Современная фармакотерапия шизофрении. Общие принципы фармакотерапии шизофрении

Критерии выбора антипсихотика

Тенденцией современной терапии шизофрении является лечение одним антипсихотиком. Это положение минимизирует прием препаратов, потенциально взаимодействующих между собой в отрицательном плане. К сожалению, среди отечественных психиатров все еще бытует ошибочная точка зрения, согласно которой фармакологическая терапия шизофрении не должна ограничиваться одним препаратом. Так, в частности, А.Л. Гамбург с соавт. (2000) полагают, что «ни один нейролептик, включая самые современные, не обладает спектром психотропной активности, в полной мере охватывающей все клинические проявления шизофрении».

Аргументы монотерапии

  1. Минимизация побочных эффектов.
  2. Отсутствие изменения концентрации антипсихотика в результате его сочетания с другими медикаментами.
  3. В большинстве случаев нет необходимости мониторинга деятельности сердечно-сосудистой системы.

В то же время монотерапию в ряде случаев дополняют некоторыми психотропными средствами.

В случае выраженного психомоторного возбуждения, высокого уровня тревоги, наличия страха, бессонницы, в комбинации с современными антипсихотиками возможно кратковременное назначение бензодиазепинов.

Не рекомендуется без достаточных оснований комбинировать атипичные антипсихотики с препаратами лития, вальпроатом натрия, ламотриджином и карбамазепином, поскольку указания об их эффективности в специальной литературе выглядят достаточно противоречивыми.

Одновременное назначение нескольких антипсихотиков большинство психиатров считают необоснованным и даже опасным. В литературе встречаются отдельные, чаще бездоказательные, основанные на небольшом числе получавших терапию больных, высказывания специалистов, допускающие подобный вариант терапии при резистентном течении шизофрении. Так, даже в последнее время можно было рекомендовать сочетания клозапина (150 мг) и рисперидона (3 мг).

Наиболее частыми нежелательными побочными эффектами при сочетании антипсихотиков считаются сердечно-сосудистые осложнения: тахикардия, гипотония. Также указывается на возможность появления излишней седации. В литературе можно встретить единичные исследования, касающиеся эффективности совместного назначения галоперидола с атипичными антипсихотиками.

Полифармация ассоциируется с потенциальным риском, не изучены в перспективных исследованиях. Одновременное назначение двух и более антипсихотиков не рекомендуется большинством специалистов, поскольку сопряжено с высокой частотой нежелательных побочных эффектов, требует специального клинико-лабораторного оснащения для их выявления и лечения, а также наличия консультантов других специальностей (Мазаева Н.А., 2007).

Для лечения больных шизофренией в первую очередь должны применяться современные атипичные антипсихотики. Это обусловлено их воздействием на широкий спектр симптоматики болезни, включая влияние на негативную симптоматику и когнитивный дефицит. Пациенты значительно лучше переносят атипичные антипсихотики, поскольку традиционные нейролептики вызывают выраженные побочные, в первую очередь экстрапирамидные расстройства.

Рекомендации по использованию традиционных нейролептиков для лечения шизофрении все еще можно встретить в отечественной литературе. Приветствуется даже развитие «психоэмоциональной индифферентности»-крайне неприятного для пациента побочного эффекта, который, по мнению некоторых психиатров, оказывает «терапевтическое действие», способствуя дезактуализации всех переживаний, в том числе и психотических (Попов М.Ю., 2007).

Согласно отдельным авторам, применение традиционных нейролептиков возможно в случае стойкой ремиссии заболевания, убежденности пациента в их высокой эффективности. Наиболее безопасными препаратами этой группы считаются галоперидол флупентиксол и зуклопентиксол. Следует помнить, что при купировании острого эпизода психоза нежелательно повышать дозу галоперидола более 10 мг в сутки, в связи с высоким риском появления экстрапирамидной симптоматики.

Если в процессе длительной терапии традиционных нейролептиков доказана их эффективность у конкретного больного, не следует без достаточных оснований переходить на терапию современными атипичными антипсихотиками. Однако в этом случае пациент должен быть поставлен в известность о возможности развития поздних дискинезий и других осложнений, характерных для этого класса препаратов.

