Синдром патологического фантазирования встречается у детей, подростков, реже — в зрелом возрасте у пациентов с признаками инфантилизма. Общими признаками расстройства являются (Ковалев, 1979):
- аутистическая оторванность от реальности, необычное содержание образов фантазии;
- не контролируемое внешними факторами течение потока фантазий. Процесс фантазирования осознается при этом как проявление собственной психической активности, тут нет ощущения непроизвольности, насильственности, овладения. Постороннее вмешательство и даже интенсивные стимулы извне не могут прервать появление фантазий и повлиять на их содержание;
- однообразие, стереотипность образов и сюжетов фантазий;
- эмоциональная охваченность содержанием фантазий, последние воспринимаются пациентами как нечто более важное и интересное, нежели то, что происходит в действительности;
- блокада активного внимания. Преобладает пассивное внимание, и оно приковано к образам фантазии;
- устойчивый, длительный характер фантазирования, в некоторых случаях оно продолжается в течение ряда месяцев и даже лет;
- дефицит активного воображения и вообще недостаточная продуктивность произвольной интеллектуальной деятельности;
- отсутствие сознания болезненности фантазирования, а также активных попыток пациентов ему противодействовать;
- сенсорная яркость образов фантазий, иногда приближающаяся к таковой у наглядных образов.
Разграничивают несколько вариантов расстройства.
1. В дошкольном возрасте преобладают необычные формы игровой деятельности, такие как игра в полном уединении, когда дети совершенно не принимают участия в игре ни сверстников, ни вообще кого-то из окружающих людей; использование в игровой деятельности преимущественно предметов другого предназначения, например посуды, книг, обуви, частей собственного тела и др.; игнорирование детских игрушек, которые имитируют мир реальных объектов и дают возможность воссоздавать соответствующие отношения людей и вещей; некоторые дети активно избавляются от детских игрушек, проявляют агрессию к ним или из множества игрушек предпочитают лишь немногие, чрезмерно к ним привязываясь и не расставаясь с ними даже на короткое время.
Содержание игр часто остается совершенно непонятным, дети не могут или даже не пытаются объяснить, во что они играют. Сюжеты таких игр не связаны с реальными ситуациями, с подражанием взрослым людям, дети тем самым как бы показывают, что они не идентифицируют себя с родителями, другими индивидами и что их привязанности неадекватны, так как формируются большей частью по отношению к объектам какой-то мнимой реальности. Дети могут играть молча и мало двигаясь либо говорят много и громко, бывают слишком экспрессивными.
 |
При проявлении патологического фантазирования звоните нам! Мы поможем избавиться от навязчивой привычки! |
К данному типу фантазирования относятся и заумные, странные, слишком отвлеченные для детского возраста вопросы типа «что такое время, откуда оно берется?», «где все кончается, а что есть дальше?», «когда еще умирают люди, которые умерли?», «у слепых бывает день и ночь?», «где живут дети, которые потом родятся?», «почему все машины едут вперед, а не назад?», «что будет, если солнце упадет на землю?» и др. Некоторые дети бывают очень назойливыми в своих расспросах, повторяя их множество раз. Девочка, например, постоянно просит бабушку рассказать про ее свадьбу или рассказать про «быль», а сын донимает отца вопросами о том, победит ли медведь льва, а слон — кита и др. Здоровые дети также задают много вопросов и часто их повторяют, но их вопросы касаются обычно конкретных впечатлений, а ответы на них достаточно быстро усваиваются.
2. В раннем школьном возрасте чаще встречаются визуализированные фантазии, также оторванные от реальности. Дети, например, представляют себе нашествия насекомых, сражения с чудовищами, путешествия в сказочных мирах, нападения разбойников, полеты на воздушном шаре, войны на морском дне, сцены собственной гибели или своего могущества и др. При этом дети на некоторое время как бы отключаются от действительности, ощущают себя активными участниками воображаемых событий вплоть до утраты собственной идентичности. Даже включаясь в реальность, они все еще остаются под впечатлением своих фантазий. В некоторых случаях фантазии имеют агрессивный и даже садистический характер, что, как считается, свойственно пациентам с шизофренией. В фантазиях обнаруживаются также такие аффективные нарушения, как подавленность, приподнятое настроение, страхи, тревога.
