Весьма актуальная, крайне сложная и остающаяся малоизученной категория расстройств, встречающаяся, по-видимому, повсеместно, во все времена и едва ли не во всех возрастных группах населения. Термин «расстройства личности» является слишком общим, поскольку может быть распространен на аномалии личности разного типа, включая и связанные с заболеваниями. Термин «психопатия» более однозначен, так как определяет только такие нарушения личности, которые не связаны каузально с психиатрическими и иными заболеваниями.
На его основе созданы и прочно вошли в лексикон другие термины, такие как «психопатическая реакция», «психопатическое развитие», «психопатоподобное состояние» и др. Замена последних некими производными от термина «расстройство личности» едва ли возможна. Добавим, что объявленная дискредитация термина «психопатия» оценочной коннотацией характеризует скорее щепетильность, нежели стремление к терминологической чистоте. Термины «шизофрения», «слабоумие» или «сифилис головного мозга» отнюдь не ласкают слух, но никто и не думает от них отказываться. Подмена слов создает лишь видимость прогресса знания о психопатии, которого на самом деле нет вот уже многие годы.
 |
Психопатия близкого человека мешает жить полной жизнью? Обращайтесь в нашу психиатрическую клинику. Мы поможем! |
Психопатия (уродство характера, дисгармония характера) представляет собой стойкое отклонение в развитии характера. Формирующиеся при этом модели поведения чрезвычайно ригидны и имеют следствием значительные нарушения адаптации в различных сферах жизнедеятельности индивида. Психопатическим, по К.Шнайдеру, является характер, от которого страдает сам пациент либо окружающие его люди. Автор не уточняет, какое страдание он имеет в виду, как бы забывая, что без страданий не развиваются ни индивид, ни общество. Подобные определения не проясняют существа дела, напротив, они только дезориентируют. Исключительно важную роль имеют
Критерии психопатии с наибольшей определенностью были сформулированы в тот период, когда развитие психопатии жестко связывали с дегенерацией, влиянием наследственных и конституциональных факторов. По П.Б.Ганнушкину, это постоянство, врожденность аномальных черт характера и тотальность расстройства.
Постоянства — устойчивость психопатического склада характера с рождения индивида и на протяжении всей его жизни. Психопат всегда психопат. Первый критерий звучит как пожизненный приговор. Он означает, что психопат по определению не способен формировать адаптивные модели поведения. Между тем общепризнанно, что диагностика психопатии в детско-подростковом возрасте является преждевременной: не все «трудные дети» впоследствии становятся психопатами. В работах Т.П.Симсон (1958) и Г.Е.Сухаревой (1959) показано, что ситуационно обусловленные патологические развития личности при благоприятных условиях могут сглаживаться или исчезать и что такие несоциализированные дети собственно психопатами не становятся. В то же время перманентные психотравмирующие условия могут способствовать развитию и фиксации у детей психопатических черт.
Патохарактерологическое развитие личности (Гурьева, Гиндикин, 1980), а также психогенное патологическое развитие личности (Ковалев, 1980) при неблагоприятных условиях (повседневное, хроническое психотравмирование) могут завершиться формированием психопатии, но этого может и не произойти при изменении условий жизни детей и подростков на нормальные. Не исчерпан потенциал личностного роста и у психопатов зрелого возраста. У значительной их части в возрасте 25–50 лет психопатические паттерны реагирования могут нивелироваться либо полностью исчезать. Остались ли они при этом психопатами и были ли ими вообще — вопрос, не лишенный интриги.
Врожденность — обусловленность развития психопатии преимущественно либо исключительно наследственными и конституциональными факторами. Психопат — изначально психопат. Груле (1940) ясно говорит, что психопатия не может быть приобретенной; то, что возникло в течение жизни, под влиянием внешних обстоятельств, не должно диагностироваться как психопатия. Между тем О.В.Кербиков (1971) счел необходимым наряду с врожденными выделить «краевые» или нажитые психопатии. Многие современные психологи высказывают убеждение, что, если ранние модели отношения родителей и детей нездоровы (особо подчеркивается при этом отсутствие привязанностей), это может повлечь в дальнейшем расстройство личности. Факт врожденности психопатии не отрицается и в МКБ-10. Говоря о том, что психопатические проявления «всегда возникают в детстве или подростковом возрасте», он, по существу, обходится стороной. Тезис о врожденности психопатии все еще остается непоколебимым, хотя не имеет твердых и надежных доказательств. Он как бы повторяет теорию врожденной преступности Ломброзо, снимая ответственность с уродующего личность нездорового общества.
