Разорванность мышления

Разорванность мышления (deraliment — от лат. de — частица отрицания, от англ. ralli — сбор, слёт, от лат. mentalis — умственный; атаксия мышления — от греч. ataxia — беспорядок) — расстройство связности или логики мышления и одновременно с тем сохранение грамматического строя речи, способного обеспечить логическую последовательность мышления.

Расстройство впервые описал Ф.Рабле в своём романе «Гаргантюа и Пантагрюэль» (1564). Приведём соответствующий фрагмент текста, в котором автор романа явно пародирует речь Нострадамуса, своего товарища по университету. Истец на судебном процессе делает следующее заявление: «Итак, принимая в рассуждение, что в прагматической санкции не содержится на сей счёт никаких указаний и что Папа предоставил свободу пукать сколько угодно, то, если не исцарапать холста, как ни бедствовали бы люди на свете, лишь бы никто не подписывался под похабством, а уже радуга, только что отточенная в Милане для того, чтобы выводить жаворонков, со своей стороны изъявила желание, чтобы служанка вывихнула себе бёдра по требованию маленьких икроносных рыбок, которые именно с тех пор и были признаны необходимыми для понимания конструкции старых башмаков…» Ответчик, в свою очередь, не менее достойно парирует обвинение истца: «Ныне, однако же, род людской сбили с толку лестерские сукна: кто загулял, кто пять, четыре и два, и, если только суд не вынесет надлежащего решения, придётся ему и в этом году зубами щёлкать, так что он будет вынужден пуститься, а может быть, он уже и пустился во все тяжкие. Если какой-нибудь несчастный человек идёт в парильню натереть себе рожу коровьим калом или смазать на зиму свой сапожок, а полицейские и дозорные получают питательный отвар из клистирной трубки или же кишечные извержения из судна, подставляемого к их музыкальным инструментам, то значит ли это, что дозволяется обрезать края у серебряных монет и поджаривать деревянные…»

Вот несколько клинических иллюстраций. Пациент К.Ясперса сообщает: «В силу аналогичных и естественных причин я открываю тебе, что я сдал различные экзамены, основывающиеся на последних достижениях нашего времени и соотносимые со всеми естественными правами свободы. Помощь самому себе всегда самая дешёвая и лучшая. Мы знаем, что такое национальная гордость, и я знаю, о какой чести идёт речь, а что такое знание в узком смысле — это моя тайна. Будь внимателен к моему делу, связанному с нижеизложенным. Глаз и рука — за Родину. Таким образом, моё дело следует воспринимать округло. Этим я хочу сообщить тебе, что здесь я уже известен как первый прокурор». Наш пациент

в ответ на вопрос, знает ли он что-нибудь о том, что называют голосами, рассказывает: «Голоса — это взаимное понятие дорожки в воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всё слышат и понимают. Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требовалось доказать Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором эстонии на столе. Она была на потолке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических следов, нарисованных на предмете страны, являются выходом на работу воздуха с клапаном без понимания цилиндра». Другой пример. На вопрос о его самочувствии пациент сообщает: «Мои младшие штабные офицеры — это часовые Солнца, затем моя жена — Земля, затем я сам — тюрьма, конвой, смерть. Это я сам в скромности, это мне не нужно. Во-первых, я не заинтересован ни в какой жизни, я контролирую всё, все миры, бываю на разных планетах, но сам я оттуда ничего не беру, а только смотрю за порядком. Значит, я не виновен по отправке тех лиц под конвоем к Шах Аббасу Чингисхана в карьер Кинак. Солнце — это тоже разведчик, шпион, мой младший офицер, это генерал-часовой».

Отметим, что знаки препинания расставлены тут в значительной мере условно, в зависимости от пауз и интонаций речи пациентов, так как определить логические её акценты обычно бывает невозможно.