3. В подростковом и юношеском возрасте на первый план выходят вербальные и графические формы болезненного фантазирования. Например, это сочинение компрометирующих себя или близких людей вымышленных историй — оговоры и самооговоры. Некоторые пациенты пытаются изложить свои фантазии в письменном виде, другие воплощают их в рисунках. И тексты, и рисунки носят явный отпечаток патографии, в них отчетливо выражаются аффективные и бредоподобные переживания. Так, пациент всю поверхность стен своей комнаты покрыл рисунками мрачного содержания, в которых основной темой была смерть и картины разрушения.
Другой пациент в своих рассказах описывает воображаемые сцены пыток, казней, жестоких судилищ, он с удовольствием видит при этом себя в положении жертвы насилия. И.Карамазов в воображаемом рассказе о Великом Инквизиторе упивается идеей ничтожности людей и их любви к рабству, явно представляя себя на месте тщеславного инквизитора, который возомнил себя выше самого Бога. Нередко встречаются хвастливые пациенты, которые сильно преувеличивают свои способности и возможности, причем они не замечают свое бахвальство и где-то принимают выдумки о себе за правду. Часть пациентов тяготеет к таким фантазиям, как составление бесчисленных туристических маршрутов, схем транспортных линий движения наземного транспорта, самолетов или космических кораблей, придумывание кроссвордов или чайнвордов, изобретение планов городов будущего, необычных архитектурных проектов и др.
4. Короткие эпизоды и длительные состояния патологического фантазирования встречаются и в более позднем возрасте. Приведем несколько иллюстраций. Пациент, 20 лет, рассказывает: «Я часто воображаю себя в самых разных ролях. Например, представляю себя солдатом, который оказывается в различных ситуациях на войне и в мирной жизни. Какое-то время я как бы живу его жизнью. Она мне нравится, мне это интересно, я испытываю яркие чувства, которых в обычном состоянии у меня не бывает. Потом я придумываю себе другую роль, нахожусь в ней несколько недель и даже месяцев и так происходит постоянно на протяжении нескольких лет. Несколько раз было так, что я входил в роль члена какой-нибудь молодежной группы и жил по ее правилам.
Последний раз я был в группе наркоманов. Меня очень увлекла эта роль, я был буквально поглощен ею... Я изменил свою внешность, походку, голос, манеры, речь. Отличить меня от настоящего наркомана было, я думаю, невозможно. Во всяком случае, наркоманы всюду принимали меня за своего, где бы я ни появлялся. Наркотиков, разумеется, я не принимал, мне было это совершенно чуждо. Наркоманов я легко обманывал, я только делал вид, что курю или нюхаю и симулировал опьянение. Имитировал при них и ломку.
Мне особенно нравилось, что в роли другого человека как бы забываешься, на время уходишь из реальности, чувствуешь себя кем-то другим, а это новые и острые ощущения, эмоции, необычные переживания. Возвращаться в себя долго не хочется, в качестве самого себя, мне кажется, будто и не живешь, не ощущаешь своего Я». Больная, 23 года, сообщает, что только в роли какого-то человека к ней возвращаются яркие чувства и ощущения. Так, во время половой близости она представляет себя в роли «монахини, которую насилует бандит», иначе оргазма она не испытывает. Пациент, 30 лет, сообщает, что во время сексуального акта на месте жены он представляет маленькую девочку, благодаря этому он впадает «в настоящий экстаз».
Иногда встречаются суицидальные фантазии в сопровождении своеобразного ощущения «очарования смертью». Так, пациент воображает различные способы самоубийства и особенно такие, которые более других походили бы на смерть от естественных причин, чтобы близкие люди даже не могли заподозрить факт суицида. Он говорит, что сама мысль о возможной смерти была ему приятна, желания же совершить самоубийство у него ни разу не возникало. Еще один пациент, 21 год, с головой погрузился в изобретение технических орудий истязания людей, методов их обезглавливания и обезображивания. Он проводил необходимые расчеты, тщательно готовил чертежи, рисовал на них человеческие тела и части тел в надежде, что со временем от теоретических проектов перейдет к практическому их воплощению. Пациент не считал свое увлечение болезненным. По его мнению, орудия пыток всегда были и будут нужны обществу, хотя об этом по понятным причинам не принято много говорить. Сам он полагает, что его наклонности могут быть востребованы, тем более что немногие люди обладают такими, как у него, способностями.
