Формирование комплайенса
Задачей психиатра является как можно более раннее и быстрое формирование сотрудничества с больным шизофренией или комплайенса (compliance).
Этот альянс строится на основе доверительных отношений, профессионализма и искреннего желания врача понять и помочь своему пациенту.
Больной шизофренией не станет доверять врачу, который часто меняет лечение, не может объяснить механизм действия препаратов, не знает психотерапии и не проявляет по отношению к своему пациенту должного внимания и терпения.
Формирование комплайенса неразрывно связано с образованием больного и членов его семьи в области психиатрии, предоставлением им достаточно полной информации об этиологии и патогенезе шизофрении, ее симптоматики и особенностях течения.
Беседа с пациентом строится по принципу доступности и понятности. Попытка скрыть от больного или членов его семьи результаты обследования, диагноз, возможные побочные эффекты медикаментов, любая ложь отрицательно сказываются на характере отношений между врачом и пациентом.
Стратегической задачей врача следует считать «передачу» подготовленному психообразованием пациенту ряда своих функций, в частности, контроль за приемом препаратов, показателями динамики клинической картины заболевания и социально-трудовой реабилитации. В то же время со стороны медицинского персонала недопустим оскорбляющий больного контроль за приемом медикаментов, навязчивое требование соблюдения сроков посещения врача.
Оценка комплайенса бывает затруднена в связи с тем, что его уровень неточно оценивается не только врачом, но и самим пациентом. Больной при этом может избегать обсуждения каких-либо аспектов болезни и открыто проявлять расхождение с врачом своей точки зрения на лечение.
Согласно результатам исследований компании «Janssen Farmaceutica» в России психиатры не склонны к переоценке уровня комплайенса при шизофрении. Мониторинг комплайенса, проводимый в ряде зарубежных стран, показал, что несмотря на то что 95% врачей сообщали о достаточном уровне комплайенса со своими пациентами, электронная система вмонтированная в упаковку препарата, демонстрировала, что всего лишь 38% больных соблюдали предписанный режим терапии.
В литературе описан метод рибафловинового маркера, позволяющего контролировать прием препаратов по содержанию рибофлавина в моче больных (рибофлавин в качестве маркера добавляют к назначенному препарату).
Медицинский персонал, оказывающий помощь больному шизофренией, должен с уважением относиться к пациенту, формировать ту атмосферу, в которой нет места страху или напряженности. Спокойная, чуткая, излучающая уверенность манера поведения врача способствует формированию комплайенса. Недопустимы завышенные требования, критика и раздражение, проявляющиеся в процессе общения с пациентом. Круг общения с пациентом следует ограничить от референтных лиц. На вопросы больного следует отвечать кратко, ясно и конкретно, одновременно соблюдая с пациентом доброжелательную дистанцию.
Лучшего комплайенса удается достичь при ведении больного шизофренией мульдисциплинарной командой, специалистами разного профиля, с обменом устной и письменной информацией между медицинскими сестрами, психологами, социальными работниками, обеспечивающими лечащего врача необходимой информацией.
В настоящее время разработана специальная методика комплайенс-терапии, использующая когнитивно-бихевиоральные техники, сочетающие мотивационные интервью с активными терапевтическими установками, направленным решением проблем, образовательными и когнитивными компонентами (Банщиков Ф.Р., 2007).
В литературе встречаются данные о повышении уровня комплайенса с помощью аудиовизуальной стимуляции и биологической обратной связи.
Учитывая значимость сотрудничества с больным шизофренией всех пациентов можно разделить на три приблизительно равные по своей численности группы: полностью отказывающихся от контакта с врачом, обнаруживающих условный комплайенс и группу больных, хорошо взаимодействующих с медицинских персоналом.
Уровень комплайенса зависит от многих переменных. В настоящее время идентифицировано около 250 факторов, обусловливающих отношение больного к режиму терапии. Комплайенс отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация которых меняется в динамике заболевания.
