы смешивались проявления шизофрении и аффективного психоза, однако, отметим, что термин «шизоаффективное расстройство» в большей степени использовался при сочетании признаков шизофрении с маниакальными состояниями.

В настоящее время вопрос о том, следует ли считать депрессию составной частью процесса шизофрении или она самостоятельное психическое расстройство, — своего рода условно независимый от шизофрении феномен, остается открытым. Однако, по мнению большинства авторов, депрессия при шизофрении все же не имеет специфической этиологии (Burrows G., Norman T., 2001).

В последнее время частота депрессий при шизофрении нередко объясняется общим ростом больных депрессией в популяции населения (Rendon M. et al., 2000).

Почти в 50% случаев у больных шизофренией, находящихся в острой фазе заболевания, обнаруживаются отчетливые симптомы депрессии, которые ослабевают в своей выраженности по мере выхода из психоза. Депрессия как доманифестное расстройство отмечается у 40% больных шизофренией, как продромальное-у 20-60%. При хроническом течении шизофрении депрессия регистрируется у 25% пациентов, при тимопатических ремиссиях — у 20% (Иванов М.В., 2007).

Частота встречаемости депрессии на различных этапах течения шизофрении

  1. Продромальная фаза —  40%
  2. Острая фаза — 50%
  3. Этап становления ремиссии — 40%
  4. Ремиссия — 20%

Прогностическое значение депрессии при шизофрении неясно, с одной стороны, выраженные аффективные нарушения при шизофрении отчасти говорят о благоприятном прогнозе ее течения и отчасти свидетельствуют о неглубоком поражении структур мозга, с другой — депрессия при шизофрении нередко сопровождается суицидальными мыслями. Кроме того, она может способствовать резистентному течению болезни, ее частым рецидивам и пролонгировать сроки госпитализации. Не вызывает сомнения, что для прогноза течения шизофрении большую роль играет психопатологическая структура депрессии.

Депрессивные расстройства, возникающие по мере течения шизофрении, по структуре клинических проявлений крайне вариабельны. Однако их следует отличать, от проявлений седативного эффекта антипсихотиков и негативной симптоматики шизофрении. Ведь симптомы депрессии и проявления негативной симптоматики во многом сходны между собой, и там и там отмечается ангедония, сниженное настроение, анергия, моторная заторможенность, бедность речи, плохая концентрация внимания, стремление к одиночеству и социальной изоляции. Кроме того, депрессия может быть следствием реакции на такую позитивную психотическую симптоматику, как бред и галлюцинации, или сопровождать акатизию и акинезию, развившившиеся на фоне приема антипсихотиков. Отметим, что акатизия усиливает выраженность суицидальных тенденций и имеет своеобразную нерезко выраженную дисфорическую окраску симптоматики депрессии.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что для депрессивного эпизода более, чем для шизофрении, характерны чувство вины, низкая самооценка, дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и своеобразное нарушение сна.

Современные взгляды на роль депрессии при шизофрении

  • Депрессия — проявление основного патологического процесса, характерного для шизофрении;
  • Депрессия — следствия цикличности течения шизофрении, периодичности ее обострений;
  • Депрессия — признак относительно благоприятного течения шизофрении, результат перехода симптоматики с параноидного регистра на более «мягкий» аффективный;
  • Депрессия утяжеляет течение психоза и задерживает становление фазы ремиссии;
  • Депрессия коморбидна и «косиндромальна» шизофрении;
  • Постпсихотическая депресия — патологическая защитная реакция личности, следствие осознания психического расстройства, социальных проблем и ограничений, обусловленных шизофренией (психодинамическая теория);
  • Депрессия — причина суицида при шизофрении;
  • Постпсихотическая депрессия-биологическая реакция на психоз, истощающий организм;
  • Депрессия — следствие седативного эффекта антипсихотиков, гиперпролактинемии и экстрапирамидной симптоматики;
  • Депрессия — результат лекарственного патоморфоза.

В преморбидном периоде, и особенно во время продрома шизофрении, выраженность депрессии в ряде случаев сопоставима с достаточно тяжелым аффективным расстройством.

По мере усиления манифестации шизофрении, в депрессии все в большей степени начинают проявляться признаки апатии и дисфории (Вовин Р.Я., 1995). Вообще, апатия, психомоторная заторможенность, чувство слабости и беспомощности, ипохондричность, своеобразная психическая анестезия характерны для шизофрении. Возможно, реже депрессия при этом заболевании проявляется дисфорией.

Почти в 60% случаев в депрессивном состоянии больных шизофренией можно выявить компонент бессодержательной угрозы, ощущение надвигающейся неопределенной катастрофы, не имеющей четкой фабулы.

По мнению S. Siris (1991), антипсихотики не могут спровоцировать возникновение выраженной депрессии, поскольку клинический опыт показывает, что по мере купирования позитивной психотической симптоматики отмечается и ослабление выраженности симптомов депрессии. В подтверждении своей гипотезы автор также приводит факт отсутствия корреляции между концентрацией антипсихотика в плазме крови и тяжестью проявлений депрессии. Сторонники противоположной точки зрения указывают, что депрессия, развившаяся в результате приема антипсихотиков, — результат своеобразного влияния последних на систему дофамина (Harrow M. et al., 1994).