Параллельно с упомянутым увлечением у него было и другое. Он с удовольствием воображал сцены сексуального насилия с разнообразными извращениями, при этом представляя себя в роли «сексуального маньяка». Нередко в это время он отчетливо чувствовал физическое удовольствие. Приведенные иллюстрации помимо прочего ясно показывают роль болезненных потребностей в формировании состояний патологического фантазирования. Кроме того, они указывают на определенное значение нарушений самоосознавания, поскольку отражают нарастающую тенденцию к сближению патологического фантазирования с феноменами перевоплощения и бредоподобным фантазированием, а затем и к перерастанию его в психотические явления. Мы считали бы поэтому вполне логичным и целесообразным включить также в состав синдрома патологического фантазирования оба последних нарушения.
5. Феномены перевоплощения характеризуются временным или неполным отождествлением образов фантазии с реальностью. К.Ясперс называет их грезами наяву. Он пишет: «Сидя в тюрьме, человек воображает себя сказочным богачом; он строит замки и основывает целые города. Его фантазии доходят до того, что он перестает четко различать истинную и ложную реальность. На огромных листах бумаги он чертит обширные планы и испытывает живейшие переживания в связи со своим поведением в новой ситуации, со своими действиями, направленными на то, чтобы осчастливить людей».
Симптомы перевоплощения встречаются у пациентов разного возраста. У детей дошкольного возраста, как известно, это расстройство проявляется игровым перевоплощением. Обычно речь идет об аутичных детях, которые во время игры столь глубоко вживаются в придуманную ими роль, что на некоторое время вполне отождествляют себя с персонажем своей фантазии. Этим персонажем может быть человек, сказочное существо, животное, неодушевленный объект. Отождествление длится недолго, не более нескольких суток, но оно может неоднократно повторяться. Сходное нарушение в виде ролевого перевоплощения встречается и у взрослых пациентов. При этом на некоторое время пациенты как бы меняют свою идентичность, а мнимое представление реальности принимают за действительность, так что можно констатировать факт галлюцинаций воображения. Часто расстройство обозначается термином «истерическое сумеречное расстройство сознания», но встречается оно не только у истеричных пациентов.
Вот несколько иллюстраций ролевого перевоплощения. Мечтая, пациент время от времени воображает себя именитым поэтом, который читает поклонникам свои сочинения. Ему представляется, что он находится на сцене в аудитории. Эта мнимая ситуация в его сознании на время вытесняет реальную. Он совершенно «забывается», ему кажется, что он и на самом деле поэт и что-то декламирует. Ему грезится, что перед ним находятся люди, они восторженно кричат и то и дело ему аплодируют. Такие состояния продолжаются до 20–30 минут, входит он в них без особого труда, стоит ему об этом только подумать. Точно так же легко и быстро он выходит из них, особенно если в реальности что-то привлекает его внимание.
Другой пациент рассказывает: «Бывает, что иногда я отключаюсь от действительности, и тогда мне представляется, что я стою на эстраде и играю на скрипке. Передо мною находится много народу, я слышу звуки музыки, шум, мне хлопают, вызывают на бис. Длится все это недолго, не более получаса. Когда я возвращаюсь в реальность, я помню, что было, хотя и не все, и у меня возникает ощущение, что происходило все это как на самом деле. Такие переходы возникают как бы сами собой, а не то, что я специально придумываю себе что-то, я переношусь в ту ситуацию как-то невольно. Мне кажется странным только то, что я от музыки далек, на скрипке не играю и никогда даже не мечтал об этом».
Некоторые пациенты сообщают о том, что они бывают способны переноситься в ирреальность по своему желанию, не забывая при этом о существовании действительности. Так, больная рассказывает: «У меня была депрессия, меня охватывали приступы обиды, злости. Мне казалось, что я дряхлею и превращаюсь в старуху. Когда становилось особенно плохо, я уходила в другой мир. Там у меня был новый дом из точеных бревен и с резным крыльцом. Был сад с красивыми постриженными деревьями и изумрудной травой. В саду — фонтан, оранжерея с чудными цветами. У меня там были и дети, две дочери 5 и 7 лет. Я представляла себе, будто я живу там, чем-то занимаюсь. Окружавшие меня люди относились ко мне с добром и пониманием. Только там я бываю вполне счастлива.
Иногда я вижу себя там как со стороны. Я не забываю в это время, что у меня есть и другая, настоящая жизнь, есть муж, сын, квартира. Но мне не хочется о них думать, в реальной жизни у меня все очень плохо и безнадежно, я страдаю и очень несчастлива. Рано или поздно, погрузившись в мечты, я начинаю ощущать, что мне пора возвращаться в реальность. Чаще всего я возвращаюсь сама, меня принуждает к этому беспокойство, что дома может случиться чтото неладное. Но бывает, что я могу очнуться, если меня кто-то вдруг окликнет или произойдет что-то нехорошее. Когда я прихожу в себя, то нахожу себя то сидящей у стола или на постели, а то, бывает, я стою где-нибудь и будто бы о чем задумалась».