В каждом конкретном случае следует взвешивать пользу и риск от приема психотропного препарата. Необходимо помнить, что относительными противопоказаниями для применения антипсихотиков считаются: острые интоксикации центрально действующих медикаментов, глаукома, пилоростеноз, гипертрофия предстательной железы, тяжелые заболевания сердца, печени и почек, лейкопения, пролактин — зависимые опухоли, выраженная гипотония, анамнестически зафиксированный злокачественный нейролептический синдром.

Относительные противопоказания для антипсихотиков

  1. Острые интоксикации медикаментов центрального действия.
  2. Глаукома.
  3. Гипертрофия предстательной железы.
  4. Лейкопения.
  5. Тяжелые заболевания сердца, печени и почек.
  6. Пролактин — зависимые опухоли.
  7. Выраженная гипотония.
  8. Злокачественный нейролептический синдром.

При выборе антипсихотика важно учитывать: тяжесть\остроту состояния, длительность заболевания, этап терапии (купирование острого эпизода, фаза стабилизации, поддерживающая, профилактическая терапия), структуру и выраженность психопатологических синдромов, наличие сопутствующей соматической патологии и индивидуальный профиль риска.

Ранее основным критерием выбора антипсихотика считали его способность купировать такую позитивную симптоматику, как бред, галлюцинации и проявления дезорганизации. Важным критерием также считалась мощность препарата, его способность к общепсихотическому действию, направленному, в частности, на купирование психоза.

Критерии выбора антипсихотика

  1. Тяжесть / острота состояния
  2. Длительность заболевания
  3. Этап терапии: профилактика, терапия первого психотического эпизода, фаза стабилизации, поддерживающая терапия, противорецидивная терапия, купирование рецидива)
  4. Структура и выраженность психопатологической симптоматики
  5. Особенность когнитивных нарушений
  6. Сомато-неврологическая патология
  7. Индивидуальный профиль риска

Перед началом применения психотропного препарата обязательна лабораторная экспресс-диагностика, определение биохимических и гормональных показателей, определение функциональных возможностей печени и почек.

Необходимо иметь представление об особенностях действия препаратов, используемых пациентом для лечения сопутствующих заболеваний, тем самым исключив опасное взаимодействие медикаментозных средств.

Некоторые авторы предлагают проводить селекцию психотропных препаратов in vitro на основе их влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов до начала лечения (Морозов Г.В. с соавт., 2007). Предполагается, что у больных во время острого эпизода психоза высвобождается и попадает в кровь разное содержание агрегирующих факторов (тромбина, адреналина, серотонина, простагландинов), в результате чего наблюдается чрезмерная активация, приводящая к нарушению их функции тромбоцитов. Впоследствии это приводит к «истощению» функциональной активности тромбоцитов, т.е. снижению или отсутствию агрегации под действием этих веществ. Степень снижения агрегационной способности коррелирует с активностью болезненного процесса.

Продромальная фаза

Применение антипсихотиков во время продромальной фазы заболевания является предметом исследований и до сих пор не получило общепризнанного одобрения. В большинстве литературных источников рекомендуется ограничить прием антипсихотиков в продромальной фазе заболевания, применять их кратковременно в случае появления симптомов обострения болезни.

В последнее время в литературе обсуждается профилактическая эффективность препаратов, влияющих на NMDA рецепторы: глицин, омега-3 жирные кислоты и ламотриджин.

В плане профилактики развития шизофрении обнадеживают результаты некоторых исследований, касающихся эффективности арипипразола. В некоторых исследованиях отмечался позитивный эффект комбинации рисперидона (1-2 мг) с антидепрессантами или анксиолитиками, а также когнитивно-бихевиоральной терапией. Рисперидон в данном случае назначался на срок около 6 месяцев (McGorry P. et al., 2002). В работах McGlashan et al. (2003) исследовалась эффективность оланзапина (5-15 мг в день) как средства профилактики развития шизофрении на продромальном этапе ее течения.