Факторы, негативно влияющие на уровень комплайенса с больным шизофренией:
-
Факторы, обусловленные характером и методами терапии (побочные эффекты, особенно седация, заторможенность, экстрапирамидные расстройства, увеличение веса, диабет, гиперпролактинемия; одновременное назначение большого количества препаратов; отсутствие психообразования и поддерживающей психотерапии)
-
Факторы, связанные с особенностями пациента (молодой возраст; мужской пол; искаженное или неполное представление о болезни, ее отрицание; компульсивно-параноидные, пассивно-агрессивные, враждебно-зависимые, тревожно-мнительные особенности личности; завышенная самооценка; склонность к эзотерике и мистике; выраженный когнитивный дефицит; наличие вредных привычек, злоупотребление психоактивными веществами)
-
Факторы, зависящие от особенностей врача (профессиональная подготовка, профессиональный статус, особенности личности)
-
Социальные факторы (стигма, негативное отношение к больному членов его семьи, низкий профессиональный статус)
В литературе принято делить все факторы комплайесна на четыре группы: факторы, связанные с терапией; факторы, связанные с больным, особенностями его личности и болезни; факторы, связанные с врачом; факторы, обусловленные влиянием внешней среды, в первую очередь ее социальными аспектами (Банщиков Ф.Р., 2007).
Стигма шизофрении оказывает влияние на уровень комплайенса, поскольку человек, страдающий этим психическим расстройством, быстрее стремится стать «нормальным человеком», то не любит вспоминать о болезни и нередко негативно относится к встрече с врачом.
С более молодыми пациентами, особенно мужчинами, сложнее установить комплайенс, чем с пациентами более зрелого возраста и женщинами. Личность пациента, его внутренняя картина болезни, отношение к своему здоровью, сложившиеся паттерны поведения и эмоционального реагирования во многом определяют уровень возможного комплайенса.
Согласно P. Ward (1991), особенно сложно формировать комплайенс у пациентов с компульсивно-параноидными, пассивно-агрессивными, враждебно-зависимыми чертами личности. Отмечено, что пациенты в зависимости от особенностей личности по-разному реагируют на побочные эффекты терапии, например, нередко усиливая их выраженность за счет тревожно-мнительных черт характера.
Сочетание завышенной самооценки и отсутствие адекватной внутренней картины болезни считается фактором риска для последующего нарушения комплайенса (Вид В.Д., 1993).
Формированию комплайенса препятствует склонность больных шизофренией к эзотерике и мистике.
Нонкомлпайенс не является постоянным феноменом, его уровень колеблется на протяжении времени.
На уровень комплайенса больных шизофренией также влияет выраженность когнитивных нарушений. J. Littrell et al. (2005) в своих исследованиях проспективной памяти больных шизофренией показал, что трудности с концептуализацией и нарушения памяти коррелировали у пациентов с более низкой способностью следовать режиму терапии. Когнитивный дефицит был более значимым предиктором несоблюдения режима терапии, чем выраженность продуктивных симптомов и отношение к лечению.
Особенности личности и когнитивные нарушения чаще всего являются мишенями для методов коррекции комплайенса (Банщиков Ф.Р., 2007).
С самого начала терапии пациент должен быть вовлечен в процесс принятия терапевтических решений. До начала фармакотерапии необходимо учесть предпочтения пациента в отношении существующих методов терапии и препаратов, важно разъяснять ему особенности действия последних и рассказывать о возможных побочных эффектах медикаментов.
Особое значение имеет совместный с пациентом выбор препарата при необходимости долгосрочной терапии, направленной как на редукцию оставшихся симптомов шизофрении, так и на профилактику ее рецидива.
Во время выбора препарата желательно присутствие родственников больного и медицинского персонала.
Негативное отношение к терапии может быть обусловлено необходимостью изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек (алкоголь не сочетается с приемом антипсихотиков).
Одной из наиболее частых причин нонкомплайентности больного шизофренией считают побочные эффекты терапии психотропными препаратами. Несмотря на то что прямой зависимости комплайенса от выраженности побочных эффектов не установлено, их наличие существенно осложняет процесс терапии.
Некоторые авторы полагают, что на этапе становления ремиссии даже высокие дозировки нейролептиков и большая выраженность экстрапирамидных расстройств не мешают формированию комплайенса у определенной группы больных.