В некоторых случаях состояния перевоплощения, напротив, возникают и завершаются спонтанно и сопровождаются амнезией как образов фантазии, так и реальных впечатлений, то есть ничем уже не отличаются от глубокой степени сумеречного помрачения сознания. Пациенты не помнят, как они отключаются от реальности и каким образом возвращаются в действительность. Так, пациент сообщает: «Говорили, будто я лег на ковер в центре комнаты. Перед этим обложил ковер по краям тарелками с ножами и вилками. Вроде бы все это походило на приготовление к приему гостей. А я, видимо, изображал собою какое-то блюдо. Сам я ничего этого не помню. Когда мне рассказали, я подумал, что это было не со мной, а с моим двойником».
6. Бредоподобное фантазирование (Siefert, 1907; Birnbaum, 1908), как и феномены перевоплощения, является как бы предельной, смыкающейся с психотическим нарушением формой патологического фантазирования. В литературе встречаются и такие названия расстройства, как бред воображения (E.Dupre и Logre, 1914) и фантастическая псевдология (Delbruck, 1891). Мы полагаем, что речь идет в сущности об одном и том же нарушении и попытаемся это показать.
Так, К.Ясперс к проявлениям pseudologia phantastica относит «фантазии, которые могут начинаться со случайной мысли или идеи, а затем разворачиваться в условиях осознанного отождествления фантастического мира с действительностью. Человек делает богатые покупки, которые он не в состоянии оплатить, — возможно, для воображаемой любовницы; он входит в роль школьного инспектора и во время посещения школы ведет себя настолько естественно, что никто никого не замечает, пока не возникает какое-либо слишком очевидное противоречие, кладущее конец его фантазии».
В главе о нарушениях самосознания К.Ясперс данное расстройство обозначает термином «лабильность сознания». Пациентов с фантастической псевдологией Е.Блейлер называет лгунами и плутами. «Они так сживаются со своим воображаемым положением и ролями, — указывает он, — что забывают, что это не соответствует действительности, и ставят свои поступки в зависимость от своих фантазий. Если они не обладают сильным нравственным чувством, они, конечно, становятся жуликами или мошенниками высшего полета. Эти случаи часто путают с истерией, однако в этом нет никакой необходимости». Е.Блейлер приводит примеры, в которых расстройство выявлялось у пациентов с прогрессивным параличом. А.А.Меграбян сообщает, что «при истерии описывается синдром фантастической псевдологии. Пробел памяти при этом синдроме касается главным образом собственной биографии больного. Пробелы памяти заполняются фантастическими событиями. Больные вживаются в свой рассказ, верят ему».
Бредоподобные фантазии В.М.Блейхер и И.В.Крук (1995) рассматривают в качестве одной из форм истерических реакций, близких к мифомании. «Вымыслы больных настолько нелепы и неправдоподобны, что приобретают сходство с бредовыми утверждениями. Развивается на фоне истерически суженного сознания. Нестойкие идеи величия, богатства, значимости, носящие фантастически-гиперболический характер. Содержание бредоподобных фантазий меняется в зависимости от ситуации». Фантастическую псевдологию сам А.Дельбрюк представляет как патологическую лживость, не связанную с внешними обстоятельствами и встречающуюся при различных заболеваниях, таких как эпилепсия, циркулярный психоз, прогрессивный паралич.
Бред воображения Дюпре-Логра (имажитивный бред, фабуляторный бред, бред представления) является, как указывается, результатом вымысла и вытекает из склонности личности к фантазированию. Его развитию способствуют слабость интеллекта и гипоманиакальное состояние. Бред возникает остро. При этом отсутствуют глубокие нарушения памяти, галлюцинации, психосенсорные расстройства, типичны ясность восприятия и полная ориентировка в окружающем. Как можно видеть, в литературе встречаются некоторые разногласия в описаниях и оценках упомянутых нарушений. Тем не менее общим является главное, а именно болезненное обострение воображения и тенденция отождествлять образы фантазии и реальность. Заметим также, что у большинства авторов упомянутые термины являются как бы исключающими одно другое. Так, авторы, использующие термин «фантастическая псевдология», не употребляют терминов «бред воображения» и «бредоподобное фантазирование», видимо, считая их синонимичными и др.