Если удается распознать продромальную фазу шизофрении, то желательно, чтобы пациент в этом периоде болезни как можно чаще посещал психиатра. Это обеспечивает раннее формирование комплайенса, коррекцию поведения членов семьи, своевременность начала фармакотерапии в случае манифестации болезни. Особо важное значение здесь имеет психообразование, поддерживающая и семейная терапия.

В последнее время многие психиатры склоняются к мнению, что терапия «ранних симптомов» шизофрении должна начинаться хотя бы за год до появления первого психотического эпизода. В этой связи представляются актуальными исследования, направленные на выявления первых признаков шизофрении. К сожалению, большинство из этих симптомов не специфичны для шизофрении и считаются всего лишь индикаторами риска ее возникновения. Тем не менее раннее адекватное и одновременно безопасное начало лечения шизофрении могло бы предотвратить первый психотический эпизод и существенно улучшить прогноз течения болезни. В настоящее время в литературе обсуждается обоснованность терапевтических вмешательств даже до начала продромальной фазы — на этапе премербида.

Первый психотический эпизод

Адекватная и своевременная терапия первого психотического эпизода крайне важна, поскольку нередко именно она определяет прогноз дальнейшего течения шизофрении.

С целью исключения прогредиентности заболевания, нарастания выраженности его симптоматики, вовлечения новых звеньев патогенеза лечение шизофрении должно начинаться как можно раньше.

Не случайно рекомендуется организовывать отделения или центры первого психотического эпизода, работа которых направлена на раннее выявление, терапию и реабилитацию больных шизофренией.

Купирование первого психотического эпизода требует точного и направленного воздействия на те или иные нейрохимические, нейрофизиологические, нейроэндокринные и нейроиммунные звенья патогенеза болезни. Повышается актуальность тех исследований, которые нацелены на поиск клинических коррелятов этих звеньев, а также структурно-функциональных изменений, характерных для каждого из них.

К сожалению, в связи с недостаточностью наших знаний в вопросе патогенеза шизофрении, отсутствием четкой селективности в действии антипсихотиков выбор психотропного препарата во многом определяется субъективным опытом врача-психиатра. Критерии выбора антипсихотика, необходимого для адекватного лечения первого психотического эпизода, в настоящее время не сформулированы. Однако не вызывает сомнения большая эффективность и безопасность атипичных антипсихотиков по сравнению с классическими препаратами (Lieberman J. et al., 2005). Кроме того, использование атипичных антипсихотиков в значительной степени способствует формированию комплайенса на первом этапе лечения пациента, достижение которого принято считать важнейшей задачей врача-психиатра.

Обычно при купировании первого психотического эпизода требуются значительно меньшие дозы антипсихотиков (почти в два раза), чем при лечении хронической шизофрении (Lechman A. et al., 2004). Большинство специалистов склонны применять небольшие дозы антипсихотиков в процессе лечения первого психотического эпизода, особенно в первые недели терапии.

В среднем необходимо около 3 месяцев терапии антипсихотиками, чтобы полностью устранить позитивную симптоматику первого психотического эпизода, но в некоторых случаях для достижения этой цели может потребоваться 6-12 месяцев (Loebel A. et al., 1992).

Клиническая симптоматика дебюта шизофрении отличается повышенной чувствительностью к воздействию антипсихотиков, однако побочные эффекты терапии, особенно экстрапирамидная симптоматика, здесь также достаточно выражены и нередко затрудняют дальнейшее лечение больного.

Поддерживающая терапия

Терапия больного шизофренией должна носить «поддерживающий характер», быть непрерывной и продолжительной.

В процессе лечения шизофрении необходимо создать и поддерживать длительное состояние «терапевтического эффекта».

С точки зрения ряда психиатров поддерживающая терапия необходима для коррекции психопатологических расстройств (симптоматическое лечение) и стремлением предупредить возникновение рецидива (превентивное лечение). Однако дифференциация поддерживающей терапии на «поддерживающе-блокирующее» и «поддерживающее-предупреждающее» лечение все еще не нашла широкого применения (Масловский С.Ю., 2006).