Депрессия при шизофрении увеличивает риск суицида. От 10 до 15% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством и около 40% совершают попытки суицида. В ряде исследований была обнаружена корреляция между выраженностью дистресса, чувством безнадежности, пониманием тяжести возникшего психического расстройства и готовностью к суициду (Kim Y. Et al., 1997; Сaroll A. et al., 1999).

Наиболее высок риск суицида в первые 5-10 лет течения болезни, первые дни госпитализации (50% суицидов совершается в стационаре), после первой выписки из больницы; 20-40% больных совершают попытки самоубийства импульсивно, причем чувство безнадежности в большей степени чем симптомы психоза, сопутствует завершенному суициду,

На суицидальную готовность пациента оказывают влияние завышенные ожидания больных и переоценка ими своих возможностей (Гофман А.Г., Понизовский П.А., 2006).

Особенно опасна в плане суицида так называемая постпсихотическая депрессия, проявляющая себя в течение 6 месяцев после первого психотического эпизода. Эта достаточно стойкая депрессия регистрируется в  25-50% случаев, а по отдельным источникам, даже у 80% больных (Иванов М.В., 2007).

В клинической картине постпсихотической депрессии обращает на себя внимание своеобразная «заторможенность» больных, типичны жалобы на чувство тоски, «недостаток эмоций». У пациентов в то же время теряется интерес к общению.

Среди причин постпсихотической депрессии следует обратить внимание на стигму болезни, плохие отношения в семье пациента, ограниченность интерперсональных связей и трудности, возникающие в процессе учебы или работы, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами.

Как правило, постпсихотическая депрессия носит затяжной характер и резистента по отношению к медикаментозной терапии.

Как отмечалось выше, лечение расстройств депрессивного спектра при шизофрении представляет собой достаточно трудную задачу.

Контролируемые клинические испытания показали, что присоединение к антипсихотикам трициклических антидепрессантов не оказывает влияния на выраженность депрессии (Rifkin A., Siris S., 1987). Более того, в отдельных работах конца ХХ века авторы писали о способности антидепрессантов вызывать обострение психоза и появление выраженной депрессии после выхода из него (Levinson D. et al., 1999). Некоторые ученые полагают, что назначение антидепрессантов может быть оправдано только на определенном этапе терапии антипсихотиками: в момент острого психоза оно нецелесообразно, напротив, на этапе постпсихотической депрессии — правомерно. Во всех случаях терапия депрессивных состояний у больных шизофренией требует комплексного подхода, включающего в себя помимо медикаментозной терапии и адекватную психотерапевтическую помощь.

Механизмы антидепрессивного эффекта атипичных антипсихотиков

  • Позитивное влияние на серотонинергическую систему
  • Уменьшение выраженности когнитивных нарушений
  • Ослабление выраженности влечения к алкоголю и ряду психоактивных веществ
  • Отсутствие выраженной экстрапирамидной симптоматики
  • Позитивное влияние на психосоциальный статус больного
  • Комплайенс с пациентом

По данным некоторых авторов, ряд современных атипичных антипсихотиков, например, рисперидон, оланзапин, зипразидон и, особенно, арипипразол, обладают эффектом антидепрессанта. В то же время отдельные исследователи говорят о неоднозначности действия этих препаратов на проявления депрессии, предполагая в данном случае возможность возникновения различных вариантов ее динамики: «гармоничная», «демаскированная» и «постприступная» депрессия.

Невротические расстройства

В литературе встречаются работы, свидетельствующие о вероятности сосуществования шизофрении с психогенными заболеваниями — невротическими расстройствами и даже с реактивными психозами (Полищук Ю.И., 1986; Карварсарский Б.Д., 1990; Иммерман К.Л., Дмитриев А.С., 1995). В то же время существует точка зрения, согласно которой у больных шизофренией вследствие их эмоционального снижения, психогенные расстройства не развиваются. В последнее время исследования, посвященные патоморфозу шизофрении, говорят о том, что больные шизофренией подвержены влиянию социально-психологических факторов и могут иметь сопутствующие шизофрении невротические расстройства (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003).

По данным N. Argyle (1990), до 45% больных шизофренией испытывают в своей жизни в различной степени выраженности панические атаки. Классические панические атаки при этом регистрируются у  6-33% пациентов. Причем симптомы панических атак могут отмечаться до, во время и после психотического эпизода. По мнению R. Goodwin et al. (2004), панические атаки наблюдаются у подростков, склонных к шизофрении, и встречаются во время ее продромального периода.

Социальная фобия регистрируется при шизофрении в  15-36% (Morrison R., Bellak A., 1987), посттравматический стрессовый синдром в  14-43% (Craine L. et al., 1988), обсессивно-компульсивное расстройство — в  10-26% случаев (Cassano G. et al., 1998).

Последнее расстройство сравнительно трудно бывает дифференцировать от бреда. В качестве критерия обычно обращают внимания на эго-синтонность (бред) и эго-дистонию (обсессивно-компульсивное расстройство) переживаний больного. По мнению многих исследователей, наличие в клинической картине шизофрении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства свидетельствует о неблагоприятном течении шизофрении.

Вернуться к Содержанию