Тотальность — дефицитарность всех сфер личности при психопатии. Психопат — во всем психопат. О.В.Кербиков подчеркивает, однако, преобладание эмоционально-волевых отклонений и относительную сохранность интеллекта при психопатии. В DSM-IV указывается, что психопатический паттерн должен проявляться, как минимум, в двух сферах личности из следующих: когниции, аффективность, межличностные взаимодействия и контроль импульсов. Сходная позиция отражена и в МКБ-10. Даже в лучших описаниях психопатических характеров особо не выделяются и детально не анализируются собственно личностные особенности пациентов, такие как потребности, цели, мотивы поведения, интересы, ценности и идеалы, состояние нравственности и правосознание и др. Иными словами, нет того главного, что давало бы право использовать термин «расстройства личности», а сам критерий тотальности остается декларативным.
В качестве уточнения добавим к упомянутым критериям нарушения адаптации к условиям нормальной жизни. Этот «устойчивый» психопатический паттерн «должен быть ригидным и первазивным (стойким, необратимым? — авт.) для широкого диапазона личных и социальных ситуаций». Иначе говоря, психопат — везде психопат. Между тем это не всегда так, особенно если учесть неправомерность использования термина «адаптация» к человеку. Нормальный человек не приспосабливается к действительности, он стремится к ее изменению, созданию новых форм существования, все более совершенных и гармоничных. Склонность приспосабливаться — качество невротической или психопатической личности. Приспосабливаясь, люди ничего не создают либо что-то разрушают в своей среде обитания. В дегуманизированном обществе психопаты приспосабливаются намного успешнее, нежели нормальные люди.
Приведенные критерии психопатии в силу их неопределенности весьма затрудняют диагностику психопатии. Значительная, если не преобладающая часть случаев психопатии выявляется по материалам судебно-психиатрической экспертизы. По своей инициативе психопаты редко обращаются за помощью, большинство из них не идентифицирует себя с психиатрическими пациентами и не считает аномальным свой характер. Поэтому сведения о распространенности и заболеваемости относительно психопатии в целом и отдельных ее клинических форм достаточно противоречивы.
По данным О.В.Кербикова, в советский период психопатия составляла 5% от общей массы психиатрических пациентов. Г.И.Каплан и др. (1994) указывают, что шизоидные расстройства личности могут поражать до 7,5% всего населения, антисоциальное расстройство личности встречается у 75% обитателей тюрем, пограничное расстройство личности наблюдается примерно у 1–2% населения. Распространенность других форм расстройств личности, указывают авторы, неизвестна. Масштабное эпидемиологическое исследование (1984) позволило установить, что антисоциальное расстройство личности встречается у 2–3% жителей США и Канады (неизвестно, учитывались ли при этом заключенные в тюрьмах).
Как полагают Р.Карсон и др. (2004), приблизительно 10–13% людей в популяции «в какой-то момент» жизни удовлетворяют критериям расстройства личности. Р.Шейдер (1998) приводит данные, согласно которым распространенность психопатии у населения составляет 5–10%. Общая частота психопатии у населения, по данным «Клинической психиатрии» (1998), составляет 6–9%. В то же время подсчет частоты отдельных форм психопатии дает иной показатель: 17–22%, причем в это число не входят некоторые «частые» виды психопатий в силу отсутствия соответствующих показателей.
В своей книге «Миф о психопатической личности» Б.Карпмен (1948) с явным раздражением пишет, что большинство работ по проблеме психопатии «дают удивительно мало». В большинстве случаев, полагает автор, это «избитые перетолки и повторения одного и того же материала», «загружающего и без того переполненную мусорную корзину». Автор, между прочим, указывает, что при наличии указаний на психогенезис отклонений личности речь может идти о неврозе, но никак не о психопатии. По аналогии с «чувством шизофрении» автор выдвигает представление о том, что психопат у врача всегда вызывает только негативную реакцию полным отсутствием высших эмоций.
Что касается этиологии психопатии, то в настоящее время все более отчетливо звучит теория полиэтиологичности психопатии, признание роли в ее развитии не только наследственно-конституциональных и органических детерминант, но и социокультуральных факторов. Среди последних выдающееся значение имеет жестокое обращение с детьми, явно принимающее характер эпидемии. В этом смысле можно утверждать, что психопатия есть в первую очередь социальная болезнь, нежели патология в узко медицинском плане.
Типология психопатии. Начало типологии аномальной личности положил, по-видимому, китайский философ Хань-Фэй (288–233 гг. до н. э.). Он описал пять «опасных» типов людей. Это «ученые, которые хвалят прежних правителей»; «болтуны, которым важны их личные дела»; «прославляющие свое имя и выставляющие себя напоказ»; «взяточники» и, наконец, «спекулянты и изготовители грубых подделок». В основу типологии автор принял ту основную жизненную роль, которые играли «опасные» люди.
Первая научная классификация Е.Крепелина (1904), построенная по модели ХаньФэя, включила следующие типы психопатии: врожденные преступники, неустойчивые, патологические лгуны и плуты, а также псевдокверулянты. С.А.Суханов (1905) различал четыре типа психопатов: психастеники (тревожно-мнительные), резонирующий (паранойяльный), истерический и эпилептический виды расстройства личности, полагая при этом, что они занимают место, промежуточное между нормальными характерами и соответствующими психическими заболеваниями.