Отечественные психиатры В.М. Банщиков, Р.Г. Голодец, С.Г. Жислин еще в конце 50-х годов для поддерживающей терапии шизофрении аминазином рекомендовали прием этого препарата на протяжении от полугода до года и более после купирования острого эпизода заболевания.

В конце 90-х годов многие зарубежные психиатры советовали продолжать терапию психотропными средствами на протяжении не менее года после первого приступа шизофрении и до 5 лет при хроническом течении болезни (Johnson D., 1990). При частых рецидивах шизофрении рекомендуется пожизненный прием антипсихотика.

Важно сформировать у пациента мотивацию к продолжительному приему необходимого для него препарата. При этом следует иметь в виду его социально-трудовой статус.

При внезапном прекращении приема препаратов рецидив симптомов психоза, как правило, возникает в течение ближайших недель.

Для контроля приема препарата можно вводить его внутримышечно или наблюдать за пациентом в течение 30 минут после приема его пероральных форм.

Отмечено, что от 45 до 60% больных принимают психотропные препараты, нарушая предписания своих врачей. При большинстве хронических, в частности, кардиологических заболеваний, например, гипертонической болезни, наблюдается, особенно у мужчин, почти такая же картина.

Самостоятельное прекращение больными шизофренией терапии психотропными средствами обычно приводит к рецидиву заболевания, который наблюдается у 75% пациентов, при этом рецидив чаще всего происходит в течение первых двух месяцев после отказа от терапии.

Прекращение приема препаратов в 50% случаев является причиной рецидива в первые 6 месяцев после купирования обострения заболевания, в 80% случаев рецидив наблюдается в течение первого года. Даже при соблюдении режима лекарственной терапии частота рецидивов составляет 10-15% в первые 6 месяцев и не выше 25% в первый год после купирования обострения. По некоторым данным, в случае прекращения терапии рецидив шизофрении развивается практически у всех пациентов (10% пациентов каждый месяц) (Дэвис Д., 2006).

К сожалению, более 35% больных шизофренией начинают нарушать режим терапии в течение первых 4-6 недель лечения, в течение двух лет 75% пациентов лишь частично выдерживают необходимый режим терапии (Bloch Y. с соавт.).

Принято считать, что соблюдение режима терапии зависит от степени критичности пациентов к своему состоянию, удобства дозирования и введения препарата, выраженности побочных эффектов терапии и характера взаимоотношений между больным и его врачом.

В фазе стабилизации ремиссии рекомендуется продолжить выбранный для купирования острого эпизода режим терапии, применяя тот же антипсихотик в той же дозе, на протяжении по крайней мере 6 месяцев (Merlo M. et al., 2002). После формирования качественной ремиссии шизофрении во время стабилизации процесса возможно постепенное и крайне осторожное снижение дозы антипсихотика. По мнению некоторых авторов, в настоящее время отсутствуют надежные методы идентификации минимальной эффективной дозы, необходимой для поддерживающей терапии больного шизофренией.

С каждым последующим рецидивом заболевания дозы поддерживающей терапии, как правило, более высокие, чем после купирования первого психотического эпизода.

Первые признаки экзацербации процесса требуют увеличения дозировки того препарата, который пациент принимал ранее.

В последнее время в литературе встречаются работы, в которых, вместо непрерывной поддерживающей фармакотерапии, больного шизофренией рекомендуется лечить прерывистыми курсами («интервальная терапия») атипичных антипсихотиков. В случае стабильной ремиссии после подбора оптимальных доз препарата, прерывистые курсы терапии представляются более предпочтительными.

Купирование рецидива

Терапия обострений (экзацербаций, рецидивов) шизофрении требует использования тех медикаментов, которые ранее доказали свою эффективность у конкретного больного шизофренией. Для этого необходимо знать особенности предшествующей терапии — лекарственный анамнез. Однако в ряде случаев эффективность антипсихотика у одного и того же больного может меняться на разных стадиях заболевания. Это обусловлено различиями как в фармакокинетике, так и, в большей степени, фармакодинамике препарата. Эффективность антипсихотика зависит от функционального состояния нейрохимических систем мозга, ферментной активности печени, которые могут меняться по мере течения болезни.