Побочные эффекты, особенно относящиеся к психической сфере (седация, заторможенность и др.), области неврологии (экстрапирамидные расстройства), эндокринологии (диабет, гиперпролактинемия), метаболические нарушения (увеличение веса) являются для больного шизофренией дополнительным источником стресса и могут стать причиной отказа от приема препаратов.
Неправильные представления о действии психотропных средств, например, мысли о формировании зависимости от психофармакологических препаратов, негативном влиянии на творческую активность или сексуальную сферу могут стать причиной прекращения контактов с врачом и отказа от фармакотерапии.
Помимо побочных эффектов терапии, большое значение имеет то, насколько пациент сам способен контролировать положительный эффект лечения.
Однократное пребывание в стационаре, как, по-видимому, и насильственная госпитализация, практически не влияет на уровень комплайенса.
Стоимость препарата, по мнению большинства исследователей, также не влияет на уровень комплайенса.
Одновременное назначение пациенту нескольких, особенно психотропных, медикаментов значительно затрудняет контакт и может вызвать феномен полипрагмазии.
К полипрагмазии особенно чувствительны пациенты пожилого возраста, с которыми также затруднено формирование комплайенса. Отмечен факт влияния на уровень комплайенса с пожилыми больными вида и способа упаковки препарата.
Снижение дозировки препаратов с целью сохранения достигнутого уровня сотрудничества с больным, к сожалению, часто приводит к рецидиву шизофрении.
Замечено, что необходимость частого приема препаратов (особенно несоответствующий рекомендациям прием препарата) затрудняет формирование комплайенса. Если больной шизофренией вынужден принимать медикаменты 4 раза в день, то в 70% случаев это приводит к отказу от сотрудничества, 3 раза в день — в 60%, 2 раза в день — в 30% и 1 раз в день лишь в 7%.
Нарушением врачебного режима можно считать пропуск приема назначенных медикаментов более 20% времени в течение года.
Сравнение приема атипичных антипсихотиков и классических нейролептиков показало, что в тех и других случаях после одного года лечения комлпайенс сохраняют не более 50% больных.
Почти аналогичные результаты были зафиксированы спустя год после лечения многих хронических соматических заболеваний. В то же время исследователи отмечают, что степень соблюдения режима терапии у больных с соматическими заболеваниями несколько выше, чем у пациентов с психическими расстройствами, особенно у тех, которым требуется длительная поддерживающая терапия.
Негативное отношение к терапии связано с особенностями клинической картины и течения заболевания, но чаще всего обусловлено отсутствием поддерживающей психотерапии, позитивных отношений сотрудничества с пациентом, неправильной позицией родственников больного.
Вовлеченность членов семьи больного в формирование уровня комплайенса чрезвычайно высока. Отсюда вытекает необходимость проведения регулярных встреч членов семьи с врачом.
Отказ от терапии чаще всего обусловлен отсутствием эффективности проводимой терапии (43%), чрезмерной седацией (сонливость) (18%), возникновением экстрапирамидных побочных эффектов (24%), увеличением веса (24%) и отсутствием комплайенса (31%).
Почти 70% больных шизофренией прекращают прием медикаментов в связи с тем, что чувствуют себя психически здоровыми людьми и не понимают, что они страдают психическим расстройством.
На втором месте среди причин отказа от антипсихотиков — побочные эффекты и связанное с ними ограничение качества жизни. Некоторые пациенты негативно относятся к самому факту возникновения шизофрении и не хотят возвращаться к нему в своих воспоминаниях. Прием медикаментов здесь является своего рода нежелательным напоминанием о периоде выраженного психического расстройства.
Во многих странах, в частности в Финляндии, для быстрого формирования комплайенса с больным шизофренией рекомендуется начинать лечение после общего «терапевтического собрания», на котором помимо пациента и его родственников присутствуют все участники лечебного процесса: врачи, психологи, социальные работники.
Все вышесказанное диктует необходимость формирования у больного и членов его семьи мотивации к сотрудничеству, вовлечения их в долгосрочные психообразовательные программы, обучающие профилактики рецидива шизофрении.