Е.Блейлер (1920), используя разноплановые критерии, описывает такие виды психопатии: легко возбудимые, неустойчивые (легко поддающиеся всякого рода соблазнам), импульсивные люди (расточители, странствующие и запойные, а также азартные игроки и коллекционеры), оригиналы или чудаки, лгуны и плуты, враги общества, спорщики. В клинико-психологической классификации К.Шнейдера (1940) значится 10 типов психопатии: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, ищущие повышенной оценки, эмоционально лабильные, эксплозивные, бесчувственные, безвольные и астенические. Систематика К.Шнейдера во многом повторяет классификацию психопатии П.Б.Ганнушкина (1933). В последнюю включены циклоиды, эмотивно-лабильные, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истеричные, неустойчивые, антисоциальные и конституционально-глупые психопаты.
Система П.Б.Ганнушкина, однако, представлена преимущественно клиническими категориями. В МКБ-10 (1994) различают параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное и зависимое расстройства личности. Упоминаются, кроме того, «другие специфические расстройства личности» (эксцентрическое, безудержное, инфантильное, пассивно-агрессивное и психоневротическое расстройства личности), «неуточненное расстройство личности» (патологическая личность БДУ и невроз характера БДУ), смешанное расстройство личности и причиняющее беспокойство нарушение личности. Исключены аффективные психопатии, они оказались помещенными в рубрики «циклотимия» и «дистимия». «Шизотипическое расстройство личности» (соответствует малопрогредиентной шизофрении) отражено в рубрике «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Критерии психопатии в МКБ-10 достаточно размыты: наряду с клиническими они включают психодинамические и сугубо описательные.
В DSM-III-R рассматриваются расстройства личности параноидного и шизоидного типов, шизотипальное расстройство личности (шизотипическое, по МКБ-10), истерическое (гистрионическое) расстройство личности, нарциссическое расстройство личности, расстройство личности антисоциального характера, пограничное расстройство личности («амбулаторная шизофрения»), расстройство личности в виде избегания и в виде зависимости, расстройство личности обсессивно-компульсивного типа, пассивно-агрессивная личность, а также расстройства личности, нигде более не классифицируемые (ДНО), такие как садомазохистическая личность, личностные расстройства с самоповреждением и садистическое расстройство личности.
В.М.Блейхер (1995) приводит следующую сводку типов психопатии, принятых в ряде школ отечественной психиатрии: агрессивно-параноидная (паранойяльная), ананкастическая, астеническая, аффективная (циклоидная, гипертимическая, гипотимическая, т. е. дистимическая, пойкилотимическая или реактивно-лабильная), бесчувственная, мозаичная, неустойчивая, органическая, параноическая (с тенденцией к образованию сверхценных идей экспансивного и сенситивного характера), психастеническая, сексуальная, шизоидная и эпилептоидная.
Вопросы типологии психопатии, таким образом, окончательно не решены в силу неясности относительно границ, принципов систематики, критериев психопатии, а также признаков, характеризующих конкретные формы расстройства личности. Исследователи рано столкнулись и с такой проблемой, как невозможность подобрать для изучения «чистые», т. е. однородные группы психопатии, поскольку психопатическую личность очень часто, если не всегда определяют несколько патохарактерологических паттернов, причем в разных их сочетаниях.
Считается установленным также, что с течением времени может происходить смена одних психопатических паттернов другими. Тот или иной вид психопатии не есть, следовательно, некая монолитная патохарактерологическая структура, как это пытается представить, например, МКБ-10. Личность психопата раздроблена, расщеплена и фактически представляет собой ряд малосвязанных одна с другой патологических субличностей, каждая из которых функционирует в значительной степени автономно в силу незрелости высших интегративных инстанций.
О недоразвитии последних или о незрелости психопатической личности писал, как известно, уже Э.Крепелин. Самоидентификация пациентов, между тем, не страдает до такой степени, чтобы можно было констатировать стойкие и отчетливые нарушения самовосприятия. Таким образом, типология психопатий, понимаемых в качестве цельных и не меняющихся со временем патохарактерологических образований, — это проблема, которая в принципе не имеет решения. Диагноз психопатии может представлять, пожалуй, только актуальные на данный момент патохарактерологические паттерны и, возможно, некоторые психопатологические синдромы.
По поводу последнего обстоятельства Е.Блейлер со всей определенностью отмечает, что «многих психопатов с трудом можно отличить от настоящих душевных болезней в скрытом состоянии (скрытая шизофрения, эпилепсия, циклотимии)», как бы подчеркивая, что граница между психопатией и психическими заболеваниями остается открытой. Упомянутые классификации психопатии последних лет не внесли ясности в этот вопрос.