Некоторые авторы предостерегают против шаблонного перевода всех пациентов на атипичные антипсихотики, подчеркивая значимость лекарственного анманеза пациента: какой препарат, в какой дозировке и при каком пути введения был наиболее эффективен, вызывал минимум побочных эффектов в процессе купирования предудущих обострений болезни.

Рекомендации при купировании рецидивов обычно сводятся к применению диапазона доз от 300 до 1000 мг хлорпромазинового эквивалента в сутки в течение не менее чем 6 недель (Falkai P. et al., 2005).

Фармакотерапия когнитивных нарушений

При лечении шизофрении важно уделять внимание состоянию когнитивной сферы больных. Однако, к сожалению, в настоящее время не создано медикаментов, эффективно устраняющих проявления когнитивного дефицита.

В отличие от традиционных антипсихотиков, которые ослабляют мотивацию, некоторые атипичные антипсихотики позитивно, хотя и незначительно, влияют на состояние памяти. В то же время некоторые атипичные антипсихотики открывают возможность улучшения памяти с помощью специальных когнитивных тренингов, в частности, выполнения задач, требующих ускорения запоминания.

Как отмечалось выше, нарушение исполнительных функций регистрируется уже в начальной фазе шизофрении и сохраняются на всем протяжении ее течения. J. Arnt, M. Dendriksen (2006) в своем обзоре, посвященном влиянию антипсихотиков на когнитивную сферу больных шизофренией, пришли к выводу, что препараты, интенсивно связывающие D2-рецепторы, негативно влияют на когнитивные способности больных шизофренией. В то же время J. Lee et al. (2007) обнаружили, что у пациентов, ранее не получавших каких-либо антипсихотиков, после 8 недель лечения галоперидолом или рисперидоном не отмечалось изменения способности к исполнительным функциям, измеренным с помощью WCST (Wisconsin Card Sorting Test). Оба препарата, напротив, даже улучшили результативность показателей лабиринт-теста. По мнению K. Gauggel (2008), в плане оценки эффекта антиписхотиков на когнитивную сферу больных шизофренией представляет так называемая MATRICS-инициатива, которая в 2003 г. была создана на базе стандартизованной батареи тестов.

В литературе, посвященной корректорам экстрапирамидных нарушений, развившихся вследствие приема антипсихотиков, подчеркивается, что антихолинергические препараты заметно ухудшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Вследствие вышесказанного не рекомендуется необоснованное назначение этих препаратов, особенно на длительный срок. Учитывая особенности взаимодействия дофаминергической и холинергической систем медиаторов, можно предполагать, что традиционные антипсихотики, блокирующие D2-рецепторы и корректоры экстрапирамидной симптоматики, обладающие антихолинергической активностью, потенцируют негативный эффект на когнитивные способности больных шизофренией. Клинические наблюдения свидетельствуют, что антихолинергические препараты могут спровоцировать рецидив этого психического расстройства, в частности, вызвав обострение продуктивной симптоматики. С другой стороны, пациенты нередко используют эти медикаменты в качестве психостимуляторов, с целью борьбы с апатией и снижением энергетического потенциала.

В ряде зарубежных исследований было показано, что препараты, обладающие антихолинергической активностью, могут вызвать у больных шизофренией изолированные нарушения декларативной памяти. В то же время, несмотря на то что клозапин в отличие от рисперидона проявляет отчетливый антихолинергический эффект, он не отличается от последнего по степени влияния на память больных шизофренией. Отчасти это можно объяснить тем, что основной метаболит клозапина десметилклозапин, проявляет антагонизм по отношению к мускариновым рецепторам М1.