В настоящее время психиатры разных стран работают над совершенствованием методов прогноза и коррекции комплайенса.
Биопсихосоциальный подход
Во время лечения психоза необходим учет совокупности биологических, психологических и социальных факторов, индивидуально модифицирующих течение шизофрении, способствующих или препятствующих ее терапии.
Важно применять разнообразные методы биологической терапии, психотерапии в ее различных формах, постоянно заниматься социальной реабилитации больного шизофренией.
Единство медицинской, социальной и трудовой реабилитации больного шизофренией обязательно для достижения стойкой и качественной ремиссии заболевания.
Важно поддерживать больного, оказывать ему постоянную помощь в области занятости, получения образования и жилья.
Негативные симптомы заболевания начинают ослабевать в своей выраженности постепенно, только при комплексном подходе к терапии больного. Замечено, что больные шизофренией на фоне развернутой психосоциальной помощи меньше нуждаются в антипсихотиках, чем те пациенты, которые принимают только одни препараты. С другой стороны, больные, получающие адекватную медикаментозную терапию, лучше сотрудничают с медицинским персоналом, выдерживают требования психосоциальных мероприятий и соглашаются на различные формы психотерапии.
Целью лечения шизофрении является устранение симптомов психического расстройства, ограничивающих качество жизни, формирование у больного навыков самостоятельности, включая способность оценить пользу и риск необходимости лечебно-реабилитационного процесса.
Отношение к больному шизофренией является индикатором социальной зрелости общества.
Для раннего распознавания шизофрении, ее последующего лечения и реабилитации больного существенное значение играют различные общественные службы и организации.
Социально-психиатрическая помощь больному шизофренией должна быть многогранной и включать в себя обеспечение хороших условий проживания, формирование «первичной социальной сети» (партнер, семья, друзья), трудовую реабилитацию, продуманную организацию свободного времени больного (объединение больных в клубы, группы взаимопомощи и др.).
Раннее начало лечения
Лечение больного шизофренией должно начинаться как можно раньше, быть своевременным и качественным, поскольку в случае задержки его начала продуктивные психопатологические симптомы становятся резистентными к терапии, а негативные симптомы и когнитивный дефицит более выраженными.
Существует прямая корреляция между сроками начала терапии психоза и стойкостью, выраженностью его симптоматики.
Продолжительное течение шизофрении без лечения приводит к развитию грубых патологических нейробиологических нарушений, ускоряет степень прогредиентности течения болезни, ведет к серьезным расстройствам личности, нарушает социально-трудовой статус пациента.
Качественная терапия первого эпизода дает больший процент эффективности, чем купирование последующих эпизодов обострения шизофрении. Она требует менее высоких дозировок антипсихотиков, обеспечивает более качественную ремиссию заболевания. В то же время первое использование антипсихотиков вызывает и более выраженные неврологические расстройства, в частности, экстрапирамидную симптоматику.
Задержка начала антипсихотической терапии существенно увеличивает потребность в стационарном лечении, и в последующий пятилетний период больной часто инвалидизируется. (Davis J., Chang S., 1978).
Планирование лечебно-реабилитационного процесса
Перед началом терапии необходимо совместно с пациентом и его родственниками составить общий план лечебно-реабилитационных мероприятий, предусматривающий сотрудничество с членами семьи, координацию и кооперацию медицинских и социальных учреждений, общественных организаций, оказывающих помощь больным шизофренией.
Этот план лечения должен учитывать особенности течения болезни, индивидуальный социально-трудовой статус больного.
По возможности программа лечения должна быть ориентирована на краткосрочный период госпитализации и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий вблизи от места проживания больного.
Забота о качестве жизни больного шизофренией, предполагающая минимум ограничений, должна быть в фокусе постоянного внимания врача-психиатра.
При разработке общей концепции лечения больного шизофренией следует стремиться к созданию благоприятной терапевтической обстановки; учитывать правовые аспекты принудительного лечения; формировать мотивацию к терапии, единую с пациентом концепцию болезни, на основе комплайенса между ним и врачом.