Из приведённых примеров видно, что вопросы к пациенту некоторое время могут фигурировать в его речи в качестве персеверации, возможно, что при этом сохраняется побуждение как-то на них ответить. В разорванной речи иногда встречаются фрагменты вербигерации. В содержание некоторых высказываний включены остатки бредовых идей, в особенности бреда величия. Это может указывать на то, что развитию разорванного мышления предшествует бред фантастического содержания, то есть бред аутистического мышления. Обычно выясняется, что пациенты способны понимать обращённую к ним речь, насколько об этом можно судить по просьбам что-либо сделать. Тем не менее они одинаково реагируют как на осмысленную речь, так и на бессмысленные вопросы. Нередко их практическое мышление сохраняется в удовлетворительном состоянии. Например, хронический пациент с полностью разорванным мышлением успешно выполняет обязанности загулявшего кладовщика больницы, аккуратно принимая на склад продукты и скрупулёзно выдавая их по отделениям, при этом исправно ведёт учётную документацию. Как правило, такие больные не обнаруживают никаких признаков сомнения в том, что окружающие вполне понимают их бессмысленную речь, как если бы в ней выражались разумные или очевидные для всех вещи. В целом следует сказать, что разорванность мышления касается не мышления вообще, но что при этом в первую очередь и в основном страдает образное и логическое мышление.

Разорванность мышления проявляется разных в вариантах.

Вышеописанный вариант разорванности мышления проявляется монологами бессмысленной речи — шизофазией (от греч. schizo — раскалывать, расщеплять, разделять, phasis — речь). Шизофазия первоначально описана Е.Крепелиным (1913) в качестве особой формы шизофрении, при которой разорванная речь сочетается с повышенной речевой активностью, внешне упорядоченным поведением, пониманием назначения предметов и относительной контактностью пациентов. Позднее некоторыми авторами шизофазия рассматривалась как этап течения параноидной шизофрении (Вроно, 1953). В некоторых случаях шизофазия проявляется разорванностью только или преимущественно письменной речи — шизография (Levi-Valensi и др., 1931). Длительность монологов шизофазии неопределённа, они могут продолжаться часами. Толчком к появлению таких монологов обычно служат обращение к пациенту с вопросом, звуки посторонней речи, появление в его поле зрения какого-то человека. Иногда пациенты разговаривают с животными и изображениями людей. Некоторые пациенты говорят также наедине с собой или, вероятно, с воображаемым собеседником. Реакцию собеседника на свою речь пациенты обычно не принимают во внимание. Сами они вопросов не задают, во всяком случае,по интонациям трудно определить форму их речи: вопросы это, ответы, просьбы или чтото иное, хотя эмоциональная тональность может изменяться. Неизвестно, нарушается ли при этом внутренняя речь и речь в сновидениях.

Степень разорванности мышления может колебаться. В тяжёлых случаях она проявляется логической бессвязностью слов, в более лёгких — фраз и более крупных фрагментов речи. Иногда фрагменты полной разорванности перемежаются с эпизодами более или менее осмысленной и структурированной речи. Так, больная на уточняющий вопрос о только что упомянутых ею карликах отвечает: «А, карлики. Почему карлики? Страшилки, кадрики, я себя убеждаю, что это кино. Дети любят фильмы ужасов, только они их прореживают. Облака порой страшные, свет не выключаю, а когда женщина прошла, я пила валерианку и Кватера. Сказали, что я бормотала во сне, видела снег и глаз. У меня самовнушение сильное, в детстве я заикалась, но бессонница проходит быстро, и я засыпаю. Снились сегодня крысы, неприятные, крысы приятные не бывают. Вздрагиваю во сне, но я бухгалтер, всё стараюсь смехом, принимаю соляной душ, а память с детства плохая, я всегда зубрила». На просьбы повторить или уточнить сказанное пациенты отвечают хотя и охотно, но столь же непонятно. Качество ответов не меняется в зависимости от того, начало это беседы, продолжение или её завершение после долгих и бесплодных попыток добиться хоть какого-то конкретного результата. Считается, что разорванность мышления встречается только у пациентов с хронической шизофренией. В остром психотическом состоянии с психомоторным возбуждением могут наблюдаться нарушения мышления с многоречивостью, подобные, но не идентичные разорванности.