Если ранжировать современные антипсихотики по степени их антихолинергического эффекта, то клозапин и оланзапин окажутся на первых позициях, а арипипразол, рисперидон и зипрасидон — на последних, промежуточное положение, вероятно, займет кветиапин. Вследствие вышесказанного можно полагать, что клозапин и оланзапин будут оказывать более негативное влияние на когнитивную сферу больных шизофренией, чем арипипразол и зипрасидон.

В настоящее время предпринимаются различные фармацевтические компании предпринимают попытки синтезировать препараты, позитивно влияющие на когнитивную сферу больных шизофренией. Несмотря на обнадеживающие результаты, большая часть подобных медикаментов официально неразрешена. Так, в частности, в плане улучшения когнитивных способностей представляет интерес новый препарат толкапон, влияющий на активность катехол-о — метилтрансферазы. Буспирон и тандоспирон, считающиеся частичными агонистами 5HT1A рецепторов, применяемые в комбинации с антипсихотиками, улучшают состояние когнитивной сферы больных шизофренией. Такие агонисты глутамата, как глицин и  D-серин, так же как и частичный агонист D-циклосерин, проявляют позитивный эффект в отношении когнитивных функций, но в сочетании с клозапином его не демонстрируют. Переносчик и одновременно ингибитор глицина-саркозин также улучшает когнитивные функции, но в сочетании с клозапином этот эффект заметно слабеет. Ксаномелин, являющийся агонистом М1- и М2- рецепторов, эффективен при болезни Альцгеймера, но при шизофрении способность этого препарата улучшать состояние когнитивной сферы больных подвергается сомнению.

Способ введения препарата

Во время первого психотического эпизода, в начале лечения больного шизофренией для быстрого достижения эффекта лучше вводить психотропные препараты внутримышечно.

Это положение, однако, признается не всеми психиатрами. Последние полагают, что подавляющее большинство больных в острых состояниях соглашаются принимать лекарства внутрь и лишь незначительное количество больных (1-5%) находится в столь остром состоянии, что требуется физическое стеснение, изоляция и парентеральное введение антипсихотиков. Отметим, что многие пациенты воспринимают внутримышечные инъекции как оскорбительные и насильственные действия, 93% больных предпочитают принимать медикаменты в виде таблеток или капсул.

При внутримышечном введении концентрация препарата в плазме крови обычно достигает своего пика через 30-60 мин. При пероральном приеме препарата пик концентрации приходится на промежуток времени значительно более поздний и составляет — 2-3 часа. Таким образом, седативный (неспецифический) эффект препарата развивается сравнительно быстро.

Прием пероральных форм препаратов возможен при наличии хорошего комплайенса с пациентом. Оральная форма приема медикамента в случае продолжительного лечения представляется предпочтительной в связи с меньшей болезненностью, а также вследствие возможности самостоятельного, автономного выбора варианта терапии.

Внутримышечные введение также показаны при резистентных состояниях, при отсутствии сотрудничества с больным и при подозрении на наличие негативного отношения пациента к фармакологической терапии.

При наличии агрессии со стороны больного и склонности его к насилию парентеральное введение психотропных средств, одни психиатры считают более предпочтительным по сравнению с оральным приемом медикаментовдругие, напротив, рекомендуют оральный прием антипсихотиков.

Купирование агрессии начинают с введения минимальной дозы психотропного препарата. В дальнейшем в зависимости от реакции на введение препарата возможно постепенное повышение дозировки лекарственного средства. Психиатр и обслуживающий персонал должны быть информированы о потенциальном риске вводимых препаратов, особенно бензодиазепинов и антипсихотиков и в идеале владеть техникой реанимации. Под рукой у врача должны быть препараты, обладающие способностью быстро улучшить состояние больного в случае развития осложнений после введения психотропных средств.

Следует учитывать опасность неожиданной потери сознания, например, в случае ортостатического коллапса. Кроме того, необходимо иметь представление о механизме действия тех препаратов, которые пациент использовал до начала проявлений агрессии. После введения препарата возможно развитие заторможенности, чрезмерной сонливости, которые могут резко затруднить контакт с пациентом и в дальнейшем негативно сказаться на формировании комплайенса с ним.