Методы биологической терапии должны применяться в комплексе с психотерапией и социально-психологическими мероприятиями.
Несмотря на выделение приоритетных симптомов (синдромов) - мишеней шизофрении, которые требуется устранить в первую очередь, необходимо ориентироваться не на ликвидацию одного симптома, а на глобальное улучшение состояния больного в целом. При купировании острого эпизода шизофрении необходимо направить усилия на редукцию позитивной симптоматики (бред, галлюцинации и др.), ослабить выраженность агрессивного и импульсивного поведения, психомоторное возбуждение. Уже на данном этапе терапии важно формировать сотрудничество (комплайенс) с пациентом и мотивировать его на дальнейшую, достаточно продолжительную терапию.
Последовательность этапов лечения
Целесообразно выделять несколько фаз в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий оказания помощи больному шизофренией: фаза купирования острой психотической симптоматики, фаза стабилизации и фаза ремиссии.
В острой фазе психоза, с первых моментов контакта с пациентом необходимо формировать терапевтический альянс с последним, определяя, что он думает о своей болезни и какова его концепция терапии психического расстройства и, в частности, в чем может заключаться его помощь самому себе. Эта фаза предполагает исключения опасности пациента для себя и окружения, ослабления выраженности позитивной симптоматики. Особое значение на этом этапе лечения имеет привлечение членов семьи больного, близких ему людей к терапевтическому процессу. Во время купирования острого эпизода психоза желательно с помощью психометрических шкал каждые
Фаза стабилизации - направлена на редукцию остаточной позитивной, активную терапию аффективной, негативной и когнитивной симптоматики, дальнейшее формирование комплайенса с пациентом, восстановление его социально-трудового статуса — стабилизация и расширение социальных контактов. Именно здесь необходимо интенсивное разъяснение концепции болезни и предоставление пациенту полной информации о методах ее лечения. Во время фазы стабилизации для больного и его родственников должны стать известными возможные симптомы рецидива шизофрении, первые признаки ее обострения. Большое значение имеет обучение родственников больного правилам общения с ним, гармонизация семейных отношений, исключения семейных конфликтов и напряженности. На этом этапе терапии разрабатывается индивидуальная стратегия борьбы со стигмой болезни, формируются копинг-ресурсы преодоления симптомов шизофрении.
Во время фазы ремиссии, наряду с поддержкой терапевтических отношений и дальнейшей терапией симптоматики шизофрении, профилактики рецидива заболевания, значительное внимание уделяется восстановлению социального статуса пациента, его профессиональной реабилитации. Психиатры, психологи и социальные работники направляют свои усилия на улучшение качества жизни больного, содействуя его социальной интеграции. Во время стабилизационной фазы и фазы ремиссии необходимо проводить работу, направленную на профилактику суицида.
В процессе лечения шизофрении наряду с купированием позитивной симптоматики, важно с самого начала терапии уделять внимание диагностике и комплексному (фармакотерапия, психотерапия, социотерапия) восстановлению когнитивных нарушений, редукции проявлений негативной симптоматики, как основным факторам формирования социально-трудовой дезадаптации и индикаторам тяжести патологического процесса.
Сегодня специфического лечения заболевания по-прежнему не существует, но очевидно, что на различных стадиях шизофрении должны использоваться разные стратегии и дифференцированные терапевтические подходы. Купирование острого психоза и последующее лечение больного шизофренией — разные задачи.
Ключевой момент лечения шизофрении — профилактика рецидивов заболевания. Каждый новый эпизод обострения шизофрении ухудшает прогноз течения заболевания и формирует тенденцию к появлению резистентных состояний. Обострение психоза, несмотря на лечение, может быть связано с ухудшением течения шизофрении. После первого эпизода психоза поддерживающая терапия психотропными препаратами должна продолжаться не менее двух лет, после повторного — срок приема антипсихотиков может быть увеличен до пяти лет.
Основной причиной рецидива шизофрении является плохое сотрудничество врача и пациента и часто, как следствие этого, несоблюдение больным рекомендованного режима лечения.