Другой вариант разорванности мышления — это миморечь (мимоговорение, мимо-ответы, иррелевантные ответы). Пациенты обычно сохраняют способность к диалогу и к полилогу (разговору с несколькими людьми в одно и то же время). Они способны понимать смысл обращённых к ним вопросов, во всяком случае, после нескольких повторений вопроса пациенты могут всё же ответить на него по существу. Встречаются пациенты без признаков разорванного мышления, которые не могут адекватно ответить на вопрос после пяти и более его повторений. Основной признак миморечи — это ответы в иной, чем задан вопрос, логической плоскости. Ответы относительно коротки, чаще всего они содержат одну-две фразы. Сами по себе фразы могут формулироваться правильно, однако они могут быть и бессмысленными. Пациенты отвечают без промедления, первое, что им приходит в голову, не задумываются над ответами, не поправляют ошибок, не стараются, чтобы их поняли, не переспрашивают, верно ли они поняли вопрос, и не беспокоятся о том впечатлении, какое их ответы производят на собеседника. Вот примеры. На вопрос о том, какие кошмары она имеет в виду, больная отвечает: «Не всегда», — и на этом умолкает. На повторный вопрос о том же она говорит: «Холерики чутко реагируют на лунное притяжение». На вопрос, общителен ли он, пациент отвечает: «Я общаюсь с теми, кто визуально мне приятен». На повторный вопрос о том же он говорит: «Общение не всегда бывает мне приятным». На вопрос, почему он не согласен на лечение, он говорит: «Я — частник, имею собственную квартиру». — «Простите, при чём тут квартира?» — «Эта квартира досталась мне от отца». «Вам тяжело сейчас разговаривать?» — «Да, железо тяжело». «Как вы себя чувствуете?» — «Тюрьма — школа науки, работы и жизни трактора». «Скажите, сколько будет дважды два?» — «Надо доказать запятой» и т. п. Нередко мимо-ответы перемежаются с правильными. В таких случаях, вероятно, следует говорить о разноплановом мышлении.

Мимо-ответы могут быть связаны не только с разорванностью мышления, но и с другими причинами, о чём важно помнить.

При выраженной истощаемости внимания на вопросы в начале беседы пациенты отвечают обычно правильно. По мере утомления паузы между вопросами и ответами удлиняются, ответы делаются многословными, неточными. Пациенты осознают, что страдает качество их ответов, пытаются их уточнять, при этом могут путаться ещё больше. Они явно недовольны собой, так что позднее просят повторной аудиенции, чтобы внести ясность в сказанное ими ранее. 

При отвлекаемости внимания пациентам мешают случайные мысли и воспоминания, отчего в правильные в целом ответы могут включаться посторонние ассоциации.

Неточными могут быть ответы пациентов с тугоподвижным мышлением, особенно если беседа проходит в быстром темпе. Тут важно предоставить пациенту достаточное время для понимания вопроса и формулирования ответа.

Пациенты с эгоцентрическим мышлением часто не выслушивают до конца тот или иной вопрос. Им кажется, что, не дослушав, они его поняли достаточно хорошо, отчего они перебивают собеседника и, в сущности, отвечают не на его вопрос, а на то, что он будто бы хотел спросить.

Дементные пациенты иногда отвечают не на содержание вопроса, которое они не вполне понимают, а на сам факт вопроса, на интонацию обращённой к ним речи. Такие ответы обычно бывают не по существу, если беседа не касается простых и наглядных вещей.

В некоторых случаях в ответах на вопросы встречаются оговорки, в которых озвучиваются какие-то сдерживаемые до поры мысли или которые связаны с малоизученными нарушениями речи, когда вместо нужных слов и фраз пациент произносит совсем другие и не всегда сам это замечает.

Известны, наконец, истерические мимо-ответы, свойственные состояниям ложного слабоумия, неосознанно изображаемого пациентами в некоторых психотравмирующих ситуациях. Такие пациенты понимают значение обращённых к ним вопросов, отвечают на них в той же логической плоскости, но делают это не просто неправильно, а нарочито нелепо, сопровождая свои ответы столь же нелепыми мимо-действиями и мимикой недоумения. Цвет снега, например, у пациента будет красным, синим, любым, но только не белым; следующий за январём месяц окажется каким угодно, но только не февралём; а произведение два на два — чем попало, но никак не четвёркой и т. п. Такой пациент не может зажечь спичку, правильно взять карандаш, надеть рубашку, как если бы он забыл, как выполняются такие и подобные элементарные действия.

Наконец, третий вариант атаксического мышления проявляется стереотипиями фрагментов разорванной речи. Так, больная спонтанно и в ответах на вопросы повторяет одну и ту же фразу: «Я женщина, адвокат, стрижена бобриком, на почве атеросклероза правой рукой не могу писать, левой ногой не могу ходить». Такие стереотипии могут указывать на атрофическую палилалию (например, при болезни Пика), а также на явления кататонии. В подобных случаях трудно решить, имеет ли место собственно нарушение мышления, поскольку остаётся совершенно непонятным, как и о чём думает в такие моменты пациент, или речь должна идти лишь о нарушении речи.