В случае необходимости срочной седации пациента терапию рекомендуется начинать не с введения слабого антипсихотика, а с назначения бензодиазепинов, кратковременного действия. Бензодиазепины длительного действия (диазепам), как и относительно слабые антипсихотики нежелательно использовать в связи с большим количеством побочных эффектов, связанных с их введением. Для тех больных шизофренией, в диагнозе которых есть полная уверенность, желательно использовать комбинацию сильных атипичных антипсихотиков и бензодиазепинов кратковременного действия, например, оланзапина и феназепама. Изоляция и фиксация пациента должны при этом применяться лишь в исключительных случаях, обязательно быть документированы и обеспечены постоянным надзором с мониторингом состояния пациента. В любом случае перед началом фиксации необходимо предпринять попытку установления контакта с больным шизофренией и выслушать его мнение в отношении изоляции.

Терапия депо-препаратами

Терапия шизофрении депо-препаратами имеет свои преимущества и свои недостатки и должна применяться строго индивидуально.

Сторонники лечения депонированными антипсихотиками считают важным преимуществом этой терапии уменьшение выраженности суточных колебаний плазменной концентрации препарата. Данное обстоятельство повышает эффективность и обеспечивает безопасность терапии, одновременно решая проблему мониторинга соблюдения ее режима (Kane J. с соавт., 2002).

Эта терапия более удобна для родственников пациента, позволяет стабилизировать концентрацию медикамента в его крови, но с другой стороны, при возникновении побочных эффектов, необходимости смены препарата вызывает вполне понятные опасения.

Преимущества терапии депо-антипсихотиками

  • Уменьшение выраженности суточных колебаний препарата в плазме крови
  • Обеспечение соблюдения режима терапии
  • Удобная для пациента и его родственников форма терапии
  • Возможность терапии при негативном отношении пациента к лечению
  • Возможность терапии при частых рецидивах шизофрении
  • Возможность эффективной терапии при наличии у пациента заболеваний органов пищеварения

Недостатки терапии депо-антипсихотиками

  • Значительная по сравнению с оральным приемом антипсихотиков выраженность побочных эффектов терапии
  • Трудности коррекции побочных эффектов терапии
  • Сложность начала терапии, подбора доз и кратности введения препарата из-за индивидуальных особенностей всасывания перпарата и его метаболизма
  • Сложность смены препарата

Традиционные депо-нейролептики даже в настоящее время достаточно часто применяются при лечении больных шизофренией. Так, по данным психиатров Австралии и Новой Зеландии, они используются почти у 35% лиц, страдающих этим психическим расстройством. Широкое использование депо-нейролептиков за рубежом особенно часто встречается при принудительном лечении в местах лишения свободы, поскольку здесь затруднен контроль над приемом психотропных средств и повышен риск частичного или полного несоблюдения режима терапии.

Депо-нейролептики вызывают экстрапирамидные расстройства, которые сложно устранить из-за невозможности скорректировать дозу уже введенного пролонга. Нередко в месте введения депонированного препарата, особенно если речь идет о традиционных нейролептиках, возникают болезненные инфильтраты. Отметим, что водорастворимые инъекции менее болезненны, чем маслянные.

Пронгированные формы антипсихотиков рекомендуется использовать в том случае, если у пациента подозревается несоблюдение режима терапии, т.е. имеет место скрытый нонкомплайенс или отчетливо прослеживается открытый нонкомлайенс.

По данным Д.С. Данилова (2007), терапия шизофрении депо-препаратами эффективна лишь для тех больных, у которых отмечается небольшая выраженность продуктивной симптоматики и нарушений мышления, при наличии критики и сознания болезни, небольшой длительности заболевания или при длительном течении болезни с формированием дефекта по типу эмоционально-волевого дефекта.

По мнению австралийских психиатров, назначение пролонгированных форм антипсихотиков можно рекомендовать для тех больных шизофренией, у которых наблюдается более двух обострений в течение 18 месяцев (Lambert T., 2007).