Приведем две иллюстрации нарушения. В одной из них пациент 32 лет появился в Иркутске у профессора Х.Г.Ходоса с устными рекомендациями известных московских неврологов и представился «сыном генерала Родичкина». В городе пациент, по его словам, оказался проездом, случайно. Он не смог ехать дальше, так как был ограблен, лишился денег, документов и нуждался в помощи. Пациент сообщил профессору, что в прошлом учился в разведшколе, был резидентом в Германии, выполнял важные государственные задания, был предан и разоблачен, попал в плен, бежал, скитался, затем подвергался проверкам спецслужбами нашей страны, пока, наконец, не оказался на свободе и вне подозрений. Теперь он путешествует, в будущем планирует работать в торговом представительстве за рубежом, в Японии.
Х.Г.Ходос, расспросив пациента об упомянутых последним коллегах, вскоре понял, с кем имеет дело, и на следующую встречу с пациентом пригласил психиатра (автора). Несколько дней спустя пациент оказался в загородной психиатрической больнице, где с энтузиазмом принял участие в реабилитации больных, выполнял разные поручения по хозяйству, снабжению больницы продуктами, товарами. На многих работников произвел обворожительное впечатление и совершенно расположил к себе. Время от времени пациент по делам отлучался в город. Перед тем звонил то в администрацию области, то в органы госбезопасности, после чего за ним присылали машину со спецномерами. Пациент отличался неизменно приподнятым настроением, чрезмерной активностью, многоречивостью. Рассказывал о себе и другие невероятные истории, причем мастерски и так убежденно, что сразу трудно было понять, где он говорит правду, а где фантазирует. Очень похоже было на то, что он и сам верил своим выдумкам. Однажды в больницу он не вернулся, в дальнейшем след его окончательно затерялся.
В другом наблюдении пациент 17 лет оказался на консилиуме для решения диагностического вопроса. Пациент рассказал, что две недели назад прямо на улице его похитили люди в масках и увезли в лес. Люди разговаривали на иностранном языке, но хорошо владели и русским. Пациента «испытывали на выносливость, не давали есть, пить и спать, подвешивали вверх ногами, били, вводили наркотики». Все это делалось якобы для того, чтобы проверить его на годность к секретной работе. Так прошло несколько суток (где в это время был пациент, выяснить не удалось). Он понял, что попал в руки шпионов и должен быть завербован в иностранную разведку. Ему удалось, однако, обмануть похитителей и сбежать от них.
Когда от деда, к которому он уехал несколько дней назад, пациент вернулся домой, родители заметили, что он несколько возбужден, испытывает страхи, не выходит на улицу, придумывает странные истории, отчего они и обратились к психиатру. На консилиуме пациент очень подробно и с новыми добавлениями рассказал о разных деталях происшедшего. Он был уверен в том, что все было именно так, как он сообщил, не смущаясь противоречиями, которые он тут же пытался сгладить другими вымыслами. С диагнозом «синдром бредоподобного фантазирования» направлен на лечение. Через месяц был выписан в хорошем состоянии и с полной критикой к расстройству.
Известные истории о самозванцах связаны, скорее всего, не с рядовыми жуликами, а именно с фантастической псевдологией, свойственной пациентам с пограничной психической патологией. Дело в подобных случаях явно доходит до развития бреда апперсонализации. Такими же псевдологами, но вовсе не парафрениками, являются, видимо, время от времени всплывающие в толпе новые мессии, очередные воплощения Иисуса Христа, Будды и др., обычно окруженные толпами фанатичных поклонников. Чем нужнее последним вымысел таких пациентов, тем, естественно, больше шансов на то, что окружающие их люди этот обман примут за реальность. А это обстоятельство, в свою очередь, лишь способствует укреплению веры пациента в правдивость своих фантазий. Тут трудно сказать, король ли подбирает себе свиту или свита делает короля, особенно если эта свита сама жаждет, чтобы ее водили за нос.
Фантастическими псевдологами были, видимо, и люди типа В.Мессинга: последний, как известно, представил в своей автобиографии ряд вымышленных и невероятных историй своего гипнотического могущества. Психиатрические пациенты с более тяжелой патологией, если они обнаруживают признаки фантастической псевдологии, не столь убедительны, обычно они не имеют последователей даже среди своих товарищей по несчастью. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок описывают фантастическую псевдологию в рамках искусственно демонстрируемого расстройства с психологическими симптомами, и это лишний раз показывает, насколько условны классификационные рубрики.