Необходимо тщательно изучить возможные причины рецидива шизофрении для того, чтобы эффективно купировать обострение заболевания и прогнозировать его дальнейшее течение.
Рецидиву психического расстройства способствуют: несоблюдение режима терапии, обострение сопутствующих соматических заболеваний, инфекционные болезни, психотравмирующая ситуация, злоупотребление алкоголем или наркотиками, снижение уровня социально-трудового статуса, выраженные побочные экстрапирамидные эффекты терапии, например, акатизия.
В случае рецидива шизофрении в первую очередь надо проверить последовательность терапии. Определить, регулярно ли происходил прием препарата, не имело ли место самостоятельное, без ведома врача, снижение его дозы.
Купирование рецидива должно начинаться как можно раньше. Чаще всего здесь необходимо увеличение дозы того препарата, который доказал свою эффективность ранее.
Больному шизофренией необходимо исключить прием алкоголя и наркотиков.
Обоснованность госпитализаций
На наш взгляд, на первом этапе развития заболевания целесообразно лечить первый эпизод шизофрении в условиях хорошо оснащенного стационара, поскольку здесь имеется возможность более точной постановки диагноза заболевания, подбора оптимальной и безопасной медикаментозной терапии, раннее и полноценное формирование сотрудничества с медицинскими работниками.
В настоящее время отечественные психиатрические больницы в большинстве случаев не имеют возможности организовать ту терапевтическую среду, которая способствовала бы, с одной стороны, быстрому и безопасному купированию симптомов шизофрении, а с другой-формировала бы доверие к медицинским работникам. Отсюда, стремление к ранней выписке пациента из больницы и продолжению лечения в условиях дневного стационара или отделения первого эпизода психоза.
Справедливости ради следует отметить, что и сто лет назад больные шизофренией неохотно относились к рекомендациям пройти курс лечения в психиатрической больнице. В опросном листе психиатрической клиники Дерпта рекомендовалось «при препровождении больного в медицинское учреждение не прибегать к хитрости, а просто объяснить ему, какое лечение является для него необходимым».
Госпитализация в психиатрическую больницу является существенным ограничением свободы и изменением качества жизни больного. Поэтому безосновательное применение таких мер должно быть полностью исключено. В каждом конкретном случае должны быть тщательно проанализированы альтернативы стационарному лечению.
В зарубежной психиатрии амбулаторное лечение по месту жительства больного предпочитается стационарному лечению. В американской литературе приводятся данные о негативных аспектах госпитализации в психиатрическую больницу, сообщается, что почти 47% пациентов считают ее серьезным психотравмирующим событием, 44% больных отметили случаи сексуального или физического насилия в стационаре, а 23% - угрозы и оскорбления со стороны персонала. В целом 86% больных шизофренией полагают, что госпитализация приводит к психической травме вследствие больничной обстановки и медицинских процедур. Те больные, которые отмечали при поступлении в стационар состояние тревоги, страха, беспомощности, даже после выписки из больницы в течение длительного времени отмечали негативные воспоминания, связанные с периодом пребывания в стационаре.
Если амбулаторное лечение оказывается неэффективным, то пациента направляют для лечения в психиатрическую больницу.
При решении вопроса о выборе места лечения больного обычно исходят из анализа следующих факторов: предыдущая успешность купирования обострений шизофрении в амбулаторных или стационарных условиях, пожелания больного и членов его семьи.
- Высокий уровень опасности для пациента и его окружения (суицид, гомицид) является существенным аргументом для госпитализации в психиатрическую больницу.
- Важным аргументом к госпитализации считается отсутствие комплайенса с врачом.
- Показание для госпитализации-тяжелая депрессия и психотическая симптоматика (бред, галлюцинации, кататония и др.).
- Помещение больного шизофренией в психиатрическую больницу бывает необходимо при выраженной и частой агрессии по отношению к другим людям, особенно если она спровоцирована психотическими переживаниями, наличием бреда и галлюцинаций. На практике мы часто встречаемся с тем, что неудовлетворительные семейные отношения, заставляют родственников больного настаивать на его госпитализации.