По мнению некоторых авторов, эффективность депо-нейролептиков выше, чем пероральных препаратов в первые месяцы лечения, н в дальнейшем она снижается при одновременном нарастании нонкмпайенса и числа рецидивов.

Депо-препараты чаще всего назначаются юношам, негативно относящимся к лечению психотропными средствами, когда есть сомнения в регулярности приема медикамента. Кроме того, эти медикаменты могут быть рекомендованы для тех больных шизофренией, которые имеют выраженные расстройства системы пищеварения, поскольку депо-препараты минуют все фармакокинетические преграды всасывания и не участвуют в первичном метаболизме печени.

Выбор депо-препарата следует делать совместно с пациентом, при этом необходимо учитывать индивидуальный профиль переносимости пролонга и интервал между его инъекциями. Желательно достичь соглашениямежду врачом и пациентом в отношении применения депо-препаратов.

При переводе пациента на терапию депо-препаратами требуется предварительно оттитровать его дозу с помощью подбора адекватной дозы обычно на протяжении 2-4 недель на фоне перорального способа приема антипсихотика.

Фармакокинетические характеристики современных депо-препаратов представлены в таблице 17.

Таблица 17. Фармакокинетические характеристики современных депо-препаратов (адаптировано из DTaylor, 1999)

Депо-антипсихотик

Время, необходимое для достижения терапевтического пика в плазме крови (дни)

Время, необходимое для достижения устойчивой концентрации в плазме крови (недели)

Рекомендуемая периодичность введения
(недели)

Эквивалентная доза (мг)

Флуфеназин
деканоат

(модитен-депо)

1-2

8

2

25

Галоперидол
деканоат

3-9

1

2

100

Зуклопентиксол деканоат

(клопиксол-депо)

4-7

8

2

200

Флупентиксол деканоат

(флюанксол-депо)

7-10

8

2

40

Рисперидон (рисполепт-конста)

28

6

2

25

В литературе отсутствуют данные о сравнительной эффективности депо-антипсихотиков первого и второго поколения.

В нашей стране, как и в некоторых других странах, достаточно часто используется такой препарат, как зуклопентиксол (клопиксол-акуфаз), обычно назначаемый в случаях выраженного психомоторного возбуждения, агрессивного поведения, маниакального синдрома и негативного отношения к медикаментозной терапии вообще. В то же время желательно даже при психомоторном возбуждении и агрессивном поведении пациента получить согласие на введение данного препарата.

Терапевтический седативный эффект при введении зуклопентиксола (инициальная доза обычно соответствует 100 мг) проявляется сравнительно быстро, через 15-90 минут после инъекции, достигая своего пика через 8 часов, и продолжается на протяжении 24-48 часов. При необходимости через 48-72 часа, в крайнем случае не раннее чем через 24 часа, препарат можно вводить повторно (3-4 раза), однако седативный эффект первой инъекции, как правило, более выраженный.

У больных пожилого возраста, лиц, склонных к появлению неврологических побочных эффектов и женщин стартовая доза зуклопентиксола не должна превышать 50 мг

На фоне введения зуклопентиксола нежелательно назначение других антипсихотиков, особенно тех, которые вводятся парентерально. Также необходим контроль за экстрапирамидной симптоматикой и купирование проявлений дистонии с помощью бензодиазепинов. Отметим, что при введении зуклопентиксола возможно появление ортостатической гипотонии.

Зуклопентиксол обладает высоким тропизмом к D2-рецепторам, блокируя почти 80% этого класса рецепторов. Кроме того, зуклопентиксол блокирует 50% 5НТ2 серотониновых рецепторов, что сближает данный препарат с атипичными антипсихотиками. Сравнительно слабое антагонистическое действие на Н1-гистаминовые рецепторы, при отсутствии аффинитета к мускариновым холинергическим рецепторам, обусловливает достаточно выраженный первоначальный седативный эффект зуклопентиксола (Мосолов С.Н. с соавт., 2008).

Клопексол — акуфаз можно назначать совместно с первой дозой флупентиксола — деканоата или зуклопентиксола — деканоата.

Вернуться к Содержанию