К дополнительным основаниям для помещения пациента в психиатрическую клинику можно отнести стойкую резистентность к терапии основных синдромов заболевания, а также необходимость смены медикаментозной терапии (исключение рецидива заболевания, возникновение осложнений).
Низкий социально-экономический статус семьи пациента, выраженная негативная симптоматика, напряженная ситуация в семье (слабая социальная поддержка, злоупотребление состоянием больных со стороны окружающих его людей, к сожалению, общеизвестный факт, встречающийся достаточно часто), сопутствующие шизофрении расстройства (прием алкоголя или наркотиков, коморбидные соматические и неврологические заболевания, психические расстройства) могут быть поводами для госпитализации.
Лечение в дневном стационаре следует выбрать тогда, когда пациенту необходимы специальные диагностические и терапевтические мероприятия и он в состоянии самостоятельно или с помощью кого-либо из родных и близких посещать дневной стационар. Естественно, что терапия в условиях дневного стационара возможна тогда, когда пациент не представляет для себя и окружающих какой-либо опасности. Кроме того, подобная терапия проводится в тех случаях, когда пациенту обеспечен необходимый надзор в ночное время и ему может быть оказана неотложная помощь в домашних условиях.
Во всех случаях желательно стремиться к краткосрочному пребыванию больного в условиях психиатрической больницы. Помещение в психиатрическую клинику желательно планировать заранее и по возможности купировать начавшееся обострение на дому с помощью специально подготовленных и мобильных групп кризисного вмешательства, включающих в себя: психиатра, психолога и социального работника.
Существует ограниченная и крайне малочисленная группа больных шизофренией, у которых ее обострение может пройти без помощи специалистов. Однако в настоящее время диагностические критерии этой группы пациентов остаются неизвестными, поэтому во всех случаях рецидива болезни необходимо обеспечить больного специализированной психиатрической помощью. Поскольку точная идентификация таких пациентов невозможна, нельзя рекомендовать терапию шизофрении без использования антипсихотиков.
Контроль безопасности терапии
Приоритетом лечения является безопасность терапии больного шизофрении. Необходимо знать, какие биологические методы терапии, те или иные препараты, методы психотерапии можно использовать, а какие нанесут вред организму больного. Всестороннее исследование различных систем не только обязательно для постановки диагноза шизофрении, оно также необходимо с точки зрения прогноза возникновения тех или иных побочных эффектов. Последние должны быть сведены к минимуму. Периодический контроль безопасности терапии шизофрении должен стать обычным явлением в процессе лечения шизофрении. Необходимо проводить регулярные психологические и нейрофизиологические исследования (электроэнцефалограмма, вызванные потенциалы мозга, дуплексное сканирование его сосудов и др.), оценивать деятельность сердечно-сосудистой системы, наблюдать за динамикой гормональных и иммунологических показателей, результатами анализа крови и мочи, биохимических тестов печени, белкового, углеводного и жирового обмена, включая контроль электролитов.
В первые три-четыре дня терапии, направленной на купирование острой симптоматики: психомоторного возбуждения, проявлений агрессии и импульсивного поведения следует обратить особое внимание на состояние нервной (ранние дискинезии) и сердечно-сосудистой (ортостатические колебания артериального давления, проводимость сердечной мышцы) систем организма. На протяжении следующих двух недель (редукция позитивных, аффективных симптомов, контроль за состоянием нервной (экстрапирамидная симптоматика) и сердечно-сосудистой систем) важно следить за особенностью взаимодействия различных медикаментов, исключив проявления полипрагмазии. От двух недель до следующих шести месяцев терапии и более обращают внимание на профилактику рецидива заболевания (терапия позитивной и негативной симптмоматики, признаков когнитивного дефицита, коррекцию аффективных расстройств, предупреждение суицида), а также возможных побочных эффектов терапии: поздние дискинезии, метаболические нарушения (гипергликемия, гиперлипидемия, увеличение веса), гормональные изменения (гиперпролактенемия, эутиреоз), отклонения иммунного статуса (иммунодефицитные состония), отдаленные эффекты препаратов на сердечно-сосудистую систему (нарушения проводимости сердечной мышцы, нейроциркуляторная дистония).